我今年42岁,身高160厘米,体重90公斤。两年前,我被确诊患有糖尿病,现在我的空腹血糖是8毫摩尔/升左右。刚患上糖尿病时,我每天都在3餐后服用优降糖进行治疗,血糖虽有所下降却未能达标,而且体重还增加了。后来我又加用了二甲双胍,但仍不能使血糖降至正常。医生让我少吃多运动,我却怎么也坚持不下来。请问,像我这样比较肥胖的糖尿病患者如何进行调治呢?
　　山东王辉
　　
　　在2型糖尿病患者中,肥胖者约占40.2%～85%,经常伴有高胰岛素血症者约占90%。胰岛素水平升高的人容易产生饥饿感,而且其脂肪细胞摄取糖的能力会增强,脂肪合成的速度也会加快,极易导致体重增加甚至肥胖。而肥胖可导致人对胰岛素不敏感,促使机体代偿性地分泌更多的胰岛素,由此便形成一种恶性循环。这就是2型糖尿病患者中肥胖者居多的缘故。
　　在临床上,肥胖的2型糖尿病患者在发病初期具有如下特点:年龄多在40岁左右,胰岛分泌功能尚好,胰岛素和血脂的水平较高,且常合并有脂肪肝。由于该类患者的病理改变主要是胰岛素抵抗(指胰岛素的作用器官对胰岛素的敏感性及反应性降低或丧失),所以在治疗时应首选胰岛素增敏药和二甲双胍,而一旦使用胰岛素治疗,其胰岛素的用量会较大,且常常需要联合应用胰岛素增敏药。非肥胖的2型糖尿病患者的病理改变则主要是胰岛素分泌不足,其应用胰岛素进行治疗的目的是补充胰岛素,所以胰岛素的用量较小,且不需要联合应用胰岛素增敏药。
　　那么,体形肥胖的2型糖尿病患者应如何进行调治呢?
　　1采用饮食疗法:该疗法对肥胖的2型糖尿病患者非常重要。患者可坚持低糖、低脂肪的饮食原则来控制总热量的摄入,同时,既要控制饮食,又要保持营养均衡。可按标准体重计算每日可摄入的总热量,并保证所摄入的糖在总热量中占60%、蛋白质占20%、脂肪占20%,同时要使纤维素的摄入量占糖摄入量的1/3。绝不可采取“严控主食,放宽副食”的错误做法,以免发生饥饿性酮症。
　　2采用运动疗法:从某种意义上说,肥胖的2型糖尿病患者进行适当的运动胜于用药治疗。临床实践证实,肥胖的青年2型糖尿病患者在发病初期,通过采取控制饮食、适当运动等综合疗法使体重达标后,即使不服用降糖药也可能使血糖在2～3年内保持正常水平,有的甚至可完全康复。这是因为运动能加速人体热量的消耗,提高胰岛素的敏感性,从而可起到降低血糖的作用。肥胖的2型糖尿病患者每周应进行3～4次中等运动量的体育运动,每次可运动30～45分钟。其运动量的标准可按运动时的心率来计算:运动心率=0.5×(A-B)+B,其中A为患者运动时能达到的最高心率;B为患者起床前的心率。例如,某患者在运动时能达到的最高心率是110,在起床前的心率是60,那么,该患者在运动时最好将心率控制在每分钟85次(0.5×50+60)左右。实践证明,糖尿病患者若按此标准进行30分钟的运动,可大大地消耗体内的热量,并可使血糖下降1～2毫摩尔/升。患者要达到减肥的目的,每天的运动时间则不得少于60分钟。
　　3采用药物疗法:肥胖的2型糖尿病患者应首选二甲双胍、文迪雅、瑞彤、拜糖平等药物进行治疗。研究发现,当糖尿病患者的空腹血糖高于8.89毫摩尔/升时,其胰岛对血糖的控制功能会降到11%。此时,患者必须将文迪雅与诺和龙或磺脲类药联用,方可获得良好的疗效。优降糖是磺脲类药中降糖效果最强的一种,该药应在餐前服用,因为餐后服3片也不及餐前服1片的效果。上文中提到的那位患者把优降糖放到餐后服的做法是不对的,而且肥胖的2型糖尿病患者最好不用优降糖进行治疗,因为它会使人更胖。
　　诺和龙是一种能模拟人的生理性胰岛素分泌的新型降糖药,该药促胰岛素分泌的时间是短暂的,在两餐之间不会刺激胰岛素的分泌,而且它比磺脲类药对胰岛细胞的损害要轻,也不会引起肥胖。减肥药塞尼可,能抑制胃肠道脂肪酶的活性,可减少膳食中30%脂肪的吸收,并有降糖的作用,且安全、副作用少,其用法是:每次服120毫克,每日服3次。
　　需要指出的是,肥胖的2型糖尿病患者采取上述方法进行治疗时若仍不能使血糖达标,且出现了下列情况时,必须应用胰岛素进行治疗:①空腹血糖大于10毫摩尔/升时。此时患者的病理变化已不是以胰岛素抵抗为主,而是以胰岛素分泌不足为主了,所以需改用或联用胰岛素进行治疗。②反复出现酮症时。③多吃、多饮、多尿的症状比较明显时。④出现了心、脑、肾、肝等部位的并发症时。
　　通常,肥胖的2型糖尿病患者可在白天口服3次二甲双胍或拜糖平或文迪雅或瑞彤等降糖药,再于临睡前注射一次中效胰岛素。因为中效胰岛素可对抗肝糖的输出,并能抑制脂肪的分解,从而可降低患者的空腹血糖。■