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摘要:医源性胆管损伤是一種严重的并发症,文献报道发生率为0.2%-1.1%,多发生于胆囊切除术中,应重点强调预防,一旦发生损伤,须及时诊断,根据损伤发生的时间、损伤的部位和类型,恰当处理,避免术后狭窄,导致多次手术,增加患者痛苦。
关键词:胆管损伤 胆管炎 狭窄 胆管空肠Roux-Y的·吻合术
病例报告
患者,男性,53岁,20013年8月25日因胆管损伤再次术后,右上腹痛伴畏寒发热及黄疸3个月入院。患者于2007年因结石性胆囊炎,行胆囊切除术,术后第二天出现黄疸,呈进行性加重,于手术后第五天行剖腹探查术,术中证实为肝总管离断性损伤,并有1.5cm以上的缺损,转入我院后行胆管空肠Roux-Y吻合术及腹腔引流术。术后2年反复出现右上腹痛、畏寒发热及黄疸,经B超CT及MRCP检查,诊断为术后胆管狭窄,再次手术探查见胆肠吻合口位于左、右肝管汇合部,吻合口狭窄,切断原胆肠吻合口,切除瘢痕组织,切开左肝管横部,再行左肝管空肠Roux-Y吻合术,左右肝管放置T管支撑引流,术后半年拔除T管。术后恢复良好,曾多次复诊均正常。3个月前再次出现右上腹痛、畏寒发热及黄疸,伴皮肤痛痒,大便呈浅黄色,小便呈深黄色,无呕血及黑便,经保守治疗,病情无好转,第三次入院。
体格检查:T36.8℃,P83次/分。R21次/分,BP140/80mm/Hg,神志清楚,发育良好,营养中等,皮肤重度巩膜黄染,无出血点、蜘蛛痣及肝掌,全身浅表淋巴结不肿大。头颅、颈部正常。心界不大,心音正常,律齐,未闻及病理性杂音。双肺叩诊清音,呼吸音清晰。腹式呼吸存在,腹稍膨隆,右上腹可见手术瘢痕,未见胃肠形及蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹软,右上腹压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,未触及肿块,肠鸣音存在,直肠指诊未见异常。
实验室检查:肝功能ALT86u/L,ALP336u/L,GGT559u/L,T.BIL110.7umol/L,D.BIL92.0umol/L。Urine—Rt:BIL+。HAV、HBV、HCV、HDV、HEV均阴性。
特殊检查:B超见肝内胆管扩张,肝门部胆管回声异常。CT、MRCP见肝内胆管扩张、呈胆管炎改变,左、右肝管汇合部病变(考虑为多发结石伴局部粘连)。
治疗:入院诊断为胆肠吻合口狭窄,慢性胆管炎,肝内胆管结石。入院后行输液抗炎、护肝治疗及术前准备。于2013年8月29日行胆道探查术,分离腹腔内粘连,沿肝脏表面向肝门处分离,显露原Roux-Y空肠袢,沿Roux-Y吻合长袢向肝门处分离,至胆肠吻合口部位,在原吻合口之下,切开空肠前壁,探查见胆肠吻合口狭窄,直径约2mm,其上方肝内胆管结石。扩张吻合口后,用纤胆镜取出数枚大小不等的胆红素样结石,最大约0.6cm×0.6cm。行胆肠吻合口扩张、整形、支撑引流术,T形管横臂放至左、右肝管内,长臂经过肠袢引出。术后半个月,T管造影见T管横臂位于左、右肝管内,肝内胆管充盈良好,无狭窄及充盈缺损。夹闭T管后出院。6个月后,患者无腹痛及发热,黄疸消退,复查T管造影证实左、右肝管充盈,未见结石负影,吻合口通畅。遂拔除T管。
讨论
一、临床特点
