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摘要：目的 總结24例胸腔镜治疗自发性气胸病人的护理体会。方法 术前进行评估，讲解胸腔镜的优点，做好心理护理；术后正确评估手术效果，注意病情观察，加强基础护理，预防并发症。结果 本组24例病人均痊愈出院。结论 术前宣教、术后正确评估和护理是胸腔镜治疗自发性气胸护理工作中的重点。
自发性气胸是指在无外伤或无人为因素的情况下，肺组织及脏层胸腔膜突然破裂而引起的胸腔积气，是胸外科一种急性疾病，必须立即采取措施，排除气体，解除症状，促使肺复张，保持肺功能.传统的治疗方法多采用保守的方法，如胸腔穿刺抽气或胸腔置管式引流，但容易复发。有报道，初次发作保守成功后复发率为20%，有复发病史者复发率为60～80%。而开胸手术，创伤大、切口疤痕长，不容易被青年患者接受。电视胸腔镜手术因创伤小、痛苦小，对心肺功能影响小，恢复快和符合家属要求等特点，己被广泛接受。我院2011年1月～2014年5月收治胸腔镜治疗自发性气胸病例24例，现将护理体会总结如下。
l 临床资料
1.1本组患者24例，男20例，女4例。年龄18—69岁。其中，反复发作8例。行单纯肺大疱切除术21例，同时行胸膜切除术3例。术后放置胸腔引流管，引流量<50 mL/d后拔管。本组引流时间为48—120 h，平均76 h。24例患者均手术成功，未发生并发症，经随访未有复发。
1.2治疗方法 手术采用静脉复合全麻，双腔气管导管插管，健侧单肺通气，侧卧位，于腋中线第七肋间作1.0 cm切口，置入trocar作观察孔，腋前线第四肋间和腋后线第6肋问各作切口置入trocar作操作孔。应用进口切割缝合器将成串或较大的肺大疱从肺大疱根部切割缝合。24例均经 VATS 完成手术。
2.1术前护理
2.1.1心理护理：自发性气胸病人表现为活动后气促、胸闷，发作突然，心理表现为紧张、焦虑。特别是保守治疗后再发作的病人，担心影响劳动力或生活水平，心理负担大，虽然愿意接受胸腔镜手术，但顾虑较多，主要为担心手术治疗效果不佳，还有的患者担心手术费用较高。针对其心理特点，制定相应的护理措施，并在建立良好信任的基础上，给予患者诚挚的安慰和鼓励。向患者讲明胸腔镜手术的机制、优点，及我科近年来开展手术的情况、治疗效果，认真解释患者提出的问题，同时介绍手术成功的病例，使其消除顾虑，坚定信心，顺利接受治疗，并做好家属的思想工作，帮助患者建立家庭支持。
2.1.2呼吸困难的护理：本组24例患者因不同程度的气胸，伴有呼吸困难。此时，应取半卧位，同时给予氧气吸入，注意观察患者呼吸情况，预防张力性气胸的发生。呼吸困难严重时，及时报告医生，必要时行胸腔穿刺或引流术，并注意观察排气情况及呼吸困难症状有无改善。
2.1.3术前准备：指导病人深呼吸，术前1周开始练习，早晚各10次；指导病人进行有效咳嗽，协助病人采用坐位或半坐卧位，深吸l口气然后关闭声门，闭气2 s，之后胸腹部肌肉同时收缩，声门突然开放，产生高速爆发式呼气，将呼吸道分泌物排出。吸烟患者尤其会发生肺部感染，因此术前应严格戒烟。注意保暖，防止感冒以减少呼吸道分泌物，如有呼吸道感染，应配合抗感染、化痰治疗，控制支气管炎症，解除支气管痉挛。
2.2术后护理
2.2.1生命体征监护：全麻未清醒时，要注意患者体位和生命体征的观察，尤其要注意血氧饱和度的变化，因为胸腔镜手术中持续单侧肺通气，容易导致低氧血症的发生，故对血氧饱和度的监测尤为重要。
