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[摘 要] 目的：分析切开复位内固定与经皮空心加压螺钉内固定治疗内踝骨折疗效。方法：以我院2013年4月—2015年4月收治的143例内踝骨折患者为研究对象，按照患者内固定方法，将其分为切开复位组（n=81）及闭合复位组（n=62），比较关节功能恢复情况、满意度及并发症发生率，比较两种方案的疗效及安全性。结果：闭合复位组临床疗效优秀率为75.8%，显著高于切开复位组的53.1%，，差异有统计学意义（P<0.05）；闭合复位组骨性愈合率为87.1%，显著高于切开复位组的60.5%，差异有统计学意义（P<0.05），闭合复位组平均愈合时间为（9.62±2.04）个月，显著低于切开复位组的（11.47±0.89）个月，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者末次随访时踝关节Kofoed评分均较术前显著升高，差异有统计学意义（P<0.05），但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：经皮空心加压螺钉在改善内踝骨折患者踝关节功能方面，可发挥与切开复位内固定相当的作用，其并发症发生率更低，愈合时间更短，能够进一步促进患者早期恢复。
[关键词] 切开复位；经皮空心加压螺钉；内固定；内踝骨折
中图分类号：R683.42 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）05-037-03
DOI：10.11876/mimt201605014
踝关节骨折发生率约占全身骨折的3.92% [1]。内踝骨折是最常见的踝关节骨折类型之一，多由高能量间接暴力或扭转所致，常伴有周围韧带损伤及局部明显肿胀[2]。
内踝骨折内固定术式中传统切开复位内固定疗效确切，但存在切口大、术后关节功能恢复慢等缺陷。近年来，有学者提出经皮空心加压螺钉内固定治疗内踝骨折[3]。为明确切开复位内固定与经皮空心加压螺钉内固定治疗内踝骨折的疗效，本研究对我院2013年4月—2015年4月收治的143例内踝骨折患者进行研究。
1 资料与方法
1.1 病例资料
选取标准：内踝部骨质完整或仅碎为2块骨体。排除标准：1）内踝部骨质碎为3块及以上骨体；2）病理性骨折、多发性骨折或合并血管、神经损伤；3）垂直压缩型骨折、无法内固定的粉碎性骨折或骨折无法手法复位满意；4）失访或随访时间不足1年。143例单侧内踝骨折[4]患者中传统切开复位内固定治疗81例，接受经皮空心加压螺钉内固定治疗62例。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。本临床研究具有可比性。
1.2 手术方法
切开复位内固定术：取仰卧位，保持患肢屈髋、外旋屈膝，行腰硬联合麻醉。于内踝前侧部位作一弧形切口，依次将皮肤、筋膜、骨膜切开，切开时注意保护大隐静脉及隐神经。将骨折断端积血及嵌插软组织清除，复位骨折端，使用克氏针固定小骨折块，使用螺钉固定大骨折块[5]。C型臂X线机直视下确认复位、固定良好后，冲洗切口、留置引流管，关闭切口，结束手术。术后常规应用抗菌药物，术后1周开始实施康复训练，术后2周拆除缝线，术后6～8周行抗阻力训练，术后1年取出固定物[6]。
经皮空心加压螺钉内固定术：体位及麻醉方式同切开复位内固定术。于C型臂X线机直视下明确骨折处解剖结构，若骨折未见明显移位，可使用巾钳临时固定，于内踝尖处置入导引克氏针，沿导针处将皮肤切开，并拧入1～2枚空心螺钉，螺钉直径为4.5 mm；若骨折存在明显移位，则行闭合复位并证实复位效果满意后拧入空心螺钉[7]。而后检查骨折线是否结合紧密、骨折处是否稳定，确认后向多方向被动活动踝关节，进一步明确骨折处稳定情况，而后冲洗切口、关闭切口，结束手术。术后用药及锻炼方案与切开复位内固定术相同。
1.3 观察指标
疗效评价参照文献[8]，于患者术后2周进行疗效评价：优秀：踝关节功能完全恢复，无疼痛、骨性关节炎改变，复查X线片示骨折解剖复位良好，踝穴正常；良好：踝关节功能恢复，步行时踝关节有轻度疼痛或肿胀，复查X线片示踝穴间隙稍宽；不良：步行时踝关节有明显疼痛、肿胀，有负重疼痛，复查X线片示踝穴间隙不对称且内侧间隙宽度增加≥2 cm。