(1)本例患者胆囊切除术后24h出现梗阻性黄疸,并且进行性加深;(2)第一次术中发现为肝总管完全离断性损伤;(3)病史长,2次胆肠吻合重建术后右上腹痛、畏寒发热及黄疸反复发作,无呕血及黑便;(4)皮肤巩膜黄染,无出血点、蜘蛛痣及肝掌,无腹壁静脉曲张;(5)肝功能检查提示肝脏慢性损害,甲、乙、丙、丁、戊肝血清反应均为阴性;(6)B超示肝内胆管扩张,CT的、MRCP示左右肝管汇合部病灶(考虑为多发结石伴局部粘连)。因此,本例诊断为胆肠吻合口狭窄,肝内胆管结石,复发性胆管炎。由于病史长,胆管炎反复发作,导致肝脏慢性损害,但尚未并发门静脉高压,在胆管狭窄和继发感染的基础上,在狭窄近端胆管内形成结石。术后胆管狭窄多发生于胆囊切除术后,少数病例可由胆管及其邻近的肝、胃、胰等手术所致。胆囊切除术所致胆管损伤的发生率约为0.2%~1.1%。胆管损伤和狭窄之间存在着密切的因果关系,任何形式的胆管损伤,除非及时发现、成功的修复,否则不可避免地将伴随着狭窄。导致手术中胆管损伤的因素主要有解剖因素(肝外胆道解剖上变异)、病理因素(胆囊和其邻近组织的炎症、内瘘等)及技术因素。目前临床最常见的为医源性胆管损伤。肝外胆道损伤可导致胆汁性腹膜炎、胆瘘、阻塞性黄疸、胆管狭窄、胆管炎、胆结石形成、胆汁性肝硬化及门静脉高压。
二、治疗原则
损伤性胆管炎狭窄的治疗是一较为复杂的问题,手术后再狭窄的发生率较高。胆管损伤的治疗只能是手术修复或胆肠重建,对损伤性胆管狭窄,近来有通过内境或介入放射学手段,对狭窄部胆管进行气囊扩张或内支撑引流,这是治疗手段上的一个新的尝试和发展,其疗效有待进一步总结,目前对损伤性胆管炎狭窄仍采用手术治疗。
1、手术时机的选择:术中发现的胆管损伤,应即刻妥善处理,胆汁性腹膜炎时需急诊手术,术后近期发现的胆管损伤或狭窄,应在完成必要的有关诊断和术前准备的基础上,尽早进行;后期发现的胆管狭窄包括修复或胆肠重建术后的再狭窄,一经诊断明确,亦应争取尽早手术,以免加剧肝肾的慢性损害,或急性重症胆管炎的危险。
2、手术方式的选择:损伤性胆管狭窄的治疗方法可分为二类:①胆管修复术。目的是保存胆汁的自然通路和Oddi括约肌的功能,有胆管成形术、胆管端端吻合术、胆管补片和管型移植等;②胆肠吻合重建术。有胆管十二指肠吻合术、胆管空肠Roux-Y吻合术及间置空肠胆管十二指肠吻合术。手术方式的选择要根据病人的具体情况决定。医源性胆管损伤或狭窄大多累及肝总管或肝门部胆管,利用十二指肠重建,很难达到吻合的目的;即便吻合,亦有张力的存在,术后近期将导致吻合口瘘的可能,后期将导致吻合口狭窄。食糜返流常导致胆管炎的反复发作。因此,胆管十二指肠吻合术对损伤性胆管狭窄已较少应用。本例为胆囊切除术后胆管高位完全离断性损伤,两端分别向反方向退缩,近端向肝侧退缩,缺损大于1.5cm,因此,本例手术方法采用胆管空肠Roux-Y空肠袢有足够的长度,血运良好,无张力,不易返流。并发吻合口再狭窄时,可通过切开靠近吻合口的空肠再行手术探查和矫正亦较容易。实践中,胆管空肠Roux-Y吻合术应用最广,也最具有实用价值。 由于左肝管解剖部位恒定、表淺,主干长,管径大,对高位胆管狭窄肝管汇管区连续性保存完整时,左肝管空肠Roux-Y吻合术是胆肠重建的最有效的方法。本例患者胆肠吻合术后再狭窄即采用左肝管空肠Roux-Y吻合术。术后2年内无胆管炎的发作,效果良好,但从本例看来远期仍有狭窄的可能。
