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【摘 要】目的：探讨集束化干预措施，有效降低门诊医务人员职业暴露风险。方法：对我院门诊医护人员实施宣传、培训；建立各项管理制度和流程；利用循证医学的证据去指引，使用集束化干预策略。结果：应用集束化干预措施后，门诊医护人员职业暴露发生率逐年减少，操作针头所致的职业暴露逐年降低。结论：采取集束化干预措施可显著降低门诊医护人员的职业暴露。
【关键词】集束化干预；医护人员；职业暴露
我院是一所大型综合性三级甲等医院，其优质的医疗和服务，吸引了许多前来就医的患者，由于门诊医务人员繁忙、工作强度高、患者病情变化快且复杂、侵入性操作多，医护人员暴露于患者血液、体液的风险高，极易受到病原微生物的侵袭。此外，由于門诊量大，人流量高，设备多，还可能导致医务人员受到长期理化因素的慢性损害。因此，进行有效的干预以降低职业风险十分重要。我院门诊部于2011年开始，通过集束化干预策略来降低门诊医护人员职业暴露风险，收到较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院门诊总占地面积为4万平方米，诊间为126间，有门诊内科、外科、妇产科、儿科、感染科、急诊内科、急诊外科、急救中心、注射室、皮肤科、神经科、耳鼻喉科、肿瘤科、眼科、口腔科、中医科、放射科、超声影像室、心电图、检验科、核医学科、中药房、西药房、康复科、过敏反应科、体检中心、挂号室、收费处等20多个科室。医生200人，护士325人，技术员及其他辅助人员 410人，年门诊量最高达到351万人次，日门诊量最高1万2千人次，年门诊手术量6万3千人次。
1.2 方法
1.2.1 加强培训教育和宣传。把职业安全教育及标准预防的观念作为医护人员在职培训的重要内容，使门诊每位医务人员均能牢固树立安全防范意识，从而能够严格遵守操作规程，认真执行消毒隔离制度及医护人员防护制度等。培训分为：①现场授课学习：我院医院感染科每年至少组织1次大规模临床一线医护人员进行职业安全防护相关知识的培训并进行考核。我院门诊部每月至少1次对门诊医务人员进行检查、考核。②简报学习：由医院感染科编制的《医院感染简报》，每季度全院发行1次，供各科室工作人员阅览学习：③上网学习：通过我院内部网，公布医院感染最新规范、规定及各科检查结果，并附有原因分析和持续改进措施，医务人员可以不断学习、了解医院感染新知识。提高门诊医务人员对职业暴露风险的认识。④通过专栏阅读：门诊各诊室和洗手池旁张贴《七步洗手法》，治疗室张贴《医务人员职业暴露预防与处置方案》，以方便医务人员学习阅读。特别是在发热门诊，由于人员更换平凡，我们张贴《穿戴防护用品应遵循的程序》、《隔离衣的穿脱程序》等，使医务人员通过专栏，了解相关知识，从而加强防范措施。
1.2.2 建立各项管理制度和流程：
包括“门诊消毒隔离制度”、“职业安全防护管理制度”、“门诊医疗废物收集运送管理规定”、“医务人员发生职业暴露后的处理流程” 、“洁净手术室卫生清洁制度”、“门诊手术室安全管理制度、 “门诊手术间管理制度”、“门诊洗手及巡回护士工作流程”、“门诊连台手术及污染手术处理流程”、 “门诊保洁人员管理制度”等管理制度。通过制度进行管理，使各项管理环节有章可循，逐项落实。
1.2.3 集束化干预方法