记录两组患者术后切口感染坏死、排异反应、内固定物松动或内固定物断裂等并发症发生情况。
术后随访，观察愈合情况并评价其踝关节功能。骨性愈合标准参照文献[9]。愈合时间≥6个月为骨折延迟愈合，记录并比较两组患者骨性愈合、延迟愈合、不愈合率及愈合时间。踝关节功能评价使用Kofoed评分标准[10]：疼痛评分50分、功能评分30分、活动度评分20分，总分为100分，比较两组患者手术前后Kodoed评分变化。
1.4 统计学分析
SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，并采用t检验，检验水准设定为α=0.05，以P<0.05为有统计学意义，以P<0.01为有显著统计学意义。
2 结果
2.1 疗效评价
闭合复位组临床疗效优秀率为75.8%，显著高于切开复位组的53.1%，差异有统计学意义（P<0.05）。闭合复位组切口感染或坏死1例，排异反应1例，并发症发生率为3.2%，显著低于切开复位组的19.8%，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 骨折愈合情况
闭合复位组骨性愈合率为87.1%，显著高于切开复位组的60.5%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。闭合复位组平均愈合时间为（9.62±2.04）个月，显著低于切开复位组的（11.47±0.89）个月，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 踝关节Kofoed评分
两组患者末次随访时踝关节Kofoed评分均较术前显著升高，差异有统计学意义（P<0.05），但组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。 3 讨论
踝关节是机体将重力由垂直方向转化为弓状平面负重的重要关节，其载荷较大，在承受高能量冲击时极易发生关节内骨折[11-12]。闭合整复外固定是内踝骨折的常用保守治疗方案，该方案能够在一定程度上恢复踝关节功能，但难以保证复杂内踝骨折的解剖复位及骨折愈合，反复整复及复位丢失往往对治疗效果造成明显影响，且外固定物的长期应用还可能导致压疮、皮肤坏死等并发症发生风险增加，甚至出现踝关节功能障碍和废用性骨质疏松[13]，因此，近年来临床对于内踝骨折的治疗逐渐趋向于内固定术式。切开复位内固定是目前临床应用率最高的术式，其确切的临床疗效已得到一致肯定。但Gross等[14]指出，由于切开复位内固定切口较大，不仅对患肢美观度造成了影响，还可能造成骨折周围软组织及骨膜血运受损，影响骨折愈合及关节功能恢复，且易导致切口感染等并发症的发生。
经皮空心加压螺钉内固定治疗是近年来新兴的一种内固定术式，作为肢端骨折的有效固定方法，其优势在于仅需采取2～4个长度约为0.5 cm的小切口，且骨折复位后无须广泛剥离骨膜，大大降低了手术创伤[15]，故本研究闭合复位组患者术中出血量更低。同时，骨折断端的加压可增大抗剪切扭转强度，能够保证固定的稳固性，有利于患者术后早期功能锻炼的实施。Sagi等[16]研究发现，较接受切开复位的患者而言，接受闭合复位内固定治疗的内踝骨折患者术后踝关节功能恢复更早且更为明显，本研究结果亦显示，闭合复位组临床疗效优秀率为显著高于切开复位组。此外，末次随访时两组患者踝关节Kofoed评分比较，差异无统计学意义，与王荣生等[17]研究结果一致，表明经皮空心加压螺钉内固定治疗内踝骨折在达到与切开复位内固定相近作用的同时，可进一步促进患者踝关节功能的早期恢复，并缩短骨折愈合时间。Casstevens等[18]发现于严重粉碎的内踝骨折、垂直压缩型内踝骨折及陈旧性内踝骨折，闭合复位术式疗效欠佳，因此，在今后的临床治疗中，应严格掌握闭合复位的治疗适应证，根据患者骨折类型选取最为合理的手术方案。
本研究的局限性在于随访时间有限，未能明确两种术式对内踝骨折患者远期预后的影响，将在日后的研究中加以补充。总体而言，经皮空心加压螺钉内固定治疗内踝骨折可达到与切开复位内固定相同的疗效，且该术式创伤更小、并发症发生风险更低，对促进患者早期恢复有着更积极的作用。
参 考 文 献
[1] 肖军， 黄瑞良， 区广鹏， 等. 可吸收螺钉治疗内踝骨折[J]. 实用骨科杂志， 2013， 19（3）： 275-277.
