胎盘早剥48例临床分析

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  【关键词】 胎盘早剥;终止妊娠;母婴结局
  文章编号:1003-1383(2008)03-0338-02中图分类号:R 714.56文献标识码:B
  
  胎盘早剥是指妊娠20周后至胎儿分娩前,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,为临床较少见的产科急症之一,它严重威胁孕妇及胎儿生命安全[1]。本文对我院2005年5月至2007年5月间胎盘早剥48例进行分析,以期早期诊断和治疗,改善母婴结局。
  
  资料与方法
  
  1.一般资料 我院2年间共住院分娩3848人,其中胎盘早剥48例,占1.25%,产妇年龄19~45岁。初产妇39例,经产妇9例。孕周20~41周,28周前5例,28~37周18例,孕37周以后25例。患重度子痫前期16例,脐带绕颈绕肢体8例,外伤史1例。
  2.分型及临床表现 轻型胎盘早剥:胎盘剥离面不超过胎盘面积的1/3,多在产后检查胎盘时发现胎盘母体面有凝血块和压迹;重型胎盘早剥:胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3,表现为持续性腰腹痛,宫底升高,血色素进行性下降或发生子宫胎盘卒中等并发症[2]。根据阴道流血及腹痛,B超可诊断。本组有25例产前阴道流血伴腹痛,其中18例腹部检查为板状腹,均为重型胎盘早剥。15例无明显症状,仅在剖宫产及产后检查胎盘时发现。6例无明显症状,产时人工破膜时为血性羊水,均为轻型胎盘早剥,2例以胎死宫内就诊,经B超诊断。
  3.结果 本组中轻型胎盘早剥30例,重型胎盘早剥18例。其中阴道分娩22例,早剥面积均小于1/3,出血量少于300 ml;新生儿5例均为轻度窒息。剖宫产26例,其中重度胎盘早剥18例,轻度胎盘早剥8例。发生子宫卒中8例,剥离面积均大于50%,出血量为800~2000 ml。子宫卒中8例中7例经热敷按摩后子宫收缩良好,保留了子宫,1例重度卒中行子宫次全切除术。早产儿16例,新生儿重度窒息4例,轻度窒息10例,无新生儿死亡,胎死宫内2例。
  
  讨论
  
  1.病因 胎盘早剥是产科急症之一,其发病率国外报道不一,为0.42%~6.5%,我院为1.25%。胎盘早剥的常见诱因为妊娠期高血压疾病、胎膜早破、宫内感染、妊娠合并糖尿病、母亲吸烟、死产史、低妊娠增长体重<0.15 kg/w、贫血、早产、产科休克/外伤、子宫肿瘤、脐带过短、帆状胎盘、羊水过多等。
  妊娠期高血压疾病是胎盘早剥的最常见诱因。由于血压升高,底蜕膜基底膜的螺旋小动脉发生急性小动脉粥样硬化,引起远端毛细血管缺血、坏死、破裂、底蜕膜出血,形成血肿而导致胎盘早剥。故对妊高征患者应加强监测,当出现与临产症状不相符的腹痛或阴道流血时,应及时行B超检查,明确诊断,及早终止妊娠。
  2.早期诊断 重型胎盘早剥根据症状及典型体征,产前诊断多无困难。轻型胎盘早剥,诊断起来较为困难。有下列情况出现时应考虑到胎盘早剥的可能:①疼痛:胎盘早剥绝大部分存在局部压痛病灶,可伴有阴道流血。疼痛的程度与胎盘后积血多少成正比,且产妇贫血程度与阴道出血量不符;②有发病诱因如妊高征、外伤存在时,不能用临产解释的腰腹痛、子宫张力高及阴道流血症状;③临床无原因的胎心变化,发展很快,部分病例仅表现为胎动减少或宫内死胎。B超是诊断胎盘早剥的重要辅助手段,典型超声图像显示胎盘与子宫壁之间出现界限不清楚的液性暗区,提示胎盘后血肿形成,如见胎盘绒毛板向羊膜腔凸出,乃胎盘后血肿较大的表现。国内文献报道彩色超声诊断胎盘早剥的符合率为89%[3]。对胎盘早剥患者及时正确的处理对改善母婴预后至关重要。
  3.治疗 胎盘早剥一旦确诊,应迅速终止妊娠,争取胎儿存活,如为经产妇宫口已开大,一般状况良好,胎儿胎心音
  正常,估计短时间内可以阴道分娩者,可在严密监护下行阴道试产,宫口开全后尽快阴道助产结束分娩。若为重型胎盘早剥,尤其是初产妇,不能在短时间内结束分娩者;轻型胎盘早剥出现胎儿窘迫,或破膜及静滴催产素后产程无进展者,均应及时行剖宫产。胎盘早剥子宫胎盘卒中发生率为6%~10%,本资料48例中有8例发生卒中,其胎盘剥离面积均大于50%。早期诊断可减少子宫卒中的发生率,如已出现子宫卒中,术中取出胎儿后立即用热生理盐水纱布覆盖子宫并按摩,直至子宫收缩,色泽转红;也可行宫腔填纱压迫止血,出血不多时,可保留子宫。本文中7例均经以上处理后保留了子宫,术后未出现明显并发症,只有1例因卒中面积较大,经热敷、宫缩剂应用后,子宫不收缩,出血多且血液不凝固而行子宫次全切除术。
  
  参考文献
  [1]张志诚.临床产科学[M].第1版.天津:科学技术出版社,1994,540-545.
  [2]杨作峰,石玉华,孙金芳,等.胎盘早剥的B超检查与临床表现(附40例分析)[J].医学影像学杂志,2001,11(2):112-114.
  [3]解左平,金社江.彩色超声对胎盘早剥的诊断及临床价值[J].实用妇产科杂志,2005,21(8):499-501.
  (收稿日期:2008-03-01 修回日期:2008-05-15)
  (编辑:潘明志)
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