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【摘 要】目的：探讨人工动静脉内瘘术的护理措施及注意事项。方法：通过对80例内瘘吻合术患者加强术前及术后护理，护理措施包括术前评估选择理想的血管、术后制动并抬高患肢、避免内瘘受压、加强健康教育等。结果：本组80例患者，形成动静脉内瘘血栓12例，溶栓后应用良好。闭塞者18例，溶栓成功6例，重新手术10例，改用半永久深静脉通路2例。结论：精心有效健康的护理，能够减少动静脉内瘘并发症的发生，延长内瘘使用寿命，减轻患者的痛苦和经济负担。
【关键词】血液透析；动静脉内瘘；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0179-02
血液透析是終末期肾脏疾病患者主要的替代疗法[1]。进行血液透析首先要建立血管通路，动静脉内瘘是通过手术将动脉与邻近的静脉在皮下吻合，术后使静脉逐渐动脉化，穿刺后得到足够的血流量，是患者进行血液透析的永久性血管通路[2]。这条血管通路对血透患者极为重要，而保证内瘘的通畅是延长患者生命和提高生存质量的基本保证。2005年6月-2012年1月我科行内瘘吻合术80例，经过有效的护理，减少了内瘘的闭塞率，延长了内瘘的使用寿命。现将护理体会报道如下：
1 临床资料
总结我科2005年6月-2012年1月所行内瘘吻合术的患者80例，其中男45例，女35例，年龄22～75岁，每周透析4.5～13.5小时，血流量200～250ml／min。内瘘使用1-3年40例，3-5年34例，5年以上者6例。其中动静脉内瘘血栓形成12例，溶栓后应用良好。闭塞者18例，溶栓成功6例，重新手术10例，改用半永久深静脉通路2例。76例患者采用腕部桡动脉和头静脉吻合，4例采用高位瘘。
2 动静脉内瘘血栓形成或闭塞的高危因素
2.1 血栓形成的早期原因
静脉太细、静脉炎、动脉硬化、糖尿病血管病变等；手术操作不精细；高凝状态，术后未及时应用抗凝药或抗凝不当；降压药使用不合理致患者低血压、低血容量、血流速度缓慢等。
2.2 血栓形成的晚期原因
如反复多次穿刺会损伤血管壁，导致局部血管微血栓形成、血管纤维化等，对后期所进行的内瘘的使用寿命造成负面影响[3]；压迫止血不当；药物的影响：如促红细胞生成素的应用，使红细胞压积增加，增加了血栓形成的危险性。
3 护理
3.1 内瘘手术前护理
建立动静脉内瘘，首选的部位是前臂近腕部的头静脉和桡动脉。是目前最常用的手术方法。术前避免头静脉输液注射。指导患者每天用弹性握力圈锻炼，使静脉扩张充盈。每日用温水湿敷准备手术区域，利于血管扩张暴露，保持皮肤的清洁完整性，确保手术成功[4]。
3.2 内瘘手术后的护理
3.2.1 术后遵医嘱给予扩容、抗凝等药物治疗。建立动静脉内瘘术后护理观察表，密切观察伤口渗血渗液情况，15～30min听诊血管杂音1次，如果血管杂音发生变化，及时汇报医生处理。
3.2.2 内瘘手术后术肢要制动并抬高，以促进静脉回流，减轻水肿。手、腕小范围活动，促进血液循环。敷料包扎不可过紧，术后穿袖口宽松的衣服，避免内瘘受压。内瘘侧肢体禁测血压或穿刺抽血，以免血肿压迫内瘘造成闭塞。保持术侧肢体清洁，避免潮湿，及时换药，以免伤口感染。术后1～2周，在伤口无渗血、感染 ，愈合好的情况下，做健“瘘”操[5]，每天用术侧手捏握橡皮 健身 球3～4次，每次10min，也可用 止血 带或血压表袖套在吻合口上方，轻轻加压至静脉中度扩张为止，每次15～20min松开1次，每天重复3次，促使内瘘尽快“ 成熟 ” 。内瘘6～8周成熟后方可使用，避免早期穿刺使用，致皮下出血较多，缩短瘘的寿命。本组有3例病人因术后2周使用内瘘，引起瘘口闭塞情况。，
