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【关键词】气管切开术后；切口感染；皮下脓肿
doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.138文章编号：1004-7484（2013-10-5675-01
1病例资料
患者，男，46岁，既往体健，因车祸撞伤头部入院，深昏迷，伴反复呕吐，诊断为重型颅脑外伤、脑疝形成及吸入性肺炎，急诊全麻下开颅去骨瓣减压术后保留经口气管插管转入ICU，予脱水降颅压、正压机械通气、保护脑功能、促醒等治疗。气管切开术后2天，患者出现左胸壁大面积皮下气肿，上缘至左锁骨下缘，下缘至左侧第3、4肋间，外缘至左侧肩锁关节，予以拆除气管套管下端缝线，并予穿刺抽气。术后第3天，患者出现高热伴寒战，体温最高达39.8℃，皮下气肿区域皮肤发红发热，触之有明显波动感，穿刺抽出大量脓液并送检，考虑皮下脓肿与气管切开有直接关系，遂拔除气管套管，同时由纤支镜引导经鼻气管插管，并保证气囊在气管切开切口下方，充分充盈气囊，皮下脓肿切开引流并以双氧水及生理盐水反复清洗脓肿腔，气管切开切口及皮下脓肿腔以庆大霉素湿润纱条填塞引流，3天后患者体温降至正常，皮下脓肿腔分泌物明显减少，予继续清洗换药，逐渐减少抗生素纱条填塞紧密程度，10天后患者皮下脓肿腔明显减小，脓性分泌物消失，气管切开切口明显缩小，胸片提示双肺斑片阴影消失，遂予间断缝合脓肿腔切口，气管切开切口不予缝合，继续开放引流及换药等处理。其后患者转往普通病房，16天后再次予气管切开，生命体征平稳，后自动出院。
2讨论
2.1气管切开切口过长同时切口下端缝合过紧，分离气管前筋膜较多，挑开气管壁损伤过大，对患者使用正压机械通气，患者频繁剧烈咳嗽，诸多原因导致气管内高压气体通过气管前壁软组织溢出，迅速蔓延至切口周围皮下组织。
2.2气管切开前患者已经发生严重吸入性肺炎，在皮下气肿窦道形成后，来自肺内的痰液及声门下的口咽分泌物沿该窦道进入切口周围腔隙及皮下气肿窦道，并造成感染。
2.3正常情况下，气管切开后，因手术损伤及套管刺激等因素，自皮下至气管前筋膜肉芽组织增生，并进一步形成窦道，防止切口受到套管反复摩擦损伤及痰液污染。窦道一般在术后48-72小时后初步形成，7天后较为完整。但该患者气管切开前已经存在严重吸入性肺炎，痰液多，此时尚未形成窦道，故而造成感染并快速蔓延。
2.4气管套管气囊可能存在充气不足气囊一般充气压力为25-30cmH2O，理論上可以有效封闭气道又不会损伤气管粘膜，但患者间存在个体差异，气管管径并不相同，无法绝对封闭气道，加之该患者痰液多、咳嗽频繁而剧烈、正压机械通气等因素，气道内压力高，肺内痰液难免自气囊周围的潜在间隙溢出至切口。
2.5未使用带囊可声门下冲洗气管套管可能为原因之一该种气管套管能吸引及冲洗气囊上的分泌物，减少分泌物积聚，理论上可减少感染发生率。
2.6对患者气管切开后并发症观察处理不够及时皮下气肿一般术后24小时停止，切口感染及皮下脓肿的发生迟于皮下气肿，如能在第一时间处理皮下气肿，应可避免感染发生。
参考文献
[1]杨改英.气管切开术313例中并发症的原因及治疗.医药论坛杂志，（201004-0111-03.
[2]曲维东，金峰.气管切开术337例临床体会.中国临床研究，2010，（201003-封2-0.
[3]肖二彬.气管切开术后并发出血14例.山东大学耳鼻喉眼学报，（201003-0057-02.
[4]易有峰，王晓娟，陈有元.2种气管切开术比较.中华实用诊断与治疗杂志，（201004-0406-02.
[5]中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南（2006.
[6]黄秀华，梁天英，苏佩洁，吴润娇.留置两种不同气管切开切口感染率的对比分析.广州医药，2010-01-031.
[7]刘月梅.颅脑损伤患者气管切开术后医院感染危险因素分析.中华医院感染学杂志，（201009-1251-02.
[8]缪素萍，邓瑞文，钟文.神经外科气管切开术后下呼吸道感染危险因素的调查分析，中华医院感染学杂志，（200805-0646-03.