2.2.2 术后呼吸道护理：①常规超声雾化吸入2 次/d，每2 h予以翻身拍背，以协助排痰，具体方法为：护士协助病人取坐位或半卧位，右手中指刺激患者环甲膜，左手由下而上，由外至内轻叩患者背部，同时嘱患者双手轻压伤口，深呼吸，进行有效咳嗽。②采用"吹气球"的方法，可增强肺泡张力，增加肺活量，促进肺扩张，使胸腔残余气体尽快排除，临床效果良好.③若痰液黏稠，年老体弱无力咳出者，可使用鼻导管刺激法，以诱导患者主动排痰，具体方法为：将吸痰管从鼻腔缓慢放人，约10～15 cm长度时（接近声门处），上下轻轻移动，刺激患者咳嗽。必要时进行电动吸痰与纤维支气管镜吸痰。
2.2.3胸腔引流管护理：全麻患者清醒后，取半卧位，护士每30～60min 挤压1 次胸腔闭式引流管，防止其受压、折曲、阻塞，保持引流通畅，并观察引流量及性质，以及是否漏气。每日更换引流瓶，严格执行无菌操作原则。加强局部皮肤护理，保持置管周围皮肤清洁干燥，更换敷贴1～2次/w。注意水封瓶应低于引流口40～60cm，防止逆行感染；如水封瓶水柱波动不明显，且患侧呼吸音低时，应与医师联系，以便及时处理。术后2—3 d引流液逐渐转为淡红色，且24 h引流量<50 mL，咳嗽时无气体经引流管溢出，胸片提示肺膨胀良好，可拔除引流管。
2.3术后并发症的观察及护理
2.3.1肺漏气和气胸的观察与护理：肺漏气是术后主要并发症。原因为：肺组织脆弱，较锐的器械或用力牵扯均可造成漏气，导致气胸。因此，术后患者应常规留置胸腔引流管接水封瓶，并严密观察患者呼吸、血氧饱和度以及水封瓶水柱波动情况，注意保持胸引管引流通畅，负压吸引，加强患者营养支持等治疗，避免并发症的发生。
2.3.2术后出血的观察与护理：术后出血主要是切口下肋间血管损伤或胸腔粘连索带中增生的血管或病变周围小血管损伤。护理方法：（1）术后2 d内每l h巡视病人1次，观察呼吸频率、深浅度及呼吸的音调有无异常，持续心电监护，监测血压、心率、血氧饱和度，并严密观察患者的意识、皮肤黏膜颜色与光泽；
（2）保持胸引管的有效引流，，若引流量>200 mL/h，颜色为鲜红色，持续3 h以上，提示活动性出血，应立即通知医生，及时处理；（3）注意观察伤口渗血情况，渗血较多时需对渗血量做出评估，必要时及时通知医生，经保守治疗无效后，送手术室行手术止血。
2.3.3广泛性皮下气肿的观察与护理：皮下气肿产生的原因有多种，如手术操作粗暴、切口过多、胸壁软组织损伤和壁层胸膜撕裂、引流管放置后缝合不严密等。如出现广泛性皮下气肿，病人应首先采取半卧位，如果是轻度的皮下气肿，可用双手轻压皮肤，将皮下气体挤压向放置引流管的切口处，以助气体排出；严重皮下气肿者，可行皮下穿刺排气。
2.3.4疼痛护理：术后患者出现胸部疼痛，主要是胸壁切口的疼痛和胸交感神经切断痛，患者由于痛域不同而疼痛耐受性存在差异。术后可采用放松训练、注意力分散法和体位辅助，以增强患者的舒适感，进行疼痛干预，以减轻疼痛，促进康复。
2.4康复训练
胸腔镜手术切口小，疼痛较轻，并且手术中不切断肋间神经，避免了因损伤肋间神经而引起的前胸及上腹部麻木感、酸痛感等症状。因此，应鼓励患者进行积极有序的早期活动。患者术后6～8h 即可在床上自行翻身、坐起及做深呼吸活动，术后18～20h 即下地活动，下床活动时间为术后24～48h，第5～7d 即可出院，但避免重体力劳动，保持大便通畅，防止用力排便，必要时采取护理干预。
2.5 出院指导
嘱病人注意休息，劳逸结合，低脂、高蛋白饮食，如发现伤口有红、肿、热、痛或发热、呼吸困难等症状，应及时就医。保持大便通畅，避免肺内压增高。并指导患者进行科学的功能锻炼，活动量应循序渐进。指导患者定期复查，并随访。
3讨论