3.2.3 健康教育：教会患者判断内瘘是否通畅的方法，即触摸术侧的静脉感到震颤或听到血管杂音则提示通畅。指导患者功能训练时动作轻柔，握拳力度由小至大逐渐增加强度；止血带包扎不可过紧，时间不要过长[6]。嘱患者内瘘侧肢体勿戴手表，不可提重物，睡眠时勿压迫内瘘侧肢或长时间抬高，造成血液循环受阻致内瘘阻塞。
3.3 透析间期护理
3.3.1 穿刺护理：护士在进行内瘘穿刺时要严格遵守无菌操作原则，采用较小斜面的穿刺针，减少引起血肿的可能性。穿刺技术及穿刺方式可直接影响内瘘的使用寿命[7]。对动静脉内瘘血管粗直的患者应用绳梯式穿刺，交替使用每一穿刺点；对动静脉内瘘血管细弯曲的患者，为确保一次穿刺成功先采用点或区域式穿刺（也称纽扣式），待血管形状显露后改为绳梯式。护士熟练掌握穿刺技巧，穿刺成功率高，皮下组织及血管壁疤痕少，血管闭塞机会亦少，血管使用寿命会显著延长。透析结束后，拔针速度要快，将纱布折成3 -5cm大小的卷状压迫在针眼上，然后用弹力绷带固定即可，压力要适当，如果加压止血用力不当，可导致内瘘急性闭塞或出血[8]，以能触及血管震颤或听诊血管有杂音、又不出血为宜。
3.3.2 患者教育：指导患者每日2—3次，每次20 -30分钟用热毛巾热敷瘘侧肢体，局部涂喜疗妥软膏保护静脉内瘘，延长使用寿命。透析前保持手臂清洁，透析后穿刺部位避免当日接触水。患者有假性动脉瘤时，应使用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂[9]。每日2～3次患者自己检测瘘管有无震颤或血管杂音，发现瘘管震颤或血管杂音消失及疼痛应立即就诊。
4 结果
经过护士规范的操作，对患者细致、充分的护理及健康教育，内瘘穿刺成功率近100%，患者对于内瘘的保护、通畅情况评估、发生闭塞等异常情况能够掌握及发现处理，延长了内瘘的使用寿命，
5 讨论
动静脉内瘘是尿毒症血液透析患者的生命线。它是通过外科手术吻合邻近的动、静脉建立的血流通道，由于静脉血流量增多、压力增高、形成动脉化的血管，透析时直接穿刺，能够得到足够的血流量，为维持性血液透析创造有利条件。科学的护理方法，能够提高动静脉内瘘的手术成功率；精心的护理，能够减少并发症发生，延长内瘘使用寿命，减轻患者的痛苦和经济负担。本人认为：规范的操作是保护好内瘘的前提条件；其次加强血液透析患者的健康教育也极其重要。护理人员应加强自身业务能力及素质，提高患者自我护理能力，这样才能改善患者的生活质量，提高长期存活率。
参考文献：
[1] 高丽，李峥.维持性血液透析患者生活质量影响因素及护理干预的研究进展[J].中华护理杂志，2006，41（5）:455-456.
[2] 唐英，古丽娜.动静脉内瘘围手术期护理干预[J].新疆医学，2008，38：27.
[3] 刘文虎.应进一步强化对血液透析患者血管通路的管理[J].中国血液净化,2004,7（3）:354.
[4] 凌峰,伍建伟,张鸿祺,等.硬脑膜动静脉瘘的分型及临床意义[J].中华医学杂志,2001,81(23):1439-1442.
[5] 叶朝阳. 血液 透析血管通路的理论与实践[M].上海：复旦大学出版社，上海医科大学出版社，2001，295.
[6] 黄晓群.不同时机动静脉内瘘的护理体会[J].护理时间与研究，2009,3(6)：96-97.
[7] 马鸿杰 ，刘梅.临床血液透析学[M].天津 :天津科学技术出版社,2001,73-80.
