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摘要：目的：探讨高危冠状动脉粥样硬化性心脏病患者冠状动脉搭桥术围术期护理，确保手术安全。方法：26例高危患者行心脏不停跳非体外循环或体外循环辅助下冠状动脉搭桥术，其中21例给予IABP辅助，对患者进行术前、术后护理。结果：经有效的围术期护理，患者均安全渡过手术及术后ICU的治疗。结论：高危冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，行心脏不停跳非体外循环或体外循环辅助下冠状动脉搭桥术，有效的围术期护理是保障手术成功的重要环节。
关键词：冠状动脉旁路移植术；围术期；高危患者
【中图分类号】R473.6【文献标识码】C【文章编号】1672-8602（2014）06-0045-02
随微创心脏外科的发展，不停跳下心脏手术的普遍开展及其技术的日益成熟，避免了心脏停跳后心肌缺血/再灌注损伤和/或体外循环损伤[1，2]。冠脉搭桥术为外科治疗冠心病的最有效措施，由于心脏不停跳下冠脉搭桥术（off-pumpcoronaryarterybypassgrafting，OPCABG）极大地减低了对人体造成的病理生理紊乱，被广泛应用于高危冠心病患者。现将围手术期护理体会报告如下。
1资料与方法
本组26例，男19例，女7例，年龄50～78岁，有陈旧性心肌梗死18例，不稳定型心绞痛15例，合并高血压16例，糖尿病11例，脑血管病4例。心功能Ⅱ级11例，心功能Ⅲ级15例。有大量吸烟病史者10例。术前左室射血分数（EF）30～45%，左室舒末内径51～60mm。根据患者病情，21例患者进行IABP辅助，手术采用全麻心脏不停跳非体外循环（22例）或体外循环辅助（4例）下冠状动脉搭桥术，其中乳内动脉桥25支，其余为大隐静脉桥，远端吻合口2～5个。ICU监护时间6～10d。
治疗结果：无手术死亡，均恢复良好，痊愈出院。术后随访1年，心绞痛等症状明显缓解或消失，无心肌梗死发生。
2围手术期护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理
做好术前宣教，介绍冠脉搭桥手术相关知识，了解手术过程。经常同患者沟通，组织同已行冠脉搭桥术后康复即将出院患者座谈，告知患者术后感受及注意事项，缓解患者不良情绪，树立接受手术和能顺利康复的信心，取得患者积极配合，以最佳心态接受手术治疗。
2.1.2心功能恢复
嘱患者卧床休息，减低心率在60次/分左右，间断低流量吸氧，改善心肌缺血缺氧状态，静滴激化液营养心肌，强心利尿，改善心功能。同时对高血压、糖尿病患者要严格控制血压血糖。
2.1.3营养支持
加强患者饮食营养，防止大便干燥费力，改善患者营养状况，后期在嘱患者卧床休息的同时，要适度身体活动锻炼，增加食欲，增强免疫力，减少术后并发症的发生。
2.1.4术前训练
吸烟患者戒烟，进行深呼吸训练，患者半卧位于床上，由鼻缓慢平顺呼吸，每组5次，重复10组，每日2次；咳痰训练，教会患者正确的咳嗽方法并指导训练，利于术后有效将痰液咳出。并行肺功能锻炼仪适宜的吸气锻炼及雾化吸入治疗，改善肺功能，为手术后及早拔除气管插管，脱离呼吸机作准备。术前1周进行床上大便训练，使患者有适应过程。术后患者使用呼吸机，无法进行语言交流，在术前进行简单手语表达或常用字词卡片认读训练。
2.1.5术前避免下肢受伤，保护下肢静脉，避免下肢静脉输液、抽血。注意口鼻腔卫生，对有口鼻腔疾病者及时诊治，术前1d晚肌注安定等药物，保障患者消除紧张感，充分休息。
2.2术后护理
