【摘要】 目的：探讨定向软通道微创治疗高血压脑出血的临床疗效，进一步评价其应用价值。方法：选取本院收治的90例高血压脑出血患者，根据患者的年龄、血肿、血肿体积大小、术前GCS评分将其分为定向软通道组、定向硬通道组及开颅手术组各30例，术后观察三组患者Barthel指数的区别，并比较3个月后的随访结果。结果：术后三组患者的Barthel指数有效率分别为90.00%、83.33%、80.00%，经过3个月随访后，三组患者的Barthel指数有效率分别为96.67%、86.67%、83.33%（P<0.05），三组患者治疗皆有一定疗效，但最有优势的为定向软通道微创组。同时，三组当中死亡率最低的也是软通道微创组，仅为3.33%，明显低于其他两组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：定向软通道微创治疗高血压脑出血最大限度地避免传统术式所引起的术后严重脑水肿及术后再出血等并发症，能提高患者的生存几率与生存质量，显著缩短平均住院时间，大幅节省治疗费用，且对仪器设备要求不高，操作更简便，易于大规模推广。
　　【关键词】 定向软通道微创； 高血压脑出血； 临床研究
　　高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是病死率及致残率很高的疾病，其损伤的病理生理过程主要是血肿的占位效应和血液成分崩解产物的神经毒性作用，引起继发性脑水肿，使颅内压急剧升高，加重脑损害[1]。迅速有效地清除血肿，减少血肿对周围脑组织的压迫，降低颅内压是治疗高血压脑出血的关键。目前对HICH的手术治疗基本予以肯定，认识也渐趋一致。定向软通道微创治疗是通过CT扫描体表准确定位，静脉加局麻下用专用引流管定向穿刺血肿，达到血肿抽吸、引流，降低颅内压的目的。由于该法定位准确，手木创伤小，且具有引流系统密闭、引流速度可控等优点，因此可以减轻术后脑水肿及再出血等并发症，缩短平均住院时间，减少治疗费用[2]。更因引流管质软，对脑组织无切割作用，适用于颅内各部位血肿的手术治疗。但对于该手术方式与硬通道抽吸及开颅手术的疗效比较未见相关的研究报道。本研究总结了在本院住院的患者的临床资料，对三种术式的有效性、可行性及安全性进行了比较，具体报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取本院2011年7月-2013年5月入院治疗的90例高血压脑出血患者，其中男46例，女44例，年龄45～82岁，平均（52.98±9.64）岁，病程2～10年，平均病程（4.56±2.57）年，按照随机数字表法分为定向软通道组、定向硬通道组及开颅手术组各30例，三组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 术前状态 所有患者皆有明确的高血压病史，并且血肿量30～80 mL，GCS评分不低于5分；Barthel指数无差异。
　　1.3 手术指征 肢体肌力≤3级或伴有意识障碍；脑叶出血≥30 mL；壳核出血≥20 mL；丘脑出血≥10 mL；小脑出血≥10 mL；自发性（原发、继发性）脑室出血造成梗阻性脑积水、或脑室铸型；排除凝血功能障碍。
　　1.4 手术方法及其术后处理
　　1.4.1 定向软通道组 术前CT体表标记定位，避开颞浅动脉、脑膜中动脉、外侧裂、中央前后回等重要功能区、重要静脉窦及额窦。测量血肿中心至体表距离，计算穿刺深度，并确定穿刺方向。确定穿刺点后，静脉+局麻浸润麻醉，头皮小切口并颅骨钻孔一个，硬脑膜电凝后挑开，避开皮层表面大血管，应用“大连七颗星医疗器械有限公司”生产的专用颅内血肿引流管进行血肿穿刺，成功后，用5 mL注射器缓慢抽吸血肿，抽吸血肿量为术前计算血肿量1/4～1/3，然后接管引流，对昏迷程度较深、有误吸或术后肺部感染、有低氧血症者，早期行气管切开，对脑室内铸形出血者或明显脑积水患者，行一侧或双侧侧脑室额角钻孔外引流术。