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【摘要】中国疾病预防控制中心（CDC）健康教育所2006-08-29公布的最新居民营养与健康状况调查结果显示：中国大陆高血压病人数已达1.6亿，平均每年新发病例300万；患脑卒中病人已达600多万，每年新发病例约150万，而且还有继续上升的趋势。高血压知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率仅为6.1%，相当一部分病人因为无症状而未采取任何治疗措施。若能坚持用药，改变不良行为及饮食习惯，90%的病人能够将血压降至正常水平。门诊诊疗分析发现，目前高血压并没有得到很好的控制，相当一部分病人的药物治疗方案是正确的，血压控制效果却不理想。作者在长期开展社区药学服务，广泛接触大众的基础上，对社区高血压病人的用药、行为及饮食习惯与治疗效果进行了关联研究，发现用药依从性（病人是否按医嘱用药）差是社区高血压病人药物治疗失败的主要原因，相当一部分病人不能按时定量用药，忽视疗程，忘服、漏服、乱服药现象时有发生，严重影响治疗效果。本文对社区高血压病人药物治疗中依从性差的原因及解决方法进行了探讨。
【关键词】高血压；依从性；社区卫生服务
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2015）03-0032-01
我国高血压患者有发病率高、知晓率低、死亡率高的特点，随着降压药的不断更新换代，现有的降血压药能使90%以上的高血压病人血压控制在正常水平，但在高血压人群中，血压正常率并不高，原因是多方面的，其中病人的服药依从性差是血压得不到有效控制的一个重要原因。服药依从性是指病人的服药行为与医嘱的一致性。而遵医行为差也是血压得不到有效控制的一个因素，遵医行为是在治疗和预防疾病方面，病人的行为与医生的处方相符合的程度。遵医行为一是病人对医疗措施的遵从，二是为防止疾病的发生，对健康教育与行为指导，避免危险因素的预防措施的遵从。
1. 评估
社区护理发现部分高血压患者由于无特别症状，常不引起重视，存在忘记服药，有时不注意服药；自觉症状改善时，自行停药；服药自觉症状更坏时拒绝服药；擅自调整药量和自行换药 。还有不少患者抱怨治疗多年，血压仍高居不下，同时又担心高血压药有不良反应，于是等到头晕再服药，直到发生了严重并发症才被迫就医。因此“管理高血压”比“治疗高血压”更为重要。应着眼于“控制率低”、“高致残率、高死亡率”管理高血压。
世界卫生组织的建议，老年人的血压应控制在140/90毫米汞柱为好。不管收缩压或者舒张压，只要有一项超过这个标准即为血压偏高，应服用降压药或采用其它降压方法使血压下降，达到这个标准最为合适，不可再进一步降压。
2. 措施
2.1 ①主动发现高血压患者：35 岁以上首诊测血压，社区医生有条件发现更早的患者。对干预人群建立健康档案进行登记，②持续管理高血压： 定期监测。了解患者的治疗依从性、对高血压病及危险因素的认识程度和生活方式， 对病人进行随访和个体化指导，一定时间后进行自身对照。③成立高血压俱乐部：给患者交流的空间与时间，发挥治疗效果好的患者的作用，提高患者的依从性，提高治疗率、提高控制率。
2.2 健康教育 采取医学讲座、定期出宣传板报等形式，对高血压危险因素如肥胖、不合理饮食、过量饮酒等发病原因、临床表现、用药、检测血压等方面进行健康教育。讲座时间控制在1h以内，多提问、多答疑，有利于老年患者加深印象。
2.3 行为干预 超重与血压水平呈正相关； 钠摄入量与血压呈正相关，老年人对钠很敏感， 而且钠的升压作用是随增龄而增强。严格控制食盐摄入量，以<5g/d。适当参加体力劳动和体育锻炼，控制体重。
2.3 戒烟限酒 吸烟并不是高血压的直接原因，但吸烟是脑血管意外和心肌梗死的重要危险因素。饮酒会导致高血压，男性饮酒量越大者血压值越高，慢性饮酒，每日饮酒>30 mL 可导致血压升高.建议高血压患者饮酒忌过量。
2.4 药物降压 患者应在医生指导下合理选择降压药，开始用一种药，用药后2 周复查1 次血压，效果不好联合用药。同时，对有高血脂、糖尿病等相关疾病进行合理治疗。患者必须了解高血压的治疗是一个长期的过程，根据医生制定的个体化治疗方案，端正服药意识，不能擅自停药和随便更换药物。降压必须做到缓慢、温和、适度、血压不可降得过低避免发生意外。
2.5 心理干预 通过交流与沟通按时随访可最大限度满足患者的心理需要，提高患者对高血压病的认识，由配合治疗转为主动参与治疗，提高了治疗依从性。
2.6 监护指导 指导患者家庭成员学会测量血压的正确方法，注意遵守定时间、定体位、定部位、定血压计的原则，以保证日常血压测量的可比性和准确性，并加以记录
3. 结果
通过对高血压患者有计划、有组织、有系统的护理干预， 患者对高血压的知晓率、服药率、血压控制率得到了很大的提高， 绝大部分患者能讲出高血压病发生的危险因素和并发症. 一些不良生活方式，如超重和肥胖、缺乏运动、高盐饮食、吸烟、饮酒和不健康的心理得到了明显的校正，治疗的依从性得到提高，遵医行为得到改善。
4. 讨论