[8] Windus DW.Permanent vascular access:a nephrologist’s view.Am J Kidney Dis,1993,21:457-471.
[9] 黄丽筠.23例维持性血透患者动静脉内瘘护理体会[J].成都医药杂志，2005，31(1)：44.
【关键词】血液透析；动静脉内瘘；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0179-02
血液透析是終末期肾脏疾病患者主要的替代疗法[1]。进行血液透析首先要建立血管通路，动静脉内瘘是通过手术将动脉与邻近的静脉在皮下吻合，术后使静脉逐渐动脉化，穿刺后得到足够的血流量，是患者进行血液透析的永久性血管通路[2]。这条血管通路对血透患者极为重要，而保证内瘘的通畅是延长患者生命和提高生存质量的基本保证。2005年6月-2012年1月我科行内瘘吻合术80例，经过有效的护理，减少了内瘘的闭塞率，延长了内瘘的使用寿命。现将护理体会报道如下：
1 临床资料
总结我科2005年6月-2012年1月所行内瘘吻合术的患者80例，其中男45例，女35例，年龄22～75岁，每周透析4.5～13.5小时，血流量200～250ml／min。内瘘使用1-3年40例，3-5年34例，5年以上者6例。其中动静脉内瘘血栓形成12例，溶栓后应用良好。闭塞者18例，溶栓成功6例，重新手术10例，改用半永久深静脉通路2例。76例患者采用腕部桡动脉和头静脉吻合，4例采用高位瘘。
2 动静脉内瘘血栓形成或闭塞的高危因素
2.1 血栓形成的早期原因
静脉太细、静脉炎、动脉硬化、糖尿病血管病变等；手术操作不精细；高凝状态，术后未及时应用抗凝药或抗凝不当；降压药使用不合理致患者低血压、低血容量、血流速度缓慢等。
2.2 血栓形成的晚期原因
如反复多次穿刺会损伤血管壁，导致局部血管微血栓形成、血管纤维化等，对后期所进行的内瘘的使用寿命造成负面影响[3]；压迫止血不当；药物的影响：如促红细胞生成素的应用，使红细胞压积增加，增加了血栓形成的危险性。
3 护理
3.1 内瘘手术前护理
建立动静脉内瘘，首选的部位是前臂近腕部的头静脉和桡动脉。是目前最常用的手术方法。术前避免头静脉输液注射。指导患者每天用弹性握力圈锻炼，使静脉扩张充盈。每日用温水湿敷准备手术区域，利于血管扩张暴露，保持皮肤的清洁完整性，确保手术成功[4]。
3.2 内瘘手术后的护理
3.2.1 术后遵医嘱给予扩容、抗凝等药物治疗。建立动静脉内瘘术后护理观察表，密切观察伤口渗血渗液情况，15～30min听诊血管杂音1次，如果血管杂音发生变化，及时汇报医生处理。
3.2.2 内瘘手术后术肢要制动并抬高，以促进静脉回流，减轻水肿。手、腕小范围活动，促进血液循环。敷料包扎不可过紧，术后穿袖口宽松的衣服，避免内瘘受压。内瘘侧肢体禁测血压或穿刺抽血，以免血肿压迫内瘘造成闭塞。保持术侧肢体清洁，避免潮湿，及时换药，以免伤口感染。术后1～2周，在伤口无渗血、感染 ，愈合好的情况下，做健“瘘”操[5]，每天用术侧手捏握橡皮 健身 球3～4次，每次10min，也可用 止血 带或血压表袖套在吻合口上方，轻轻加压至静脉中度扩张为止，每次15～20min松开1次，每天重复3次，促使内瘘尽快“ 成熟 ” 。内瘘6～8周成熟后方可使用，避免早期穿刺使用，致皮下出血较多，缩短瘘的寿命。本组有3例病人因术后2周使用内瘘，引起瘘口闭塞情况。，