[2] Donley B G， Ilaslan H. Stress Fractures of the Medial Malleolus[J]. Operative Techniques in Sports Medicine， 2006， 14（4）：252-258.
[3] ASSAL M， RAY A， STERN R. Strategies for surgical approaches in open reduction internal fixation of pilon fractures[J]. J Orthop Trauma， 2015， 29（2）： 69-79.
[4] 黄林科. 空心拉力螺钉治疗后踝骨折的临床分析[D].南宁： 广西医科大学， 2012.
[5] LYNDE MJ， SAUTTER T， HAMILTON GA， et al. Complications after open reduction and internal fixation of ankle fractures in the elderly[J]. Foot Ankle Surg， 2012， 18（2）： 103-107.
[6] 宋良玉，沙广钊，范磊.经内踝截骨空心钉内固定治疗Hawkins Ⅱ和Ⅲ型距骨骨折疗效[J].现代仪器与医疗，2015，21（6）：59-60.
[7] GUERADO E， BERTRAND ML， CANO JR. Management of calcaneal fractures： what have we learnt over the years[J]. Injury， 2012， 43（10）： 1640-1650.
[8] Zou J， Zhang W， Zhang C. Comparison of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis with open reduction and internal fixation for treatment of extra-articular distal tibia fractures[J]. Injury， 2013， 44（8）： 1102-1106.
[9] 汪国栋， 蔡贤华， 刘曦明，等. 改良关节镜入路有限切开内固定治疗内踝骨折[C]// 全军创伤骨科学术大会. 2015.
[10] Müller M E， Bandi W， Bloch H R， et al. Technique of internal fixation of fractures[M]. Springer Science & Business Media， 2012.
[11] RICCI WM， TORNETTA P， BORRELLI J Jr. Lag screw fixation of medial malleolar fractures： a biomechanical， radiographic， and clinical comparison of unicortical partially threaded lag screws and bicortical fully threaded lag screws[J]. J Orthop Trauma， 2012， 26（10）： 602-606. [12] Heim U， Pfeiffer K M. Internal fixation of small fractures： technique recommended by the AO-ASIF Group[M]. Springer Science & Business Media， 2012.
[13] 石建辉， 黄育强， 钟永明， 等. 关节镜下内踝骨折内固定远期疗效评价[J]. 微创医学， 2014， 9（6）： 689-691.
[14] Gross C E， Nunley J A. Medial-sided Stress Fractures： Medial Malleolus and Navicular Stress Fractures[J]. Operative Techniques in Sports Medicine， 2014， 22（4）： 296-304.
[15] KIM MB， LEE YH， KIM JH， et al. Lateral transmalleolar approach and miniscrews fixation for displaced posterolateral fragments of posterior malleolus fractures in adults： a consecutive study[J]. J Orthop Trauma， 2015， 29（2）： 105-109.
[16] SAGI HC， SHAH AR， SANDERS RW. The functional consequence of syndesmotic joint malreduction at a minimum 2-year follow-up[J]. J Orthop Trauma， 2012， 26（7）： 439-443.
