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摘要：目的：为探讨高压氧治疗糖尿病微血管病变（DMA）的临床价值。方法：将12例确诊为2型糖尿病合并DMA患者随机分为两组，治疗组6例，在药物常规治疗的基础上进行高压氧治疗；对照组6例，单纯以药物常规治疗。通过对治疗前后眼底和尿蛋白改变的比较及血糖、血脂及血液流变学等各项指标变化的观察。对两组疗效进行对比。结果：治疗组症状改善，眼底及尿蛋白检查均有好转，空腹血糖、餐后2h血糖、血清胆固醇、甘油三酯、全血高切黏度、血浆高切黏度、全血低切黏度、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数、纤维蛋白原均低于对照组，差异有显著性（P<0.05）。结论： 糖尿病患者经高压氧治疗能控制糖代谢紊乱，使血糖、血脂降低，改善血液流变学，延缓了因缺氧、微循环障碍所致的DMA的发生及发展。
关键词：高压氧；糖尿病；微血管病变
丽水市科技局自筹基金科研项目，编号2011-0530.
糖尿病微血管病变（DMA）所致的心、脑、肾等并发症是造成糖尿病患者脏器受损，甚至引起死亡的主要原因。缺氧导致的微循环血液动力学异常是DMA发生的重要病理生理基础。我科在常规治疗的基础上采用高压氧治疗DMA患者6例，取得满意疗效。
1 对象与方法
1.1 对象 2型糖尿病患者12例，全部符合1980年WHO“糖尿病专家委员会”提出的诊断标准。均合并有DMA。其中糖尿病视网膜病变4例经眼底镜检查眼底改变Ⅱ期2例、Ⅲ期2例。糖尿病肾病8例均经尿蛋白测定定性++～+++、定量>0.5/24h。随机分为两组，治疗组4例，男2例，女2例，平均年龄65.4岁，平均病程6.1年（0.5～18年）。对照组4例，男1例，女3例，平均年龄66.5岁，平均病程5.3年（1～23年）。两组患者的性别、年龄、病程经统计学处理均无显著性差异。
1.2 方法 全部病例在分组治疗前调整血糖、血脂、血液流变学各项指标无显著差异。并于高压氧治疗前一天均抽血检查。治疗组在控制饮食，使用前列地尔注射液10ug ivgtt qd；弥可保片0.5mg tid po；依帕司他片 50mg tid po常规药物治疗的基础上，加上高压氧疗法，采用山东烟台宏远氧业有限公司生产的GY3200/0.3CQ-30型大型空气加压舱，患者进舱后匀速加压25min至0.2MPa（2ATA），戴面罩吸纯氧30min，中间休息5min改吸舱内空气，再戴面罩吸纯氧30min，然后匀速减压30min至常压后出舱，每日1次，10次为1个疗程，均治疗2个疗程，为巩固疗效每三个月进行一疗程高压氧治疗。对照组均单纯以控制饮食、降糖药物、前列地尔注射液10ug ivgtt qd；弥可保片0.5mg tid po；依帕司他片 50mg tid po进行常规治疗3周。
1.3 实验室检查 采用日本岛津CL-20型全自动生化分析儀测定血糖、血清总胆固醇及甘油三酯。采用普利生TM-8804血液流变测试仪检测血液流变学，包括8项指标：全血高切黏度（HBV. mPa·s），血浆高切黏度（HV，mPa·s），全血低切黏度（LBV，mPa·s），红细胞聚集指数（RAT），红细胞刚性指数（IR），红细胞压积（HCT，%），血沉（ESR，mm/h），纤维蛋白原（FIB，g/L）。并进行尿蛋白测定及眼底检查。
2 结果