3、内支撑引流管的应用:对损伤性胆管狭窄病例,内支撑引流管主要作用是使重建后的胆道得到充分的支撑、减压和引流,减少胆汁对重建部位的刺激,保证重建后的纤维性愈合过程在导管支架上成熟定型,从而防止其再狭窄的可能。本例患者2次胆肠重建均使用 T形管行支撑引流。由于胆管狭窄的修复或重建手术出现再狭窄的机会多,支撑管应保留较长时间,以半年为宜。
影响手术效果的因素很多,主要涉及狭窄累及的部位和范围,手术的难度和修建的次数,损伤或狭窄的发生至修复或重建时间,近端胆管的血液供应,肝肾继发性损害的程度及全身情况,以及手术者的经验、手术技巧。手术死亡率的重要原因是肝硬化、门静脉高压和肝肾功能的衰竭,与手术死亡率有关的并发症是感染、胆瘘和出血。为保证手术的安全和治疗成功,对损伤性胆管狭窄有严重梗阻性黄疸、存在胆瘘或肝下感染、并发肝硬化及门静脉高压时,应考虑二期手术。为保证成功的修复或重建,防止术后再狭窄,外科治疗的基本原则为:(1)吻合应做到粘膜对粘膜;(2)吻合口必须足够大,无张力;(3)用以完成吻合的组织必须血供良好;(4)必要的吻合口的支撑与引流;(5)吻合口的远、近端需加以修整,切除瘢痕组织,直致正常柔软的胆管壁组织;(6)引流肝下区避免可能的胆汁渗漏与感染。
疗效改善的关键是胆管损伤或狭窄一经诊断,即应遵循基本的手术原则,选择适当的手术方法,及时有效地进行修复或重建,并争取一次修建成功,狭窄一经证实,亦应尽早地再行手术治疗。当然,更为重要的是提高外科医师的专业素质,重视手术质量,防止胆管损伤的发生。
参考文献:
1、临床胆石病学,吴金术 1997;27,611
2、普通外科手术并发症预防与处理,主编武正炎,人民军医出版社;11,321
3、时开网,21例医源性肝外胆管狭窄的处理体会,中国实用外科杂志,2000;2;108
4、吴志勇、陈炜,医源性胆管损伤性狭窄术式选择,中国实用外科杂志,2011;7;619;
5李绍强、梁力建,医源性胆管损伤修复后再狭窄原因及治疗,中国实用外科杂志,2011;7;578;
关键词:胆管损伤 胆管炎 狭窄 胆管空肠Roux-Y的·吻合术
病例报告
患者,男性,53岁,20013年8月25日因胆管损伤再次术后,右上腹痛伴畏寒发热及黄疸3个月入院。患者于2007年因结石性胆囊炎,行胆囊切除术,术后第二天出现黄疸,呈进行性加重,于手术后第五天行剖腹探查术,术中证实为肝总管离断性损伤,并有1.5cm以上的缺损,转入我院后行胆管空肠Roux-Y吻合术及腹腔引流术。术后2年反复出现右上腹痛、畏寒发热及黄疸,经B超CT及MRCP检查,诊断为术后胆管狭窄,再次手术探查见胆肠吻合口位于左、右肝管汇合部,吻合口狭窄,切断原胆肠吻合口,切除瘢痕组织,切开左肝管横部,再行左肝管空肠Roux-Y吻合术,左右肝管放置T管支撑引流,术后半年拔除T管。术后恢复良好,曾多次复诊均正常。3个月前再次出现右上腹痛、畏寒发热及黄疸,伴皮肤痛痒,大便呈浅黄色,小便呈深黄色,无呕血及黑便,经保守治疗,病情无好转,第三次入院。
体格检查:T36.8℃,P83次/分。R21次/分,BP140/80mm/Hg,神志清楚,发育良好,营养中等,皮肤重度巩膜黄染,无出血点、蜘蛛痣及肝掌,全身浅表淋巴结不肿大。头颅、颈部正常。心界不大,心音正常,律齐,未闻及病理性杂音。双肺叩诊清音,呼吸音清晰。腹式呼吸存在,腹稍膨隆,右上腹可见手术瘢痕,未见胃肠形及蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹软,右上腹压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,未触及肿块,肠鸣音存在,直肠指诊未见异常。