[17] 王荣生， 许育东， 罗本环， 等. 经皮空心加压螺钉与切开复位内固定修复单纯内踝骨折： 关节功能恢复比较[J]. 中国组织工程研究， 2015， 19（31）： 5031-5035.
[18] CASSTEVENS C， LE T， ARCHDEACON MT， et al. Management of extra-articular fractures of the distal tibia： intramedullary nailing versus plate fixation[J]. J Am Acad Orthop Surg， 2012， 20（11）： 675-683.
[关键词] 切开复位；经皮空心加压螺钉；内固定；内踝骨折
中图分类号：R683.42 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）05-037-03
DOI：10.11876/mimt201605014
踝关节骨折发生率约占全身骨折的3.92% [1]。内踝骨折是最常见的踝关节骨折类型之一，多由高能量间接暴力或扭转所致，常伴有周围韧带损伤及局部明显肿胀[2]。
内踝骨折内固定术式中传统切开复位内固定疗效确切，但存在切口大、术后关节功能恢复慢等缺陷。近年来，有学者提出经皮空心加压螺钉内固定治疗内踝骨折[3]。为明确切开复位内固定与经皮空心加压螺钉内固定治疗内踝骨折的疗效，本研究对我院2013年4月—2015年4月收治的143例内踝骨折患者进行研究。
1 资料与方法
1.1 病例资料
选取标准：内踝部骨质完整或仅碎为2块骨体。排除标准：1）内踝部骨质碎为3块及以上骨体；2）病理性骨折、多发性骨折或合并血管、神经损伤；3）垂直压缩型骨折、无法内固定的粉碎性骨折或骨折无法手法复位满意；4）失访或随访时间不足1年。143例单侧内踝骨折[4]患者中传统切开复位内固定治疗81例，接受经皮空心加压螺钉内固定治疗62例。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。本临床研究具有可比性。
1.2 手术方法
切开复位内固定术：取仰卧位，保持患肢屈髋、外旋屈膝，行腰硬联合麻醉。于内踝前侧部位作一弧形切口，依次将皮肤、筋膜、骨膜切开，切开时注意保护大隐静脉及隐神经。将骨折断端积血及嵌插软组织清除，复位骨折端，使用克氏针固定小骨折块，使用螺钉固定大骨折块[5]。C型臂X线机直视下确认复位、固定良好后，冲洗切口、留置引流管，关闭切口，结束手术。术后常规应用抗菌药物，术后1周开始实施康复训练，术后2周拆除缝线，术后6～8周行抗阻力训练，术后1年取出固定物[6]。
经皮空心加压螺钉内固定术：体位及麻醉方式同切开复位内固定术。于C型臂X线机直视下明确骨折处解剖结构，若骨折未见明显移位，可使用巾钳临时固定，于内踝尖处置入导引克氏针，沿导针处将皮肤切开，并拧入1～2枚空心螺钉，螺钉直径为4.5 mm；若骨折存在明显移位，则行闭合复位并证实复位效果满意后拧入空心螺钉[7]。而后检查骨折线是否结合紧密、骨折处是否稳定，确认后向多方向被动活动踝关节，进一步明确骨折处稳定情况，而后冲洗切口、关闭切口，结束手术。术后用药及锻炼方案与切开复位内固定术相同。
1.3 观察指标
疗效评价参照文献[8]，于患者术后2周进行疗效评价：优秀：踝关节功能完全恢复，无疼痛、骨性关节炎改变，复查X线片示骨折解剖复位良好，踝穴正常；良好：踝关节功能恢复，步行时踝关节有轻度疼痛或肿胀，复查X线片示踝穴间隙稍宽；不良：步行时踝关节有明显疼痛、肿胀，有负重疼痛，复查X线片示踝穴间隙不对称且内侧间隙宽度增加≥2 cm。
记录两组患者术后切口感染坏死、排异反应、内固定物松动或内固定物断裂等并发症发生情况。
术后随访，观察愈合情况并评价其踝关节功能。骨性愈合标准参照文献[9]。愈合时间≥6个月为骨折延迟愈合，记录并比较两组患者骨性愈合、延迟愈合、不愈合率及愈合时间。踝关节功能评价使用Kofoed评分标准[10]：疼痛评分50分、功能评分30分、活动度评分20分，总分为100分，比较两组患者手术前后Kodoed评分变化。