1.2.3.1 设备：①应用锐器盒。使用过的注射器针筒和乳头不要分开，直接投入到锐器盒中，锐器盒内锐器不能超过2/3。禁止将锐器针头回套针帽等危险操作，禁止将锐器直接投入到垃圾袋、垃圾桶 、弯盘中，以免收集过程中发生手刺伤。锐器盒由保洁公司专人回收并登记、签字。②配备充足的手套、口罩。使用防护用品可有效地预防患者血液或其他体液飞溅至眼、鼻、口，从而避免了黏膜暴露。因此，可能发生血液、体液飞溅至医护人员面部时，应戴具有防渗透功能的口罩和防护眼镜。由于接触被血液、体液污染的物品可增加感染机会，因此医务人员在进行静脉穿刺、抽血、清洗手术器械等操作以及接触患者的血液、体液等污染物时均应戴手套。在可能有血液喷溅时，要戴护目镜、防水围裙等。特别是手、皮肤、黏膜有破口者更应该注意防护，戴好手套进行操作后洗手【1】。③手消毒剂：在治疗室及每间诊室均放置手消毒剂，医务人员接触病人后随时消毒手，以保证手卫生。④尽量使用安全性能好的医疗器械。⑤电离辐射的防护：门上张贴醒目标志，设置铅屏风，工作人员穿戴防护用具。对工作人员进行合理安排，避免短期内接触大剂量的X线。对于孕期人员，应避免接触X线。
1.2.3.2 设施：①安装感应式水龙头；②各科室配备带盖污物桶；③洗手池旁墙上安装壁挂式纸巾盒，随时添加手纸巾，保证充足的手纸供应。④分别在儿科门诊、肿瘤科门诊建立静脉配置中心。在肿瘤科日间门诊防止生物安全柜。由于肿瘤科日间门诊抗肿瘤药物多，护士操作时可通过皮肤吸收，同时还可将粉剂溶解产生的气雾经肺吸收。长期频繁接触会因药物蓄积作用而产生远期影响，可引起白细胞减少，导致孕期自然流产率增高而且有致癌、致畸、致突变的危险【2】，因此，建立静脉配置中心及生物安全柜，可以有效防止上述问题发生。
1.2.3.3做好医疗废物的管理。各类医疗废弃物按要求分类包装，密封后填写医疗废物交接登记本，与专职运送人员交接、签收，及时送往医疗废物固定存放点，再进行处理。加强对放射性废弃物的管理。放射性废弃物具有放射性，应装入垃圾袋，双袋密封，注明日期，严格按照国家有关标准管理。放射性废弃物不能在医院内完全自行处理，须专人负责，按国家规定，及时送往放射性废弃物处理场处理。
1.2.3.4发生职业暴露后，严格按照职业暴露流程执行。附医护人员职业暴露后处理及上报流程。
1.2.3.5 污染气体和消毒剂的防护。①注意保持诊室内空气流通，如安装空调、清风，定时开窗通风换气；②配制消毒剂时要戴好帽子、口罩、手套、防护眼镜，选择高效广谱低毒或无毒的化学消毒剂；③合理安排紫外线消毒灯的消毒时间；④收集标本时须戴上手套，注意勿将防腐剂打翻。
1.2.4 考核和持续改进。把工作中职业安全防护作为医务人员全面考核的指标之一。门诊每月1次对医务人员职业暴露进行动态监测，检查门诊各科室硬件配备情况，督促各科室必须保证这些硬件的配备齐全；检查并督促门诊各科室落实各项防范职业暴露的措施，对存在的问题的科室，采取持续质量改进方法进行不断改善，以避免职业暴露的发生。
2 结果
应用集束法干预措施后，门诊医护人员职业暴露发生率逐年减少，操作针头所致的职业暴露逐年降低。
3 讨论
医院感染是评价医院综合医疗质量的重要指标。近年来医院感染愈来愈受到广泛关注。随着医学已进入循证医学时代，医院感染的预防与控制同样需要循证医学的证据去指引。随着循证医学理念的普及，渐渐衍生了“集束”治疗的概念。我院通过近年来预防医院感染的循证医学证据所组成的“集束化策略”，积极采
取有针对性的干预策略，制定有针对性的、科学的、可行的管理方法，做到科学化、规范化、制度化管理。使得门诊医务人员职业暴露风险降低，有效保证医务人员的职业安全。
参考文献：
[1] 尹冬梅，薛梅彦，王娟. 手术室麻醉科医务人员的职业暴露及干预措施[J].临床合理用药杂志，2011，4（2A）：111-112.
