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关键词：羊水栓塞 剖宫产术 休克抢救 护理
临床资料
2008年11月26日收治宫内孕足月产妇1例，女，33岁，停经9+月，阴道见红8+小时，规律性腹痛4+小时，门诊以孕足月活胎临产收入住院，既往体健，曾有阑尾炎手术史，继发性不孕10余年。
专科情况：外阴已婚未产型，宫高35cm，腹围93cm，胎儿估重约3455g，头先露半人盆，跨耻征±，宫缩30"/4'-5'，胎心音150次/分，骨盆外测量22－26－18－8.5cm，诊断：头盆不称、G2PO宫内孕38W loA活胎临产，珍贵儿(高龄初产)。
实验室检查与辅助检查：血型O型，RH阳性，Hb183g/L(考虑血浓缩所致)，血常规其余正常，心电图正常，B超显示脐带绕颈1周，羊水适量混浊。
麻醉与手术经过：患者人室后，硬膜外穿刺顺利，手术开始后，牵拉腹膜和子宫时，患者稍觉不适，未做特殊处理，术中常规监测BP、P、R、SPO2、ECG均在正常范围，麻醉师和巡回护士共同与产妇交流沟通，产妇回答流利准确，手术致胎儿娩出生时(胎儿脐带绕颈1周，轻度窒息)产妇尖叫二声，出现神志丧失，面色发紫，BP为O，心跳、呼吸停止。
抢救程序：①紧急呼救，请求人力支援。②由麻醉师与第1助手实施基本生命支持术(BLS)，巡回护士与器械护士迅速建立第2、第3静脉通道，遵医嘱给予药物治疗，7分钟后心跳恢复，呼吸机辅助呼吸，休克血压。③产科处理：由主刀医师与第2助手为胎儿清理呼吸道，断脐后交台下助产士处理。观察子宫切口苍白无渗血，胎盘胎膜自娩完整，干纱布及络合碘纱布分别处理官腔及子宫切口边缘，无渗血，清理腹腔逐层关腹，术毕留手术室观察约1小时，产妇出现持续性阴道出血，暗红色，无血凝块，经子宫按摩(术中未使用缩宫素)、输血，止血药物应用后无缓解，流血量约1500ml，征得家属同意签字后，立即决定行子宫次全切除术，再次打开腹腔，托出子宫，呈紫色，质软，术中可见官腔内暗红色积血量约1000ml，无血凝块，缝合宫颈残端，关腹膜返折，清理腹腔查无渗血，逐层关腹，术毕切口渗血，予以沙袋加压。④在产科处理的同时，成立抢救小组，实施进一步生命支持术(ALS)，经中心静脉置管，监测心肺功能，以保护心肺、脑的功能。⑤申请床旁ECG，床旁x线拍片，实验室检查：ECG显示右侧房室扩大，x线床旁拍片：肺部双侧弥漫性点状，片白状浸润影，伴轻度肺不张及心脏扩大，中心静脉置管时留取5ml血标本，找到羊水中有形物质。
护理
病情观察要点：①15～30分钟监测神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、中心静脉压、皮肤的温度、色泽、出血点、瘀斑、湿度、末梢循环，特别注意瞳孔的大小，对光反射和中心静脉压的测定。②准确记录出入水量，大量快速的输液输血，防止加重肺水肿和心衰，每小时观察尿量1次，预防肾功能衰竭。③观察伤口渗血与阴道出血情况，备子宫全切器械，阴道大量出血不止时，立即行子宫全切术。
治疗及护理措施：①取头高足低位：抬高头部20°～30°，防止加重脑水肿。②氧气吸人：气管插管，人工呼吸机辅助呼吸，保证供氧，减轻肺水肿，改善脑缺氧。③抗过敏：静脉推注地塞米松20～40mg，静推氢化可的松500mg，然后持续静滴500mg维持。
抗休克：①解痉挛，解除肺动脉高压：0.5mg阿托品静脉推，若不显效，可间隔3～5分钟重复1次，直致总量3mg，因为阿托品能解除迷走神经对心脏的抑制作用，较大剂量可直接松驰血管平滑肌，降低血管阻力，改善微循环，能轻度松驰支气管平滑肌，减少腺体分泌而改善通气。酚妥拉明能解除肺血管痉挛，20mg加入10％GS 250ml静滴。氨茶碱：能解除支气管平滑肌与血管平滑肌痉挛，扩张肺、脑血管及冠状动脉，还有利尿作用，剂量0.25～0.5g加入10％～25％GS 20ml静脉推。②纠正心衰，消除肺水肿：西地兰0.4mg加入50％GS20ml静脉推，改善心功能，增加心肌收缩力。呋噻米20～40mg静脉推，消除肺水肿，防治急性肾衰。③迅速补充血容量，恢复有效的循环血量：大量输液、输血、输血浆、低分子右旋糖酐。