实验室检查:肝功能ALT86u/L,ALP336u/L,GGT559u/L,T.BIL110.7umol/L,D.BIL92.0umol/L。Urine—Rt:BIL+。HAV、HBV、HCV、HDV、HEV均阴性。
特殊检查:B超见肝内胆管扩张,肝门部胆管回声异常。CT、MRCP见肝内胆管扩张、呈胆管炎改变,左、右肝管汇合部病变(考虑为多发结石伴局部粘连)。
治疗:入院诊断为胆肠吻合口狭窄,慢性胆管炎,肝内胆管结石。入院后行输液抗炎、护肝治疗及术前准备。于2013年8月29日行胆道探查术,分离腹腔内粘连,沿肝脏表面向肝门处分离,显露原Roux-Y空肠袢,沿Roux-Y吻合长袢向肝门处分离,至胆肠吻合口部位,在原吻合口之下,切开空肠前壁,探查见胆肠吻合口狭窄,直径约2mm,其上方肝内胆管结石。扩张吻合口后,用纤胆镜取出数枚大小不等的胆红素样结石,最大约0.6cm×0.6cm。行胆肠吻合口扩张、整形、支撑引流术,T形管横臂放至左、右肝管内,长臂经过肠袢引出。术后半个月,T管造影见T管横臂位于左、右肝管内,肝内胆管充盈良好,无狭窄及充盈缺损。夹闭T管后出院。6个月后,患者无腹痛及发热,黄疸消退,复查T管造影证实左、右肝管充盈,未见结石负影,吻合口通畅。遂拔除T管。
讨论
一、临床特点
(1)本例患者胆囊切除术后24h出现梗阻性黄疸,并且进行性加深;(2)第一次术中发现为肝总管完全离断性损伤;(3)病史长,2次胆肠吻合重建术后右上腹痛、畏寒发热及黄疸反复发作,无呕血及黑便;(4)皮肤巩膜黄染,无出血点、蜘蛛痣及肝掌,无腹壁静脉曲张;(5)肝功能检查提示肝脏慢性损害,甲、乙、丙、丁、戊肝血清反应均为阴性;(6)B超示肝内胆管扩张,CT的、MRCP示左右肝管汇合部病灶(考虑为多发结石伴局部粘连)。因此,本例诊断为胆肠吻合口狭窄,肝内胆管结石,复发性胆管炎。由于病史长,胆管炎反复发作,导致肝脏慢性损害,但尚未并发门静脉高压,在胆管狭窄和继发感染的基础上,在狭窄近端胆管内形成结石。术后胆管狭窄多发生于胆囊切除术后,少数病例可由胆管及其邻近的肝、胃、胰等手术所致。胆囊切除术所致胆管损伤的发生率约为0.2%~1.1%。胆管损伤和狭窄之间存在着密切的因果关系,任何形式的胆管损伤,除非及时发现、成功的修复,否则不可避免地将伴随着狭窄。导致手术中胆管损伤的因素主要有解剖因素(肝外胆道解剖上变异)、病理因素(胆囊和其邻近组织的炎症、内瘘等)及技术因素。目前临床最常见的为医源性胆管损伤。肝外胆道损伤可导致胆汁性腹膜炎、胆瘘、阻塞性黄疸、胆管狭窄、胆管炎、胆结石形成、胆汁性肝硬化及门静脉高压。
二、治疗原则
损伤性胆管炎狭窄的治疗是一较为复杂的问题,手术后再狭窄的发生率较高。胆管损伤的治疗只能是手术修复或胆肠重建,对损伤性胆管狭窄,近来有通过内境或介入放射学手段,对狭窄部胆管进行气囊扩张或内支撑引流,这是治疗手段上的一个新的尝试和发展,其疗效有待进一步总结,目前对损伤性胆管炎狭窄仍采用手术治疗。
1、手术时机的选择:术中发现的胆管损伤,应即刻妥善处理,胆汁性腹膜炎时需急诊手术,术后近期发现的胆管损伤或狭窄,应在完成必要的有关诊断和术前准备的基础上,尽早进行;后期发现的胆管狭窄包括修复或胆肠重建术后的再狭窄,一经诊断明确,亦应争取尽早手术,以免加剧肝肾的慢性损害,或急性重症胆管炎的危险。
