蛛网膜下腔出血患者发病初期的症状表现为典型的头痛、恶心、呕吐等脑膜刺激征。但对于老年蛛网膜下腔出血患者，临床症状往往不典型［1］，如果首诊医师不对患者进行详细动态观察，或仅根据有限的临床经验去判断，很容易造成误诊误治。我院1999～2005年收治28例曾在外院就诊，或首诊入我院，被误诊的蛛网膜下腔出血患者28例，均通过颅脑CT扫描或腰穿，最终被确诊为蛛网膜下腔出血，现将误诊原因分析报告如下。
　　
　　资料与方法
　　
　　28例患者中男18例，女10例，年龄60～91岁，平均71.5岁。28例患者发病初期均没有明显的头痛、恶心、呕吐等典型的脑膜刺激征表现，而以其他症状发病，如眩晕12例，意识障碍6例，偏瘫3例，精神异常4例，抽搐3例。发病初期被误诊为椎基底动脉供血不足8例，梅尼埃病7例，脑出血4例，脑血栓形成2例，癫痫3例，老年性痴呆1例，动脉硬化性精神病3例。其中发病突然者13例，相对较缓者15例。这些患者本次发病前曾患糖尿病6例，冠心病8例，高血压5例，脑动脉硬化5例，椎基底动脉供血不足3例，既往健康者1例。20例患者系外院转入我院，8例首诊就诊于我院，其中5例作颅脑CT，23例做腰穿后确诊为蛛网膜下腔出血。
　　
　　讨论
　　
　　首诊医师对老年不典型蛛网膜下腔出血患者缺乏足够的认识，过分重视蛛网膜下腔出血患者所表现的头痛、恶心、呕吐等脑膜刺激征的典型临床表现，从而忽视了对该病诊断的综合分析和动态观察，使部分患者没有及时作头部CT扫描检查，或当CT检查者没有发现异常或不能明确者，未作进一步腰穿刺检查，从而导致误诊或延误确诊时间。
　　老年蛛网膜下腔出血患者临床表现多不典型，其主要原因可能为：首先，老年蛛网膜下腔出血多因动脉硬化性引起，因此一般出血量较少，且出血速度缓慢。而老年患者往往伴随脑萎缩，脑室和蛛网膜下腔扩大，从而减轻了脑水肿和出血造成的颅压增高。其次，因出血量较少，再加上脑脊液的稀释作用，使出血对脑膜的刺激作用明显减轻。再次，老年患者反应往往迟钝，使痛阈升高，这些原因都导致老年蛛网膜下腔出血患者可能不表现出典型的头痛、恶心、呕吐等典型的脑膜刺激征。
　　老年患者多伴有脑动脉硬化，使大脑处于长期的供血不足状态，大脑细胞数量逐渐减少，脑功能减退。因此对缺血缺氧较为敏感［2］，一旦出现蛛网膜下腔出血，老年患者的耐受性明显降低，可表现为明显的眩晕、意识障碍、呆滞、嗜睡或躁动抽搐等。而蛛网膜下腔出血所表现的头痛、恶心、呕吐等典型脑膜刺激并未在临床上表现出来，因而极易造成首诊时误诊。
　　蛛网膜下腔出血患者往往会并发脑血管痉挛，其发生率为21%～60%，且痉挛多发生在出血部位附近。因此在临床上常表现为一过性偏瘫或意识障碍，而颅脑CT扫描时老年人往往因出血量较少，再加上脑脊液的稀释作用，因而使CT无法确诊，或考虑其他疾病的可能性增加，而此时如果首诊医师过分依赖CT，而忽视了老年人的特点，不进行腰椎穿刺检查，结果会使该病的误诊率进一步增加。
　　笔者认为对于老年不典型蛛网膜下腔出血患者，一定要充分认识其特殊性，要根据老年患者的发病特点，综合全面分析，动态观察，不能单独依靠患者的首发症状、或仅凭借有限的经验匆忙下结论。对老年人突然出现的眩晕、嗜睡、呆滞、意识模糊、躁动失眠、癫痫、抽搐等首发症状，如果因其他疾病无法解释者，一定要考虑本病发生的可能性，及时对患者行颅脑CT扫描检查，及时明确诊断。而对CT检查仍不能确诊者，此时要十分重视腰椎穿刺检查的必要性和重要性，及时对患者行腰椎穿刺检查，以减少对老年不典型蛛网膜下腔出血患者的误诊。
　　
　　参考文献
　　
　　1 王维治，主编.神经病学.第5版.北京：人民卫生出版社，2004：152
　　2于群涛，祁学文.急性脑卒中患者植物神经功能紊乱的研究.中华神经科杂志，1999，32（2）：121