治疗组症状明显改善，1例视网膜病变眼底镜复查微血管瘤减少，出血及絮状渗出范围减少。6例肾病患者尿蛋白减至++左右，定量<0.5/24h。微血管病变的程度减轻。检测空腹血糖、餐后2h血糖、CH、TC等主要生化指标治疗前与对照组比较差异无显著性（P>0.05），治疗后则均较对照组明显降低（P>0.05），差异有显著性，见表1。
治疗前治疗组与对照组血液流变学的各项指标差异均无显著性（P>0.05）；治疗后治疗组的HBV、HV、RAT、IR、FBI、ESR均降低，与对照组比较差异有显著性（P<0.05）。HCT虽有所下降，但差异无显著性（P>0.05）。见表2。
3 讨论
DMA是指100？m以下的毛细血管及微血管网病变。主要表现为视网膜、肾、神经、心肌组织的病变 [1]。DMA的典型病变为微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底增厚。而山梨醇旁路代谢增强，生长激素过多，血液流变学改变，血小板功能异常等导致组织缺氧与DMA的发生发展有关。研究表明，DMA与糖尿病时组织细胞缺氧有直接或间接联系[2]。糖尿病患者在高血糖状态下因胰高糖素分泌增加、糖异生、脂肪酸氧化等因素使耗氧增加25%左右，引起组织需氧增加；又因糖化血红蛋白增加和高甘油三酯血症使血氧运输功能障碍引起释氧障碍性缺氧；同时还因红细胞聚集率提高、变形能力降低、血小板功能亢进等因素使血液呈高黏滞状态，从而引起瘀血性缺氧。
微循环对缺氧引起的局部氧分压变化甚为敏感。在糖尿病早期可见微血管扩张、血流量增加，呈高灌注状态。微循环静水压增高使微血管通透性增加，血浆蛋白等大分子物质外渗并沉积于血管壁，致微血管基底膜增厚，血液动力学异常。随着病程的进展，糖尿病控制不良可导致进行性微血管基底膜增厚、管壁透明样变性、内皮增生、以致微血栓形成、管腔狭窄、硬化和闭塞。从而使微循环灌注逐渐减少。这一演变过程的实质是微循环功能及结构在高血糖状态下呈进行性损害，组织细胞缺氧则参与和影响DMA的发生、发展。因此缺氧是DMA的重要发病机制之一。
Kakhnovsil等认为高压氧通过抑制胰高糖素、生长激素的作用，增加s-肽的分泌使组织提高对胰岛素的敏感性[3]。并通过增强机体的酶活性，糖酵解和三羧酸循环代谢得到了显著改善，从而使葡萄糖的消耗增多；同时还通过增强迷走神经张力，体内抗胰岛素物质减少，使血糖水平降低，以达到治疗糖尿病目的。所以，经高压氧治疗后随着血糖水平的降低、血氧有效弥散距离的提高，使因胰高糖素分泌增加、脂肪酸氧化等引起的和因糖化血红蛋白、甘油三酯增加引起的释氧障碍性缺氧得到改善，从而可延缓DMA的发生。
另一方面，高压氧能使血小板聚集率、纤维蛋白原降低、红细胞变形能力提高，并使血栓素A2降低而前列环素升高，故通过扩张微循环，降低血黏度的作用使血液动力学异常得到改善，纠正了因血液瘀滞、血黏度增高所致的瘀血性缺氧。高压氧作为一种有效的治疗手段，对DMA具有防治作用，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]白晓宁.2型糖尿病合并腔隙性脑梗死30例分析[J]. 中华老年心血管杂志， 2000， 2（3）：183.
[2]周智广.糖尿病组织缺氧与微血管病变的关系[J]. 国外医学：内科学分册，1996， 18（10）：439.
[3]杨凌群.高压氧治疗糖尿病的临床应用[J]. 中华理疗杂志， 1998， 21（2）：109-111.
关键词：高压氧；糖尿病；微血管病变
丽水市科技局自筹基金科研项目，编号2011-0530.