纠正酸中毒：5％Soda首次可给100～200ml或根据公式计算：Soda(g)：(55一测得的CO2CP)×0.026×体重，可注入计算量的1/2～2/3，抽血查动脉血气及酸碱度，按失衡情况给药。
调整血管紧张度：多巴胺20～40mg加入5％GS 500ml静滴。
脑保护治疗：纳络酮首次剂量0.04mg/kg，可间隔3～5分钟重复1次，亦可在首次剂量后将纳络酮4～16mg加入0.9％NS 250～500ml连续静滴，滴速根据病人反应而定，它可以拮抗呼吸抑制，提高心搏和呼吸骤停病人的生存率，提高脑灌注压，减少脑氧耗量和继发性损害，避免和减轻细胞损害，高浓度时可以扩张脑血管，防止脑水肿。甘露醇：降颅压，利尿，减轻脑水肿。
防治DIC：抗凝治疗，肝素能抑制血管中凝血，保护肾功能，首次应用肝素1mg/kg(约50mg)加入0.9％NS 100ml静滴1小时滴完，可用试管凝血时间测定法作监护，确定是否需要重复给药，维持凝血时间在20分钟左右为好，同时输新鲜血，以补充纤维蛋白原，输血小板，补充凝血因子，制止产后出血不凝。
防治多器官损伤：羊水栓塞时受累器官除肺和心脏外，其次便是肾脏，为防止肾功能衰竭，在抗休克时必须注意肾的血灌注量，血容量未补充前不用或慎用缩血管药，当血容量补足后，血压回升而每小时尿量小于17ml时，应予以利尿，无效时提示肾衰，应尽早用血液透析。
基础护理：①妥善固定病人肢体，以防躁动时摔伤病人。②注意眼睛、口腔、皮肤护理。眼睛涂眼膏，眼部覆盖油性纱布，以防角膜干燥致溃疡、结膜炎，保持床褥清洁干燥，做到勤观察，勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤整理，勤更换，注意交班。保护骨突部位，使用气圈或凝胶垫。口腔护理：2～4次/日，保持口腔清洁湿润。③头部冰敷或冰帽，减少脑细胞的需氧量，有利于脑细胞功能的恢复。
讨论
羊水栓塞是产科的一种少见而危险的并发症，一旦发生，迅速作出初步诊断，并立即组织人员抢救，争取时间是关键，抢救的同时要根据病情需要及时有效地实施各项护理操作，细心观察病情变化，尽早估计病情发展的方向，做好基础护理。预防并发症的发生，从而降低死亡率，致残率，促进疾病康复。
临床资料
2008年11月26日收治宫内孕足月产妇1例，女，33岁，停经9+月，阴道见红8+小时，规律性腹痛4+小时，门诊以孕足月活胎临产收入住院，既往体健，曾有阑尾炎手术史，继发性不孕10余年。
专科情况：外阴已婚未产型，宫高35cm，腹围93cm，胎儿估重约3455g，头先露半人盆，跨耻征±，宫缩30"/4'-5'，胎心音150次/分，骨盆外测量22－26－18－8.5cm，诊断：头盆不称、G2PO宫内孕38W loA活胎临产，珍贵儿(高龄初产)。
实验室检查与辅助检查：血型O型，RH阳性，Hb183g/L(考虑血浓缩所致)，血常规其余正常，心电图正常，B超显示脐带绕颈1周，羊水适量混浊。
麻醉与手术经过：患者人室后，硬膜外穿刺顺利，手术开始后，牵拉腹膜和子宫时，患者稍觉不适，未做特殊处理，术中常规监测BP、P、R、SPO2、ECG均在正常范围，麻醉师和巡回护士共同与产妇交流沟通，产妇回答流利准确，手术致胎儿娩出生时(胎儿脐带绕颈1周，轻度窒息)产妇尖叫二声，出现神志丧失，面色发紫，BP为O，心跳、呼吸停止。
抢救程序：①紧急呼救，请求人力支援。②由麻醉师与第1助手实施基本生命支持术(BLS)，巡回护士与器械护士迅速建立第2、第3静脉通道，遵医嘱给予药物治疗，7分钟后心跳恢复，呼吸机辅助呼吸，休克血压。③产科处理：由主刀医师与第2助手为胎儿清理呼吸道，断脐后交台下助产士处理。观察子宫切口苍白无渗血，胎盘胎膜自娩完整，干纱布及络合碘纱布分别处理官腔及子宫切口边缘，无渗血，清理腹腔逐层关腹，术毕留手术室观察约1小时，产妇出现持续性阴道出血，暗红色，无血凝块，经子宫按摩(术中未使用缩宫素)、输血，止血药物应用后无缓解，流血量约1500ml，征得家属同意签字后，立即决定行子宫次全切除术，再次打开腹腔，托出子宫，呈紫色，质软，术中可见官腔内暗红色积血量约1000ml，无血凝块，缝合宫颈残端，关腹膜返折，清理腹腔查无渗血，逐层关腹，术毕切口渗血，予以沙袋加压。④在产科处理的同时，成立抢救小组，实施进一步生命支持术(ALS)，经中心静脉置管，监测心肺功能，以保护心肺、脑的功能。⑤申请床旁ECG，床旁x线拍片，实验室检查：ECG显示右侧房室扩大，x线床旁拍片：肺部双侧弥漫性点状，片白状浸润影，伴轻度肺不张及心脏扩大，中心静脉置管时留取5ml血标本，找到羊水中有形物质。