1.4 统计学分析
SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，并采用t检验，检验水准设定为α=0.05，以P<0.05为有统计学意义，以P<0.01为有显著统计学意义。
2 结果
2.1 疗效评价
闭合复位组临床疗效优秀率为75.8%，显著高于切开复位组的53.1%，差异有统计学意义（P<0.05）。闭合复位组切口感染或坏死1例，排异反应1例，并发症发生率为3.2%，显著低于切开复位组的19.8%，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 骨折愈合情况
闭合复位组骨性愈合率为87.1%，显著高于切开复位组的60.5%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。闭合复位组平均愈合时间为（9.62±2.04）个月，显著低于切开复位组的（11.47±0.89）个月，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 踝关节Kofoed评分
两组患者末次随访时踝关节Kofoed评分均较术前显著升高，差异有统计学意义（P<0.05），但组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。 3 讨论
踝关节是机体将重力由垂直方向转化为弓状平面负重的重要关节，其载荷较大，在承受高能量冲击时极易发生关节内骨折[11-12]。闭合整复外固定是内踝骨折的常用保守治疗方案，该方案能够在一定程度上恢复踝关节功能，但难以保证复杂内踝骨折的解剖复位及骨折愈合，反复整复及复位丢失往往对治疗效果造成明显影响，且外固定物的长期应用还可能导致压疮、皮肤坏死等并发症发生风险增加，甚至出现踝关节功能障碍和废用性骨质疏松[13]，因此，近年来临床对于内踝骨折的治疗逐渐趋向于内固定术式。切开复位内固定是目前临床应用率最高的术式，其确切的临床疗效已得到一致肯定。但Gross等[14]指出，由于切开复位内固定切口较大，不仅对患肢美观度造成了影响，还可能造成骨折周围软组织及骨膜血运受损，影响骨折愈合及关节功能恢复，且易导致切口感染等并发症的发生。
经皮空心加压螺钉内固定治疗是近年来新兴的一种内固定术式，作为肢端骨折的有效固定方法，其优势在于仅需采取2～4个长度约为0.5 cm的小切口，且骨折复位后无须广泛剥离骨膜，大大降低了手术创伤[15]，故本研究闭合复位组患者术中出血量更低。同时，骨折断端的加压可增大抗剪切扭转强度，能够保证固定的稳固性，有利于患者术后早期功能锻炼的实施。Sagi等[16]研究发现，较接受切开复位的患者而言，接受闭合复位内固定治疗的内踝骨折患者术后踝关节功能恢复更早且更为明显，本研究结果亦显示，闭合复位组临床疗效优秀率为显著高于切开复位组。此外，末次随访时两组患者踝关节Kofoed评分比较，差异无统计学意义，与王荣生等[17]研究结果一致，表明经皮空心加压螺钉内固定治疗内踝骨折在达到与切开复位内固定相近作用的同时，可进一步促进患者踝关节功能的早期恢复，并缩短骨折愈合时间。Casstevens等[18]发现于严重粉碎的内踝骨折、垂直压缩型内踝骨折及陈旧性内踝骨折，闭合复位术式疗效欠佳，因此，在今后的临床治疗中，应严格掌握闭合复位的治疗适应证，根据患者骨折类型选取最为合理的手术方案。
本研究的局限性在于随访时间有限，未能明确两种术式对内踝骨折患者远期预后的影响，将在日后的研究中加以补充。总体而言，经皮空心加压螺钉内固定治疗内踝骨折可达到与切开复位内固定相同的疗效，且该术式创伤更小、并发症发生风险更低，对促进患者早期恢复有着更积极的作用。
参 考 文 献
[1] 肖军， 黄瑞良， 区广鹏， 等. 可吸收螺钉治疗内踝骨折[J]. 实用骨科杂志， 2013， 19（3）： 275-277.