[9]周涓.纤维支气管镜在气管切开昏迷病人中的应用.中国内镜杂志，（200702-0208-02.
doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.138文章编号：1004-7484（2013-10-5675-01
1病例资料
患者，男，46岁，既往体健，因车祸撞伤头部入院，深昏迷，伴反复呕吐，诊断为重型颅脑外伤、脑疝形成及吸入性肺炎，急诊全麻下开颅去骨瓣减压术后保留经口气管插管转入ICU，予脱水降颅压、正压机械通气、保护脑功能、促醒等治疗。气管切开术后2天，患者出现左胸壁大面积皮下气肿，上缘至左锁骨下缘，下缘至左侧第3、4肋间，外缘至左侧肩锁关节，予以拆除气管套管下端缝线，并予穿刺抽气。术后第3天，患者出现高热伴寒战，体温最高达39.8℃，皮下气肿区域皮肤发红发热，触之有明显波动感，穿刺抽出大量脓液并送检，考虑皮下脓肿与气管切开有直接关系，遂拔除气管套管，同时由纤支镜引导经鼻气管插管，并保证气囊在气管切开切口下方，充分充盈气囊，皮下脓肿切开引流并以双氧水及生理盐水反复清洗脓肿腔，气管切开切口及皮下脓肿腔以庆大霉素湿润纱条填塞引流，3天后患者体温降至正常，皮下脓肿腔分泌物明显减少，予继续清洗换药，逐渐减少抗生素纱条填塞紧密程度，10天后患者皮下脓肿腔明显减小，脓性分泌物消失，气管切开切口明显缩小，胸片提示双肺斑片阴影消失，遂予间断缝合脓肿腔切口，气管切开切口不予缝合，继续开放引流及换药等处理。其后患者转往普通病房，16天后再次予气管切开，生命体征平稳，后自动出院。
2讨论
2.1气管切开切口过长同时切口下端缝合过紧，分离气管前筋膜较多，挑开气管壁损伤过大，对患者使用正压机械通气，患者频繁剧烈咳嗽，诸多原因导致气管内高压气体通过气管前壁软组织溢出，迅速蔓延至切口周围皮下组织。
2.2气管切开前患者已经发生严重吸入性肺炎，在皮下气肿窦道形成后，来自肺内的痰液及声门下的口咽分泌物沿该窦道进入切口周围腔隙及皮下气肿窦道，并造成感染。
2.3正常情况下，气管切开后，因手术损伤及套管刺激等因素，自皮下至气管前筋膜肉芽组织增生，并进一步形成窦道，防止切口受到套管反复摩擦损伤及痰液污染。窦道一般在术后48-72小时后初步形成，7天后较为完整。但该患者气管切开前已经存在严重吸入性肺炎，痰液多，此时尚未形成窦道，故而造成感染并快速蔓延。
2.4气管套管气囊可能存在充气不足气囊一般充气压力为25-30cmH2O，理論上可以有效封闭气道又不会损伤气管粘膜，但患者间存在个体差异，气管管径并不相同，无法绝对封闭气道，加之该患者痰液多、咳嗽频繁而剧烈、正压机械通气等因素，气道内压力高，肺内痰液难免自气囊周围的潜在间隙溢出至切口。
2.5未使用带囊可声门下冲洗气管套管可能为原因之一该种气管套管能吸引及冲洗气囊上的分泌物，减少分泌物积聚，理论上可减少感染发生率。
2.6对患者气管切开后并发症观察处理不够及时皮下气肿一般术后24小时停止，切口感染及皮下脓肿的发生迟于皮下气肿，如能在第一时间处理皮下气肿，应可避免感染发生。
参考文献
[1]杨改英.气管切开术313例中并发症的原因及治疗.医药论坛杂志，（201004-0111-03.
[2]曲维东，金峰.气管切开术337例临床体会.中国临床研究，2010，（201003-封2-0.
[3]肖二彬.气管切开术后并发出血14例.山东大学耳鼻喉眼学报，（201003-0057-02.
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[5]中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南（2006.
[6]黄秀华，梁天英，苏佩洁，吴润娇.留置两种不同气管切开切口感染率的对比分析.广州医药，2010-01-031.
[7]刘月梅.颅脑损伤患者气管切开术后医院感染危险因素分析.中华医院感染学杂志，（201009-1251-02.
[8]缪素萍，邓瑞文，钟文.神经外科气管切开术后下呼吸道感染危险因素的调查分析，中华医院感染学杂志，（200805-0646-03.
[9]周涓.纤维支气管镜在气管切开昏迷病人中的应用.中国内镜杂志，（200702-0208-02.