胸腔镜与常规开胸手术比较具有创伤小、疼痛轻、恢复快、并发症少等优点。术前做好充分的心理护理和术前准备，术后进行有效的呼吸道管理和密切观察，及采取相应的护理配合，对于患者快速康复，及安全有效地开展胸腔镜手术具有重要意义。
自发性气胸是指在无外伤或无人为因素的情况下，肺组织及脏层胸腔膜突然破裂而引起的胸腔积气，是胸外科一种急性疾病，必须立即采取措施，排除气体，解除症状，促使肺复张，保持肺功能.传统的治疗方法多采用保守的方法，如胸腔穿刺抽气或胸腔置管式引流，但容易复发。有报道，初次发作保守成功后复发率为20%，有复发病史者复发率为60～80%。而开胸手术，创伤大、切口疤痕长，不容易被青年患者接受。电视胸腔镜手术因创伤小、痛苦小，对心肺功能影响小，恢复快和符合家属要求等特点，己被广泛接受。我院2011年1月～2014年5月收治胸腔镜治疗自发性气胸病例24例，现将护理体会总结如下。
l 临床资料
1.1本组患者24例，男20例，女4例。年龄18—69岁。其中，反复发作8例。行单纯肺大疱切除术21例，同时行胸膜切除术3例。术后放置胸腔引流管，引流量<50 mL/d后拔管。本组引流时间为48—120 h，平均76 h。24例患者均手术成功，未发生并发症，经随访未有复发。
1.2治疗方法 手术采用静脉复合全麻，双腔气管导管插管，健侧单肺通气，侧卧位，于腋中线第七肋间作1.0 cm切口，置入trocar作观察孔，腋前线第四肋间和腋后线第6肋问各作切口置入trocar作操作孔。应用进口切割缝合器将成串或较大的肺大疱从肺大疱根部切割缝合。24例均经 VATS 完成手术。
2.1术前护理
2.1.1心理护理：自发性气胸病人表现为活动后气促、胸闷，发作突然，心理表现为紧张、焦虑。特别是保守治疗后再发作的病人，担心影响劳动力或生活水平，心理负担大，虽然愿意接受胸腔镜手术，但顾虑较多，主要为担心手术治疗效果不佳，还有的患者担心手术费用较高。针对其心理特点，制定相应的护理措施，并在建立良好信任的基础上，给予患者诚挚的安慰和鼓励。向患者讲明胸腔镜手术的机制、优点，及我科近年来开展手术的情况、治疗效果，认真解释患者提出的问题，同时介绍手术成功的病例，使其消除顾虑，坚定信心，顺利接受治疗，并做好家属的思想工作，帮助患者建立家庭支持。
2.1.2呼吸困难的护理：本组24例患者因不同程度的气胸，伴有呼吸困难。此时，应取半卧位，同时给予氧气吸入，注意观察患者呼吸情况，预防张力性气胸的发生。呼吸困难严重时，及时报告医生，必要时行胸腔穿刺或引流术，并注意观察排气情况及呼吸困难症状有无改善。
2.1.3术前准备：指导病人深呼吸，术前1周开始练习，早晚各10次；指导病人进行有效咳嗽，协助病人采用坐位或半坐卧位，深吸l口气然后关闭声门，闭气2 s，之后胸腹部肌肉同时收缩，声门突然开放，产生高速爆发式呼气，将呼吸道分泌物排出。吸烟患者尤其会发生肺部感染，因此术前应严格戒烟。注意保暖，防止感冒以减少呼吸道分泌物，如有呼吸道感染，应配合抗感染、化痰治疗，控制支气管炎症，解除支气管痉挛。
2.2术后护理
2.2.1生命体征监护：全麻未清醒时，要注意患者体位和生命体征的观察，尤其要注意血氧饱和度的变化，因为胸腔镜手术中持续单侧肺通气，容易导致低氧血症的发生，故对血氧饱和度的监测尤为重要。
2.2.2 术后呼吸道护理：①常规超声雾化吸入2 次/d，每2 h予以翻身拍背，以协助排痰，具体方法为：护士协助病人取坐位或半卧位，右手中指刺激患者环甲膜，左手由下而上，由外至内轻叩患者背部，同时嘱患者双手轻压伤口，深呼吸，进行有效咳嗽。②采用"吹气球"的方法，可增强肺泡张力，增加肺活量，促进肺扩张，使胸腔残余气体尽快排除，临床效果良好.③若痰液黏稠，年老体弱无力咳出者，可使用鼻导管刺激法，以诱导患者主动排痰，具体方法为：将吸痰管从鼻腔缓慢放人，约10～15 cm长度时（接近声门处），上下轻轻移动，刺激患者咳嗽。必要时进行电动吸痰与纤维支气管镜吸痰。