[2] 戴青梅，王立英，刘素美，等.医护人员职业性损害的危险因素及防护对策[J].中华护理杂志，2002，37（7）：532.
【关键词】集束化干预；医护人员；职业暴露
我院是一所大型综合性三级甲等医院，其优质的医疗和服务，吸引了许多前来就医的患者，由于门诊医务人员繁忙、工作强度高、患者病情变化快且复杂、侵入性操作多，医护人员暴露于患者血液、体液的风险高，极易受到病原微生物的侵袭。此外，由于門诊量大，人流量高，设备多，还可能导致医务人员受到长期理化因素的慢性损害。因此，进行有效的干预以降低职业风险十分重要。我院门诊部于2011年开始，通过集束化干预策略来降低门诊医护人员职业暴露风险，收到较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院门诊总占地面积为4万平方米，诊间为126间，有门诊内科、外科、妇产科、儿科、感染科、急诊内科、急诊外科、急救中心、注射室、皮肤科、神经科、耳鼻喉科、肿瘤科、眼科、口腔科、中医科、放射科、超声影像室、心电图、检验科、核医学科、中药房、西药房、康复科、过敏反应科、体检中心、挂号室、收费处等20多个科室。医生200人，护士325人，技术员及其他辅助人员 410人，年门诊量最高达到351万人次，日门诊量最高1万2千人次，年门诊手术量6万3千人次。
1.2 方法
1.2.1 加强培训教育和宣传。把职业安全教育及标准预防的观念作为医护人员在职培训的重要内容，使门诊每位医务人员均能牢固树立安全防范意识，从而能够严格遵守操作规程，认真执行消毒隔离制度及医护人员防护制度等。培训分为：①现场授课学习：我院医院感染科每年至少组织1次大规模临床一线医护人员进行职业安全防护相关知识的培训并进行考核。我院门诊部每月至少1次对门诊医务人员进行检查、考核。②简报学习：由医院感染科编制的《医院感染简报》，每季度全院发行1次，供各科室工作人员阅览学习：③上网学习：通过我院内部网，公布医院感染最新规范、规定及各科检查结果，并附有原因分析和持续改进措施，医务人员可以不断学习、了解医院感染新知识。提高门诊医务人员对职业暴露风险的认识。④通过专栏阅读：门诊各诊室和洗手池旁张贴《七步洗手法》，治疗室张贴《医务人员职业暴露预防与处置方案》，以方便医务人员学习阅读。特别是在发热门诊，由于人员更换平凡，我们张贴《穿戴防护用品应遵循的程序》、《隔离衣的穿脱程序》等，使医务人员通过专栏，了解相关知识，从而加强防范措施。
1.2.2 建立各项管理制度和流程：
包括“门诊消毒隔离制度”、“职业安全防护管理制度”、“门诊医疗废物收集运送管理规定”、“医务人员发生职业暴露后的处理流程” 、“洁净手术室卫生清洁制度”、“门诊手术室安全管理制度、 “门诊手术间管理制度”、“门诊洗手及巡回护士工作流程”、“门诊连台手术及污染手术处理流程”、 “门诊保洁人员管理制度”等管理制度。通过制度进行管理，使各项管理环节有章可循，逐项落实。
1.2.3 集束化干预方法