我国国情决定了高血压患者具有高发病率、高病死率、高致残率、低知晓率、低治疗率及低控制率的特点，这一特点在老年高血压患者中体现得尤为突出。 多项医学研究已证实，长期规则服药，可有效降低因高血压突然发作而造成死亡或残障发生。因此，患者切勿任意停药，家属也应善尽督导之责，提醒规则服药，以免因一时情绪兴奋或压力使血压骤升，诱发脑中风等更严重的疾病。因此，社区医护人员有必要深入社区，将相关知识传授给患者和家属， 采取综合防治的策略才能奏效。使高血压得到有效控制，减少脑卒中、心力衰竭、左室肥厚等并发症的发生，提高患者的生命期限和生存质量。
【关键词】高血压；依从性；社区卫生服务
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2015）03-0032-01
我国高血压患者有发病率高、知晓率低、死亡率高的特点，随着降压药的不断更新换代，现有的降血压药能使90%以上的高血压病人血压控制在正常水平，但在高血压人群中，血压正常率并不高，原因是多方面的，其中病人的服药依从性差是血压得不到有效控制的一个重要原因。服药依从性是指病人的服药行为与医嘱的一致性。而遵医行为差也是血压得不到有效控制的一个因素，遵医行为是在治疗和预防疾病方面，病人的行为与医生的处方相符合的程度。遵医行为一是病人对医疗措施的遵从，二是为防止疾病的发生，对健康教育与行为指导，避免危险因素的预防措施的遵从。
1. 评估
社区护理发现部分高血压患者由于无特别症状，常不引起重视，存在忘记服药，有时不注意服药；自觉症状改善时，自行停药；服药自觉症状更坏时拒绝服药；擅自调整药量和自行换药 。还有不少患者抱怨治疗多年，血压仍高居不下，同时又担心高血压药有不良反应，于是等到头晕再服药，直到发生了严重并发症才被迫就医。因此“管理高血压”比“治疗高血压”更为重要。应着眼于“控制率低”、“高致残率、高死亡率”管理高血压。
世界卫生组织的建议，老年人的血压应控制在140/90毫米汞柱为好。不管收缩压或者舒张压，只要有一项超过这个标准即为血压偏高，应服用降压药或采用其它降压方法使血压下降，达到这个标准最为合适，不可再进一步降压。
2. 措施
2.1 ①主动发现高血压患者：35 岁以上首诊测血压，社区医生有条件发现更早的患者。对干预人群建立健康档案进行登记，②持续管理高血压： 定期监测。了解患者的治疗依从性、对高血压病及危险因素的认识程度和生活方式， 对病人进行随访和个体化指导，一定时间后进行自身对照。③成立高血压俱乐部：给患者交流的空间与时间，发挥治疗效果好的患者的作用，提高患者的依从性，提高治疗率、提高控制率。
2.2 健康教育 采取医学讲座、定期出宣传板报等形式，对高血压危险因素如肥胖、不合理饮食、过量饮酒等发病原因、临床表现、用药、检测血压等方面进行健康教育。讲座时间控制在1h以内，多提问、多答疑，有利于老年患者加深印象。
2.3 行为干预 超重与血压水平呈正相关； 钠摄入量与血压呈正相关，老年人对钠很敏感， 而且钠的升压作用是随增龄而增强。严格控制食盐摄入量，以<5g/d。适当参加体力劳动和体育锻炼，控制体重。
2.3 戒烟限酒 吸烟并不是高血压的直接原因，但吸烟是脑血管意外和心肌梗死的重要危险因素。饮酒会导致高血压，男性饮酒量越大者血压值越高，慢性饮酒，每日饮酒>30 mL 可导致血压升高.建议高血压患者饮酒忌过量。
2.4 药物降压 患者应在医生指导下合理选择降压药，开始用一种药，用药后2 周复查1 次血压，效果不好联合用药。同时，对有高血脂、糖尿病等相关疾病进行合理治疗。患者必须了解高血压的治疗是一个长期的过程，根据医生制定的个体化治疗方案，端正服药意识，不能擅自停药和随便更换药物。降压必须做到缓慢、温和、适度、血压不可降得过低避免发生意外。
2.5 心理干预 通过交流与沟通按时随访可最大限度满足患者的心理需要，提高患者对高血压病的认识，由配合治疗转为主动参与治疗，提高了治疗依从性。
2.6 监护指导 指导患者家庭成员学会测量血压的正确方法，注意遵守定时间、定体位、定部位、定血压计的原则，以保证日常血压测量的可比性和准确性，并加以记录
3. 结果
通过对高血压患者有计划、有组织、有系统的护理干预， 患者对高血压的知晓率、服药率、血压控制率得到了很大的提高， 绝大部分患者能讲出高血压病发生的危险因素和并发症. 一些不良生活方式，如超重和肥胖、缺乏运动、高盐饮食、吸烟、饮酒和不健康的心理得到了明显的校正，治疗的依从性得到提高，遵医行为得到改善。
4. 讨论
我国国情决定了高血压患者具有高发病率、高病死率、高致残率、低知晓率、低治疗率及低控制率的特点，这一特点在老年高血压患者中体现得尤为突出。 多项医学研究已证实，长期规则服药，可有效降低因高血压突然发作而造成死亡或残障发生。因此，患者切勿任意停药，家属也应善尽督导之责，提醒规则服药，以免因一时情绪兴奋或压力使血压骤升，诱发脑中风等更严重的疾病。因此，社区医护人员有必要深入社区，将相关知识传授给患者和家属， 采取综合防治的策略才能奏效。使高血压得到有效控制，减少脑卒中、心力衰竭、左室肥厚等并发症的发生，提高患者的生命期限和生存质量。