术后取头抬高30～40角度卧位，留置胃管减压，防止术后患者呕吐，后期也可经胃管行肠内营养支持治疗。术后持续心电监护至病情稳定，密切观察体温、血压、心率、呼吸、血氧饱和度变化，保持各引流管通畅。
2.2.1血液动力学监测
术后严密监测心律（率）、动脉血压、中心静脉压。术后补足血容量，常规泵入强心药物，稳定循环血压，使术后平均动脉达60mmHg以上，保障冠脉有足够血流，防止心肌缺血。IABP置入患者，观察动脉压力曲线图，有效的IABP可使心脏作功减少，心肌灌注改善，利于术后低心排缓解、心功能的恢复。术后持续心电监护，心电图变化可最先反映患者病情改变，各种心律失常多发于术后24～48小时，注意观察对比S-T段及T波改变，及时发现心肌缺血可疑迹象，常规泵入硝酸酯类药物扩冠，防止心肌缺血。更换血管活性药物时要有交叉，不能有间隔，以免轻微短暂血管活性药物的剂量改变，影响高危患者术后循环稳定。
2.2.2维持血液有效胶体渗透压及水电解质平衡
患者术中出血量较大者，虽然给予血液回收，但术后血液蛋白含量减低，需给予足够血浆、蛋白及红细胞输入，维持术后血液有效胶体渗透压，使血红蛋白达到100g/L，血球压积达到30%以上，中心静脉压维持在8～12cmHg，保障尿量>0.5ml/kg·h。监测电解质，维持血钾浓度在4.0～5.0mmol/L，并根据电解质情况适当补充钙镁离子，维持心肌的稳定性。
2.2.3呼吸系统监测
术后患者均带气管插管入ICU接呼吸机辅助呼吸，根据血气分析调整呼吸机参数，术后常规给予氨溴索针静脉注射化痰治疗。22例心脏不停跳非体外循环下冠状动脉搭桥术对患者呼吸功能影响较小，均在术后20小时内拔除气管插管，带机时间相对较短，咳嗽有力，能有效排痰。4例心脏不停跳体外循环辅助下冠状动脉搭桥术，术后带机时间相对较长，多在术后3～5d拔管，给予定时吸痰，每2h翻身拍背，行痰细菌培养化验，防止肺部并发症的发生。对于晚拔管患者要及时给予肠内外营养支持，并严格控制术后血糖在10mmol/L以下。
2.2..4IABP的观察与处理
有IABP辅助患者，穿刺部位肢体要制动，防止连接管脱落，翻身时协助患者保持插管部位肢体与IABP导管平行，以免导管打折、扭曲或牵拉脱出。护士协助患者每小时进行肢体做主动或被动的运动，同时每小时用4%的肝素盐水3ml冲IABP导管，防止血栓形成。密切观察IABP仪工作情况，及时发现并寻找异常原因进行处理，防止对血液循环的不良影响。注意观察肢体末梢的循环情况。
2.2.5引流管的护理
术后常规留置心包、纵隔引流管，对于术中不甚损伤胸膜患者，留置胸腔引流管。引流管要妥善固定，防止扭曲、受压、滑脱，定时挤压引流管，保持通畅。观察引流液颜色性状，如每小时引流量超过200ml，颜色鲜红，及时通知医生。
2.2.6术后心理护理
有了术前的训练，术后在患者清醒后告知患者手术成功，同患者进行有效交流，细心聆听，给予安慰、鼓励，消除患者烦躁恐惧情绪，利于患者恢复。
3讨论
高龄、低射血分数、左心室腔增大及左主干病变或多支血管严重狭窄均为CABG死亡的独立危险因素[3，4]。虽然术前充分评估手术风险，制定手术方案，以提高手术成功率，但积极有效的围手术期护理也是手术成功的重要保障。解除患者恐惧与焦虑，增强自信心，更好配合手术及术后恢复，严密观察术后病情改变，加强术后护理，积极预防术后并发症的发生，对促使患者痊愈及提高术后生活质量具有重要意义。
参考文献
[1]庄兰.体外与非体外循环冠脉搭桥术临床对比研究及护理[J].四川医学，2010，31（9）：1393-1395.
[2]何振波，等.右腋下测切口在体外循环心脏不停跳心内直视手术中的应用[J].广西医学，2012，34（6）：729-730.