[2] Donley B G， Ilaslan H. Stress Fractures of the Medial Malleolus[J]. Operative Techniques in Sports Medicine， 2006， 14（4）：252-258.
[3] ASSAL M， RAY A， STERN R. Strategies for surgical approaches in open reduction internal fixation of pilon fractures[J]. J Orthop Trauma， 2015， 29（2）： 69-79.
[4] 黄林科. 空心拉力螺钉治疗后踝骨折的临床分析[D].南宁： 广西医科大学， 2012.
[5] LYNDE MJ， SAUTTER T， HAMILTON GA， et al. Complications after open reduction and internal fixation of ankle fractures in the elderly[J]. Foot Ankle Surg， 2012， 18（2）： 103-107.
[6] 宋良玉，沙广钊，范磊.经内踝截骨空心钉内固定治疗Hawkins Ⅱ和Ⅲ型距骨骨折疗效[J].现代仪器与医疗，2015，21（6）：59-60.
[7] GUERADO E， BERTRAND ML， CANO JR. Management of calcaneal fractures： what have we learnt over the years[J]. Injury， 2012， 43（10）： 1640-1650.
[8] Zou J， Zhang W， Zhang C. Comparison of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis with open reduction and internal fixation for treatment of extra-articular distal tibia fractures[J]. Injury， 2013， 44（8）： 1102-1106.
[9] 汪国栋， 蔡贤华， 刘曦明，等. 改良关节镜入路有限切开内固定治疗内踝骨折[C]// 全军创伤骨科学术大会. 2015.
[10] Müller M E， Bandi W， Bloch H R， et al. Technique of internal fixation of fractures[M]. Springer Science & Business Media， 2012.
[11] RICCI WM， TORNETTA P， BORRELLI J Jr. Lag screw fixation of medial malleolar fractures： a biomechanical， radiographic， and clinical comparison of unicortical partially threaded lag screws and bicortical fully threaded lag screws[J]. J Orthop Trauma， 2012， 26（10）： 602-606. [12] Heim U， Pfeiffer K M. Internal fixation of small fractures： technique recommended by the AO-ASIF Group[M]. Springer Science & Business Media， 2012.
[13] 石建辉， 黄育强， 钟永明， 等. 关节镜下内踝骨折内固定远期疗效评价[J]. 微创医学， 2014， 9（6）： 689-691.
[14] Gross C E， Nunley J A. Medial-sided Stress Fractures： Medial Malleolus and Navicular Stress Fractures[J]. Operative Techniques in Sports Medicine， 2014， 22（4）： 296-304.
[15] KIM MB， LEE YH， KIM JH， et al. Lateral transmalleolar approach and miniscrews fixation for displaced posterolateral fragments of posterior malleolus fractures in adults： a consecutive study[J]. J Orthop Trauma， 2015， 29（2）： 105-109.
[16] SAGI HC， SHAH AR， SANDERS RW. The functional consequence of syndesmotic joint malreduction at a minimum 2-year follow-up[J]. J Orthop Trauma， 2012， 26（7）： 439-443.
[17] 王荣生， 许育东， 罗本环， 等. 经皮空心加压螺钉与切开复位内固定修复单纯内踝骨折： 关节功能恢复比较[J]. 中国组织工程研究， 2015， 19（31）： 5031-5035.
[18] CASSTEVENS C， LE T， ARCHDEACON MT， et al. Management of extra-articular fractures of the distal tibia： intramedullary nailing versus plate fixation[J]. J Am Acad Orthop Surg， 2012， 20（11）： 675-683.