3.2.3 健康教育：教会患者判断内瘘是否通畅的方法，即触摸术侧的静脉感到震颤或听到血管杂音则提示通畅。指导患者功能训练时动作轻柔，握拳力度由小至大逐渐增加强度；止血带包扎不可过紧，时间不要过长[6]。嘱患者内瘘侧肢体勿戴手表，不可提重物，睡眠时勿压迫内瘘侧肢或长时间抬高，造成血液循环受阻致内瘘阻塞。
3.3 透析间期护理
3.3.1 穿刺护理：护士在进行内瘘穿刺时要严格遵守无菌操作原则，采用较小斜面的穿刺针，减少引起血肿的可能性。穿刺技术及穿刺方式可直接影响内瘘的使用寿命[7]。对动静脉内瘘血管粗直的患者应用绳梯式穿刺，交替使用每一穿刺点；对动静脉内瘘血管细弯曲的患者，为确保一次穿刺成功先采用点或区域式穿刺（也称纽扣式），待血管形状显露后改为绳梯式。护士熟练掌握穿刺技巧，穿刺成功率高，皮下组织及血管壁疤痕少，血管闭塞机会亦少，血管使用寿命会显著延长。透析结束后，拔针速度要快，将纱布折成3 -5cm大小的卷状压迫在针眼上，然后用弹力绷带固定即可，压力要适当，如果加压止血用力不当，可导致内瘘急性闭塞或出血[8]，以能触及血管震颤或听诊血管有杂音、又不出血为宜。
3.3.2 患者教育：指导患者每日2—3次，每次20 -30分钟用热毛巾热敷瘘侧肢体，局部涂喜疗妥软膏保护静脉内瘘，延长使用寿命。透析前保持手臂清洁，透析后穿刺部位避免当日接触水。患者有假性动脉瘤时，应使用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂[9]。每日2～3次患者自己检测瘘管有无震颤或血管杂音，发现瘘管震颤或血管杂音消失及疼痛应立即就诊。
4 结果
经过护士规范的操作，对患者细致、充分的护理及健康教育，内瘘穿刺成功率近100%，患者对于内瘘的保护、通畅情况评估、发生闭塞等异常情况能够掌握及发现处理，延长了内瘘的使用寿命，
5 讨论
动静脉内瘘是尿毒症血液透析患者的生命线。它是通过外科手术吻合邻近的动、静脉建立的血流通道，由于静脉血流量增多、压力增高、形成动脉化的血管，透析时直接穿刺，能够得到足够的血流量，为维持性血液透析创造有利条件。科学的护理方法，能够提高动静脉内瘘的手术成功率；精心的护理，能够减少并发症发生，延长内瘘使用寿命，减轻患者的痛苦和经济负担。本人认为：规范的操作是保护好内瘘的前提条件；其次加强血液透析患者的健康教育也极其重要。护理人员应加强自身业务能力及素质，提高患者自我护理能力，这样才能改善患者的生活质量，提高长期存活率。
参考文献：
[1] 高丽，李峥.维持性血液透析患者生活质量影响因素及护理干预的研究进展[J].中华护理杂志，2006，41（5）:455-456.
[2] 唐英，古丽娜.动静脉内瘘围手术期护理干预[J].新疆医学，2008，38：27.
[3] 刘文虎.应进一步强化对血液透析患者血管通路的管理[J].中国血液净化,2004,7（3）:354.
[4] 凌峰,伍建伟,张鸿祺,等.硬脑膜动静脉瘘的分型及临床意义[J].中华医学杂志,2001,81(23):1439-1442.
[5] 叶朝阳. 血液 透析血管通路的理论与实践[M].上海：复旦大学出版社，上海医科大学出版社，2001，295.
[6] 黄晓群.不同时机动静脉内瘘的护理体会[J].护理时间与研究，2009,3(6)：96-97.
[7] 马鸿杰 ，刘梅.临床血液透析学[M].天津 :天津科学技术出版社,2001,73-80.
[8] Windus DW.Permanent vascular access:a nephrologist’s view.Am J Kidney Dis,1993,21:457-471.
[9] 黄丽筠.23例维持性血透患者动静脉内瘘护理体会[J].成都医药杂志，2005，31(1)：44.