[3]郭绪昆，等.左冠状动脉主干狭窄的临床分析[J].天津医药，2003，（8）：509-511.
[4]KirklinJW，BarrattBoyes.CardiacSurgery.3rded.NewYork：ChurchilLivingston，2003，400-401.
关键词：冠状动脉旁路移植术；围术期；高危患者
【中图分类号】R473.6【文献标识码】C【文章编号】1672-8602（2014）06-0045-02
随微创心脏外科的发展，不停跳下心脏手术的普遍开展及其技术的日益成熟，避免了心脏停跳后心肌缺血/再灌注损伤和/或体外循环损伤[1，2]。冠脉搭桥术为外科治疗冠心病的最有效措施，由于心脏不停跳下冠脉搭桥术（off-pumpcoronaryarterybypassgrafting，OPCABG）极大地减低了对人体造成的病理生理紊乱，被广泛应用于高危冠心病患者。现将围手术期护理体会报告如下。
1资料与方法
本组26例，男19例，女7例，年龄50～78岁，有陈旧性心肌梗死18例，不稳定型心绞痛15例，合并高血压16例，糖尿病11例，脑血管病4例。心功能Ⅱ级11例，心功能Ⅲ级15例。有大量吸烟病史者10例。术前左室射血分数（EF）30～45%，左室舒末内径51～60mm。根据患者病情，21例患者进行IABP辅助，手术采用全麻心脏不停跳非体外循环（22例）或体外循环辅助（4例）下冠状动脉搭桥术，其中乳内动脉桥25支，其余为大隐静脉桥，远端吻合口2～5个。ICU监护时间6～10d。
治疗结果：无手术死亡，均恢复良好，痊愈出院。术后随访1年，心绞痛等症状明显缓解或消失，无心肌梗死发生。
2围手术期护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理
做好术前宣教，介绍冠脉搭桥手术相关知识，了解手术过程。经常同患者沟通，组织同已行冠脉搭桥术后康复即将出院患者座谈，告知患者术后感受及注意事项，缓解患者不良情绪，树立接受手术和能顺利康复的信心，取得患者积极配合，以最佳心态接受手术治疗。
2.1.2心功能恢复
嘱患者卧床休息，减低心率在60次/分左右，间断低流量吸氧，改善心肌缺血缺氧状态，静滴激化液营养心肌，强心利尿，改善心功能。同时对高血压、糖尿病患者要严格控制血压血糖。
2.1.3营养支持
加强患者饮食营养，防止大便干燥费力，改善患者营养状况，后期在嘱患者卧床休息的同时，要适度身体活动锻炼，增加食欲，增强免疫力，减少术后并发症的发生。
2.1.4术前训练
吸烟患者戒烟，进行深呼吸训练，患者半卧位于床上，由鼻缓慢平顺呼吸，每组5次，重复10组，每日2次；咳痰训练，教会患者正确的咳嗽方法并指导训练，利于术后有效将痰液咳出。并行肺功能锻炼仪适宜的吸气锻炼及雾化吸入治疗，改善肺功能，为手术后及早拔除气管插管，脱离呼吸机作准备。术前1周进行床上大便训练，使患者有适应过程。术后患者使用呼吸机，无法进行语言交流，在术前进行简单手语表达或常用字词卡片认读训练。
2.1.5术前避免下肢受伤，保护下肢静脉，避免下肢静脉输液、抽血。注意口鼻腔卫生，对有口鼻腔疾病者及时诊治，术前1d晚肌注安定等药物，保障患者消除紧张感，充分休息。
2.2术后护理
术后取头抬高30～40角度卧位，留置胃管减压，防止术后患者呕吐，后期也可经胃管行肠内营养支持治疗。术后持续心电监护至病情稳定，密切观察体温、血压、心率、呼吸、血氧饱和度变化，保持各引流管通畅。
2.2.1血液动力学监测