术后保持引流管开放引流，并于术后第1天复查头部CT，确定引流管位置和残余血肿量。如暗红色血肿引流通畅，可不应用尿激酶。如CT显示残留血肿较多，引流不畅，且排除颅内再出血前提下，可经引流管注入“NS 3 mL+尿激酶4万U+地塞米松1 mg+庆大霉素1万U”，注药后夹管l h，再开放引流管。反复血肿腔内注药并引流，l～2次/d，持续2～5 d。期间动态CT检查，观察血肿变化，如脑内血肿　　1.4.2 定向硬通道组 术前CT体表标记定位，避开颞浅动脉、脑膜中动脉、外侧裂、中央前后回等重要功能区、重要静脉窦及额窦。测量血肿中心至体表距离，选择合适的穿刺针；确定穿刺点后，局部浸润麻醉（躁动患者加以静脉强化），应用“北京万特福公司”生产的YL-I型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针（长度20～65 mm），按术前定位，电钻驱动下钻透颅骨，再换塑料针芯进行血肿穿刺。穿刺成功后，用5 mL注射器缓慢抽吸血肿，抽吸血肿量为术前计算血肿量1/4～1/3，然后接管引流。对昏迷程度较深、有误吸或术后肺部感染、有低氧血症者，早期行气管切开，对脑室内铸形出血者或明显脑积水患者，行一侧或双侧侧脑室额角钻孔外引流术（软通道）。术后处理同定向软通道术后。
　　1.4.3 开颅手术组 气管插管全麻下，血肿侧额颞顶部开颅；骨瓣成形后（约7 cm×8 cm），悬吊并剪开硬脑膜，分离外侧裂蛛网膜，显露岛叶；以脑穿针穿刺血肿定位，确认血肿后沿此穿刺道进入直达血肿，以细吸引器头吸除血肿。对血肿壁和底部的点状小凝血块不可强行刮除，以防止再出血。对深部边缘的凝血块可借脑搏动的力量慢慢将其挤出后清除。血肿清除后，脑压应明显减低，皮质明显塌陷，脑搏动良好，血肿腔冲洗液清亮。在血压基本正常、生理盐水冲洗清亮后血肿腔置引流管，常规关颅；术后给予脱水、止血等治疗。 　　1.5 疗效判定标准 患者的术后功能评定主要根据Barthel指数进行标准化的PADL评定，分别于术前、术后1周及随访3个月时进行。Barthel指数评分结果：正常总分100分为痊愈；60分以上者为良，生活基本自理为显效；60～20分者为中度功能障碍，生活需要帮助为有效；20分以下包括0分者为重度功能障碍，生活依赖或完全依赖为微效、挽回生命。总有效=痊愈+显效+有效。
　　1.6 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，等级资料用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　术后三组患者的Barthel指数有效率分别为90.00%、83.33%、80.00%，3个月三组患者的Barthel指数有效率分别为96.67%、86.67%、83.33%，经秩和检验，定向软通道组明显优于其他两组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1～2，三组患者治疗皆有一定疗效，但最有优势的为定向软通道组。三组当中死亡率最低的是定向软通道组，仅为3.33%（1/30），明显低于定向硬通道组的10.00%（3/30）和开颅手术组的16.67%（5/30），经秩和检验，差异均有统计学意义（P<0.05）。三组的平均住院时间分别为（19.23±2.01）d、（23.55±3.76）d、（28.22±5.77）d，定向软通道组住院时间明显短于其他两组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
　　3 讨论