护理
病情观察要点：①15～30分钟监测神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、中心静脉压、皮肤的温度、色泽、出血点、瘀斑、湿度、末梢循环，特别注意瞳孔的大小，对光反射和中心静脉压的测定。②准确记录出入水量，大量快速的输液输血，防止加重肺水肿和心衰，每小时观察尿量1次，预防肾功能衰竭。③观察伤口渗血与阴道出血情况，备子宫全切器械，阴道大量出血不止时，立即行子宫全切术。
治疗及护理措施：①取头高足低位：抬高头部20°～30°，防止加重脑水肿。②氧气吸人：气管插管，人工呼吸机辅助呼吸，保证供氧，减轻肺水肿，改善脑缺氧。③抗过敏：静脉推注地塞米松20～40mg，静推氢化可的松500mg，然后持续静滴500mg维持。
抗休克：①解痉挛，解除肺动脉高压：0.5mg阿托品静脉推，若不显效，可间隔3～5分钟重复1次，直致总量3mg，因为阿托品能解除迷走神经对心脏的抑制作用，较大剂量可直接松驰血管平滑肌，降低血管阻力，改善微循环，能轻度松驰支气管平滑肌，减少腺体分泌而改善通气。酚妥拉明能解除肺血管痉挛，20mg加入10％GS 250ml静滴。氨茶碱：能解除支气管平滑肌与血管平滑肌痉挛，扩张肺、脑血管及冠状动脉，还有利尿作用，剂量0.25～0.5g加入10％～25％GS 20ml静脉推。②纠正心衰，消除肺水肿：西地兰0.4mg加入50％GS20ml静脉推，改善心功能，增加心肌收缩力。呋噻米20～40mg静脉推，消除肺水肿，防治急性肾衰。③迅速补充血容量，恢复有效的循环血量：大量输液、输血、输血浆、低分子右旋糖酐。
纠正酸中毒：5％Soda首次可给100～200ml或根据公式计算：Soda(g)：(55一测得的CO2CP)×0.026×体重，可注入计算量的1/2～2/3，抽血查动脉血气及酸碱度，按失衡情况给药。
调整血管紧张度：多巴胺20～40mg加入5％GS 500ml静滴。
脑保护治疗：纳络酮首次剂量0.04mg/kg，可间隔3～5分钟重复1次，亦可在首次剂量后将纳络酮4～16mg加入0.9％NS 250～500ml连续静滴，滴速根据病人反应而定，它可以拮抗呼吸抑制，提高心搏和呼吸骤停病人的生存率，提高脑灌注压，减少脑氧耗量和继发性损害，避免和减轻细胞损害，高浓度时可以扩张脑血管，防止脑水肿。甘露醇：降颅压，利尿，减轻脑水肿。
防治DIC：抗凝治疗，肝素能抑制血管中凝血，保护肾功能，首次应用肝素1mg/kg(约50mg)加入0.9％NS 100ml静滴1小时滴完，可用试管凝血时间测定法作监护，确定是否需要重复给药，维持凝血时间在20分钟左右为好，同时输新鲜血，以补充纤维蛋白原，输血小板，补充凝血因子，制止产后出血不凝。
防治多器官损伤：羊水栓塞时受累器官除肺和心脏外，其次便是肾脏，为防止肾功能衰竭，在抗休克时必须注意肾的血灌注量，血容量未补充前不用或慎用缩血管药，当血容量补足后，血压回升而每小时尿量小于17ml时，应予以利尿，无效时提示肾衰，应尽早用血液透析。
基础护理：①妥善固定病人肢体，以防躁动时摔伤病人。②注意眼睛、口腔、皮肤护理。眼睛涂眼膏，眼部覆盖油性纱布，以防角膜干燥致溃疡、结膜炎，保持床褥清洁干燥，做到勤观察，勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤整理，勤更换，注意交班。保护骨突部位，使用气圈或凝胶垫。口腔护理：2～4次/日，保持口腔清洁湿润。③头部冰敷或冰帽，减少脑细胞的需氧量，有利于脑细胞功能的恢复。
讨论
羊水栓塞是产科的一种少见而危险的并发症，一旦发生，迅速作出初步诊断，并立即组织人员抢救，争取时间是关键，抢救的同时要根据病情需要及时有效地实施各项护理操作，细心观察病情变化，尽早估计病情发展的方向，做好基础护理。预防并发症的发生，从而降低死亡率，致残率，促进疾病康复。