术后严密监测心律（率）、动脉血压、中心静脉压。术后补足血容量，常规泵入强心药物，稳定循环血压，使术后平均动脉达60mmHg以上，保障冠脉有足够血流，防止心肌缺血。IABP置入患者，观察动脉压力曲线图，有效的IABP可使心脏作功减少，心肌灌注改善，利于术后低心排缓解、心功能的恢复。术后持续心电监护，心电图变化可最先反映患者病情改变，各种心律失常多发于术后24～48小时，注意观察对比S-T段及T波改变，及时发现心肌缺血可疑迹象，常规泵入硝酸酯类药物扩冠，防止心肌缺血。更换血管活性药物时要有交叉，不能有间隔，以免轻微短暂血管活性药物的剂量改变，影响高危患者术后循环稳定。
2.2.2维持血液有效胶体渗透压及水电解质平衡
患者术中出血量较大者，虽然给予血液回收，但术后血液蛋白含量减低，需给予足够血浆、蛋白及红细胞输入，维持术后血液有效胶体渗透压，使血红蛋白达到100g/L，血球压积达到30%以上，中心静脉压维持在8～12cmHg，保障尿量>0.5ml/kg·h。监测电解质，维持血钾浓度在4.0～5.0mmol/L，并根据电解质情况适当补充钙镁离子，维持心肌的稳定性。
2.2.3呼吸系统监测
术后患者均带气管插管入ICU接呼吸机辅助呼吸，根据血气分析调整呼吸机参数，术后常规给予氨溴索针静脉注射化痰治疗。22例心脏不停跳非体外循环下冠状动脉搭桥术对患者呼吸功能影响较小，均在术后20小时内拔除气管插管，带机时间相对较短，咳嗽有力，能有效排痰。4例心脏不停跳体外循环辅助下冠状动脉搭桥术，术后带机时间相对较长，多在术后3～5d拔管，给予定时吸痰，每2h翻身拍背，行痰细菌培养化验，防止肺部并发症的发生。对于晚拔管患者要及时给予肠内外营养支持，并严格控制术后血糖在10mmol/L以下。
2.2..4IABP的观察与处理
有IABP辅助患者，穿刺部位肢体要制动，防止连接管脱落，翻身时协助患者保持插管部位肢体与IABP导管平行，以免导管打折、扭曲或牵拉脱出。护士协助患者每小时进行肢体做主动或被动的运动，同时每小时用4%的肝素盐水3ml冲IABP导管，防止血栓形成。密切观察IABP仪工作情况，及时发现并寻找异常原因进行处理，防止对血液循环的不良影响。注意观察肢体末梢的循环情况。
2.2.5引流管的护理
术后常规留置心包、纵隔引流管，对于术中不甚损伤胸膜患者，留置胸腔引流管。引流管要妥善固定，防止扭曲、受压、滑脱，定时挤压引流管，保持通畅。观察引流液颜色性状，如每小时引流量超过200ml，颜色鲜红，及时通知医生。
2.2.6术后心理护理
有了术前的训练，术后在患者清醒后告知患者手术成功，同患者进行有效交流，细心聆听，给予安慰、鼓励，消除患者烦躁恐惧情绪，利于患者恢复。
3讨论
高龄、低射血分数、左心室腔增大及左主干病变或多支血管严重狭窄均为CABG死亡的独立危险因素[3，4]。虽然术前充分评估手术风险，制定手术方案，以提高手术成功率，但积极有效的围手术期护理也是手术成功的重要保障。解除患者恐惧与焦虑，增强自信心，更好配合手术及术后恢复，严密观察术后病情改变，加强术后护理，积极预防术后并发症的发生，对促使患者痊愈及提高术后生活质量具有重要意义。
参考文献
[1]庄兰.体外与非体外循环冠脉搭桥术临床对比研究及护理[J].四川医学，2010，31（9）：1393-1395.
[2]何振波，等.右腋下测切口在体外循环心脏不停跳心内直视手术中的应用[J].广西医学，2012，34（6）：729-730.
[3]郭绪昆，等.左冠状动脉主干狭窄的临床分析[J].天津医药，2003，（8）：509-511.
[4]KirklinJW，BarrattBoyes.CardiacSurgery.3rded.NewYork：ChurchilLivingston，2003，400-401.