　　高血压脑出血是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾病，约占全部脑卒中的10%～30%[3-4]。根据流行病学调查，我国HICH发病率为50.6～80.7/10万人，己被WHO列为脑卒中高发国家。目前，我国已步入老年化社会，HICH这种以老年人为主的疾患，正严重地威胁着人们的健康，为家庭及社会带来了严重的负担，因此，如何降低该病的死残率，降低该病的治疗费用，提高病后的生活质量，无疑是应该积极去研究的一个课题[5-8]。寻找一种更为安全、有效且便于大规模推广的治疗方法，具有急迫而现实的意义。
　　近年来兴起的硬通道血肿穿刺引流技术，使用的YL-I型针具，具有简单易行的优点，尿激酶能通过血肿粉碎针均匀地分布到血肿内，血肿液化好，引流效果满意，特别是可以在保持颅内压平稳的情况下对血肿进行连续引流置换，极大地简化了颅内血肿的治疗方法[9-12]。但穿刺后由于体位变化和/或脑搏动而对脑组织有慢性切割作用，易导致术后再出血，而且该技术不适用于脑室内出血及小脑出血的治疗。而传统开颅手术创伤大，清除血肿的同时不可避免地增加对脑组织的损伤，此外，由于手术时间长、失血多、需全麻，所引起的损伤性脑水肿反应重，术后再出血发生率高，心血管及肺部感染等并发症多。特别是年老的患者，术后病情往往加重，死亡率居高不下。随着医学科学的进步及医疗设备的不断完善，现代微创神经外科学要求手术尽量减少对脑的医源性干扰和损伤，获得最佳疗效[13-15]。应用软通道可克服硬通道的明显不足，术前根据头颅CT片，准确定位血肿在体表的投影，确定穿刺点、穿刺方向及深度，在体表作好标记，避开颞浅动脉、脑膜中动脉、外侧裂、中央前后回等重要功能区、重要静脉窦及额窦。本研究皆在发病6 h后进行手术，这是减少术后再出血的关键，如果病情快速进展，复查CT血肿明显增大，有发展脑疝趋势或已脑疝者，应立即手术。通过颅骨钻孔，直视下挑开硬膜，避开皮层表面大血管后穿刺；穿刺成功后，缓慢抽吸血肿，首次抽吸血肿量一般不超过总量的1/3。同时，本手术采用的软通道是“大连七颗星医疗器械有限公司”生产的专用颅内血肿引流管（该公司技术力量雄厚，为国家科技项目转化企业，有临床经验丰富的专家、教授作为公司的技术顾问，产品质量稳定、可靠，故而选用该公司产品），穿刺过程对脑组织损伤小，且引流管对周围脑组织无明显切割作用，最大限度地减轻了手术的创伤，进而减轻术后脑水肿。该手术具有定位准确、创伤小、引流系统密闭、引流速度可控等优点，术后辅以尿激酶以溶解血凝块，使血肿尽快引流出，可阻断脑出血后的病理生理过程，促进康复。颅内再出血多数为术后血压波动、血肿腔内压力急剧变化引起，本手术采用的软通道配套引流系统密封性好，一方面有利于血肿抽吸、引流速度的控制，能有效避免血肿腔内压力的急剧变化；另一方面软管对周围脑组织无明显的切割作用，减轻手术创伤的同时也减少了术后再出血率。另外因手术是在头皮小切口并颅骨钻孔，直视下挑开硬膜后进行血肿腔穿刺，避免了常规锥颅术的盲目性，可以避免硬膜及脑组织表面血管的损伤。通过对手术后1周和3个月后的疗效比较，笔者发现软通道组临床疗效突出最为显著（P<0.05），平均住院时间最短，且3个月后的疗效较术后1周更为突出，软通道组的死亡率也是最低的。
　　总之，定向软通道技术是通过CT扫描体表准确定位，静脉+局麻下后颅骨钻孔，用专用引流管定向穿刺血肿，达到血肿抽吸、引流，降低颅内压的目的。该手术具有定位准确、创伤小、引流系统密闭、引流速度可控等优点，可以减轻术后脑水肿，减少术后再出血及颅内感染等并发症的发生，且显著缩短平均住院时间，减少治疗费用。更因引流管质软，穿刺过程中对脑组织的损伤较硬通道小，避免了术后对脑组织的慢性切割作用，适用于颅内各部位血肿的引流，尤其治疗脑室内出血（或血肿破入脑室）及小脑出血具有明显的优势。综上所述，定向软通道微创治疗高血压脑出血具有安全系数高，疗效确切的优点，值得大力推广。
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　　（收稿日期：2014-03-16）（本文编辑：欧丽）