2.2.3胸腔引流管护理：全麻患者清醒后，取半卧位，护士每30～60min 挤压1 次胸腔闭式引流管，防止其受压、折曲、阻塞，保持引流通畅，并观察引流量及性质，以及是否漏气。每日更换引流瓶，严格执行无菌操作原则。加强局部皮肤护理，保持置管周围皮肤清洁干燥，更换敷贴1～2次/w。注意水封瓶应低于引流口40～60cm，防止逆行感染；如水封瓶水柱波动不明显，且患侧呼吸音低时，应与医师联系，以便及时处理。术后2—3 d引流液逐渐转为淡红色，且24 h引流量<50 mL，咳嗽时无气体经引流管溢出，胸片提示肺膨胀良好，可拔除引流管。
2.3术后并发症的观察及护理
2.3.1肺漏气和气胸的观察与护理：肺漏气是术后主要并发症。原因为：肺组织脆弱，较锐的器械或用力牵扯均可造成漏气，导致气胸。因此，术后患者应常规留置胸腔引流管接水封瓶，并严密观察患者呼吸、血氧饱和度以及水封瓶水柱波动情况，注意保持胸引管引流通畅，负压吸引，加强患者营养支持等治疗，避免并发症的发生。
2.3.2术后出血的观察与护理：术后出血主要是切口下肋间血管损伤或胸腔粘连索带中增生的血管或病变周围小血管损伤。护理方法：（1）术后2 d内每l h巡视病人1次，观察呼吸频率、深浅度及呼吸的音调有无异常，持续心电监护，监测血压、心率、血氧饱和度，并严密观察患者的意识、皮肤黏膜颜色与光泽；
（2）保持胸引管的有效引流，，若引流量>200 mL/h，颜色为鲜红色，持续3 h以上，提示活动性出血，应立即通知医生，及时处理；（3）注意观察伤口渗血情况，渗血较多时需对渗血量做出评估，必要时及时通知医生，经保守治疗无效后，送手术室行手术止血。
2.3.3广泛性皮下气肿的观察与护理：皮下气肿产生的原因有多种，如手术操作粗暴、切口过多、胸壁软组织损伤和壁层胸膜撕裂、引流管放置后缝合不严密等。如出现广泛性皮下气肿，病人应首先采取半卧位，如果是轻度的皮下气肿，可用双手轻压皮肤，将皮下气体挤压向放置引流管的切口处，以助气体排出；严重皮下气肿者，可行皮下穿刺排气。
2.3.4疼痛护理：术后患者出现胸部疼痛，主要是胸壁切口的疼痛和胸交感神经切断痛，患者由于痛域不同而疼痛耐受性存在差异。术后可采用放松训练、注意力分散法和体位辅助，以增强患者的舒适感，进行疼痛干预，以减轻疼痛，促进康复。
2.4康复训练
胸腔镜手术切口小，疼痛较轻，并且手术中不切断肋间神经，避免了因损伤肋间神经而引起的前胸及上腹部麻木感、酸痛感等症状。因此，应鼓励患者进行积极有序的早期活动。患者术后6～8h 即可在床上自行翻身、坐起及做深呼吸活动，术后18～20h 即下地活动，下床活动时间为术后24～48h，第5～7d 即可出院，但避免重体力劳动，保持大便通畅，防止用力排便，必要时采取护理干预。
2.5 出院指导
嘱病人注意休息，劳逸结合，低脂、高蛋白饮食，如发现伤口有红、肿、热、痛或发热、呼吸困难等症状，应及时就医。保持大便通畅，避免肺内压增高。并指导患者进行科学的功能锻炼，活动量应循序渐进。指导患者定期复查，并随访。
3讨论
胸腔镜与常规开胸手术比较具有创伤小、疼痛轻、恢复快、并发症少等优点。术前做好充分的心理护理和术前准备，术后进行有效的呼吸道管理和密切观察，及采取相应的护理配合，对于患者快速康复，及安全有效地开展胸腔镜手术具有重要意义。