2、手术方式的选择:损伤性胆管狭窄的治疗方法可分为二类:①胆管修复术。目的是保存胆汁的自然通路和Oddi括约肌的功能,有胆管成形术、胆管端端吻合术、胆管补片和管型移植等;②胆肠吻合重建术。有胆管十二指肠吻合术、胆管空肠Roux-Y吻合术及间置空肠胆管十二指肠吻合术。手术方式的选择要根据病人的具体情况决定。医源性胆管损伤或狭窄大多累及肝总管或肝门部胆管,利用十二指肠重建,很难达到吻合的目的;即便吻合,亦有张力的存在,术后近期将导致吻合口瘘的可能,后期将导致吻合口狭窄。食糜返流常导致胆管炎的反复发作。因此,胆管十二指肠吻合术对损伤性胆管狭窄已较少应用。本例为胆囊切除术后胆管高位完全离断性损伤,两端分别向反方向退缩,近端向肝侧退缩,缺损大于1.5cm,因此,本例手术方法采用胆管空肠Roux-Y空肠袢有足够的长度,血运良好,无张力,不易返流。并发吻合口再狭窄时,可通过切开靠近吻合口的空肠再行手术探查和矫正亦较容易。实践中,胆管空肠Roux-Y吻合术应用最广,也最具有实用价值。 由于左肝管解剖部位恒定、表淺,主干长,管径大,对高位胆管狭窄肝管汇管区连续性保存完整时,左肝管空肠Roux-Y吻合术是胆肠重建的最有效的方法。本例患者胆肠吻合术后再狭窄即采用左肝管空肠Roux-Y吻合术。术后2年内无胆管炎的发作,效果良好,但从本例看来远期仍有狭窄的可能。
3、内支撑引流管的应用:对损伤性胆管狭窄病例,内支撑引流管主要作用是使重建后的胆道得到充分的支撑、减压和引流,减少胆汁对重建部位的刺激,保证重建后的纤维性愈合过程在导管支架上成熟定型,从而防止其再狭窄的可能。本例患者2次胆肠重建均使用 T形管行支撑引流。由于胆管狭窄的修复或重建手术出现再狭窄的机会多,支撑管应保留较长时间,以半年为宜。
影响手术效果的因素很多,主要涉及狭窄累及的部位和范围,手术的难度和修建的次数,损伤或狭窄的发生至修复或重建时间,近端胆管的血液供应,肝肾继发性损害的程度及全身情况,以及手术者的经验、手术技巧。手术死亡率的重要原因是肝硬化、门静脉高压和肝肾功能的衰竭,与手术死亡率有关的并发症是感染、胆瘘和出血。为保证手术的安全和治疗成功,对损伤性胆管狭窄有严重梗阻性黄疸、存在胆瘘或肝下感染、并发肝硬化及门静脉高压时,应考虑二期手术。为保证成功的修复或重建,防止术后再狭窄,外科治疗的基本原则为:(1)吻合应做到粘膜对粘膜;(2)吻合口必须足够大,无张力;(3)用以完成吻合的组织必须血供良好;(4)必要的吻合口的支撑与引流;(5)吻合口的远、近端需加以修整,切除瘢痕组织,直致正常柔软的胆管壁组织;(6)引流肝下区避免可能的胆汁渗漏与感染。
疗效改善的关键是胆管损伤或狭窄一经诊断,即应遵循基本的手术原则,选择适当的手术方法,及时有效地进行修复或重建,并争取一次修建成功,狭窄一经证实,亦应尽早地再行手术治疗。当然,更为重要的是提高外科医师的专业素质,重视手术质量,防止胆管损伤的发生。
参考文献:
1、临床胆石病学,吴金术 1997;27,611
2、普通外科手术并发症预防与处理,主编武正炎,人民军医出版社;11,321
3、时开网,21例医源性肝外胆管狭窄的处理体会,中国实用外科杂志,2000;2;108
4、吴志勇、陈炜,医源性胆管损伤性狭窄术式选择,中国实用外科杂志,2011;7;619;
5李绍强、梁力建,医源性胆管损伤修复后再狭窄原因及治疗,中国实用外科杂志,2011;7;578;