1.2.3.1 设备：①应用锐器盒。使用过的注射器针筒和乳头不要分开，直接投入到锐器盒中，锐器盒内锐器不能超过2/3。禁止将锐器针头回套针帽等危险操作，禁止将锐器直接投入到垃圾袋、垃圾桶 、弯盘中，以免收集过程中发生手刺伤。锐器盒由保洁公司专人回收并登记、签字。②配备充足的手套、口罩。使用防护用品可有效地预防患者血液或其他体液飞溅至眼、鼻、口，从而避免了黏膜暴露。因此，可能发生血液、体液飞溅至医护人员面部时，应戴具有防渗透功能的口罩和防护眼镜。由于接触被血液、体液污染的物品可增加感染机会，因此医务人员在进行静脉穿刺、抽血、清洗手术器械等操作以及接触患者的血液、体液等污染物时均应戴手套。在可能有血液喷溅时，要戴护目镜、防水围裙等。特别是手、皮肤、黏膜有破口者更应该注意防护，戴好手套进行操作后洗手【1】。③手消毒剂：在治疗室及每间诊室均放置手消毒剂，医务人员接触病人后随时消毒手，以保证手卫生。④尽量使用安全性能好的医疗器械。⑤电离辐射的防护：门上张贴醒目标志，设置铅屏风，工作人员穿戴防护用具。对工作人员进行合理安排，避免短期内接触大剂量的X线。对于孕期人员，应避免接触X线。
1.2.3.2 设施：①安装感应式水龙头；②各科室配备带盖污物桶；③洗手池旁墙上安装壁挂式纸巾盒，随时添加手纸巾，保证充足的手纸供应。④分别在儿科门诊、肿瘤科门诊建立静脉配置中心。在肿瘤科日间门诊防止生物安全柜。由于肿瘤科日间门诊抗肿瘤药物多，护士操作时可通过皮肤吸收，同时还可将粉剂溶解产生的气雾经肺吸收。长期频繁接触会因药物蓄积作用而产生远期影响，可引起白细胞减少，导致孕期自然流产率增高而且有致癌、致畸、致突变的危险【2】，因此，建立静脉配置中心及生物安全柜，可以有效防止上述问题发生。
1.2.3.3做好医疗废物的管理。各类医疗废弃物按要求分类包装，密封后填写医疗废物交接登记本，与专职运送人员交接、签收，及时送往医疗废物固定存放点，再进行处理。加强对放射性废弃物的管理。放射性废弃物具有放射性，应装入垃圾袋，双袋密封，注明日期，严格按照国家有关标准管理。放射性废弃物不能在医院内完全自行处理，须专人负责，按国家规定，及时送往放射性废弃物处理场处理。
1.2.3.4发生职业暴露后，严格按照职业暴露流程执行。附医护人员职业暴露后处理及上报流程。
1.2.3.5 污染气体和消毒剂的防护。①注意保持诊室内空气流通，如安装空调、清风，定时开窗通风换气；②配制消毒剂时要戴好帽子、口罩、手套、防护眼镜，选择高效广谱低毒或无毒的化学消毒剂；③合理安排紫外线消毒灯的消毒时间；④收集标本时须戴上手套，注意勿将防腐剂打翻。
1.2.4 考核和持续改进。把工作中职业安全防护作为医务人员全面考核的指标之一。门诊每月1次对医务人员职业暴露进行动态监测，检查门诊各科室硬件配备情况，督促各科室必须保证这些硬件的配备齐全；检查并督促门诊各科室落实各项防范职业暴露的措施，对存在的问题的科室，采取持续质量改进方法进行不断改善，以避免职业暴露的发生。
2 结果
应用集束法干预措施后，门诊医护人员职业暴露发生率逐年减少，操作针头所致的职业暴露逐年降低。
3 讨论
医院感染是评价医院综合医疗质量的重要指标。近年来医院感染愈来愈受到广泛关注。随着医学已进入循证医学时代，医院感染的预防与控制同样需要循证医学的证据去指引。随着循证医学理念的普及，渐渐衍生了“集束”治疗的概念。我院通过近年来预防医院感染的循证医学证据所组成的“集束化策略”，积极采
取有针对性的干预策略，制定有针对性的、科学的、可行的管理方法，做到科学化、规范化、制度化管理。使得门诊医务人员职业暴露风险降低，有效保证医务人员的职业安全。
参考文献：
[1] 尹冬梅，薛梅彦，王娟. 手术室麻醉科医务人员的职业暴露及干预措施[J].临床合理用药杂志，2011，4（2A）：111-112.
[2] 戴青梅，王立英，刘素美，等.医护人员职业性损害的危险因素及防护对策[J].中华护理杂志，2002，37（7）：532.