糖尿病微血管病变（DMA）所致的心、脑、肾等并发症是造成糖尿病患者脏器受损，甚至引起死亡的主要原因。缺氧导致的微循环血液动力学异常是DMA发生的重要病理生理基础。我科在常规治疗的基础上采用高压氧治疗DMA患者6例，取得满意疗效。
1 对象与方法
1.1 对象 2型糖尿病患者12例，全部符合1980年WHO“糖尿病专家委员会”提出的诊断标准。均合并有DMA。其中糖尿病视网膜病变4例经眼底镜检查眼底改变Ⅱ期2例、Ⅲ期2例。糖尿病肾病8例均经尿蛋白测定定性++～+++、定量>0.5/24h。随机分为两组，治疗组4例，男2例，女2例，平均年龄65.4岁，平均病程6.1年（0.5～18年）。对照组4例，男1例，女3例，平均年龄66.5岁，平均病程5.3年（1～23年）。两组患者的性别、年龄、病程经统计学处理均无显著性差异。
1.2 方法 全部病例在分组治疗前调整血糖、血脂、血液流变学各项指标无显著差异。并于高压氧治疗前一天均抽血检查。治疗组在控制饮食，使用前列地尔注射液10ug ivgtt qd；弥可保片0.5mg tid po；依帕司他片 50mg tid po常规药物治疗的基础上，加上高压氧疗法，采用山东烟台宏远氧业有限公司生产的GY3200/0.3CQ-30型大型空气加压舱，患者进舱后匀速加压25min至0.2MPa（2ATA），戴面罩吸纯氧30min，中间休息5min改吸舱内空气，再戴面罩吸纯氧30min，然后匀速减压30min至常压后出舱，每日1次，10次为1个疗程，均治疗2个疗程，为巩固疗效每三个月进行一疗程高压氧治疗。对照组均单纯以控制饮食、降糖药物、前列地尔注射液10ug ivgtt qd；弥可保片0.5mg tid po；依帕司他片 50mg tid po进行常规治疗3周。
1.3 实验室检查 采用日本岛津CL-20型全自动生化分析儀测定血糖、血清总胆固醇及甘油三酯。采用普利生TM-8804血液流变测试仪检测血液流变学，包括8项指标：全血高切黏度（HBV. mPa·s），血浆高切黏度（HV，mPa·s），全血低切黏度（LBV，mPa·s），红细胞聚集指数（RAT），红细胞刚性指数（IR），红细胞压积（HCT，%），血沉（ESR，mm/h），纤维蛋白原（FIB，g/L）。并进行尿蛋白测定及眼底检查。
2 结果
治疗组症状明显改善，1例视网膜病变眼底镜复查微血管瘤减少，出血及絮状渗出范围减少。6例肾病患者尿蛋白减至++左右，定量<0.5/24h。微血管病变的程度减轻。检测空腹血糖、餐后2h血糖、CH、TC等主要生化指标治疗前与对照组比较差异无显著性（P>0.05），治疗后则均较对照组明显降低（P>0.05），差异有显著性，见表1。
治疗前治疗组与对照组血液流变学的各项指标差异均无显著性（P>0.05）；治疗后治疗组的HBV、HV、RAT、IR、FBI、ESR均降低，与对照组比较差异有显著性（P<0.05）。HCT虽有所下降，但差异无显著性（P>0.05）。见表2。
3 讨论
DMA是指100？m以下的毛细血管及微血管网病变。主要表现为视网膜、肾、神经、心肌组织的病变 [1]。DMA的典型病变为微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底增厚。而山梨醇旁路代谢增强，生长激素过多，血液流变学改变，血小板功能异常等导致组织缺氧与DMA的发生发展有关。研究表明，DMA与糖尿病时组织细胞缺氧有直接或间接联系[2]。糖尿病患者在高血糖状态下因胰高糖素分泌增加、糖异生、脂肪酸氧化等因素使耗氧增加25%左右，引起组织需氧增加；又因糖化血红蛋白增加和高甘油三酯血症使血氧运输功能障碍引起释氧障碍性缺氧；同时还因红细胞聚集率提高、变形能力降低、血小板功能亢进等因素使血液呈高黏滞状态，从而引起瘀血性缺氧。
微循环对缺氧引起的局部氧分压变化甚为敏感。在糖尿病早期可见微血管扩张、血流量增加，呈高灌注状态。微循环静水压增高使微血管通透性增加，血浆蛋白等大分子物质外渗并沉积于血管壁，致微血管基底膜增厚，血液动力学异常。随着病程的进展，糖尿病控制不良可导致进行性微血管基底膜增厚、管壁透明样变性、内皮增生、以致微血栓形成、管腔狭窄、硬化和闭塞。从而使微循环灌注逐渐减少。这一演变过程的实质是微循环功能及结构在高血糖状态下呈进行性损害，组织细胞缺氧则参与和影响DMA的发生、发展。因此缺氧是DMA的重要发病机制之一。
Kakhnovsil等认为高压氧通过抑制胰高糖素、生长激素的作用，增加s-肽的分泌使组织提高对胰岛素的敏感性[3]。并通过增强机体的酶活性，糖酵解和三羧酸循环代谢得到了显著改善，从而使葡萄糖的消耗增多；同时还通过增强迷走神经张力，体内抗胰岛素物质减少，使血糖水平降低，以达到治疗糖尿病目的。所以，经高压氧治疗后随着血糖水平的降低、血氧有效弥散距离的提高，使因胰高糖素分泌增加、脂肪酸氧化等引起的和因糖化血红蛋白、甘油三酯增加引起的释氧障碍性缺氧得到改善，从而可延缓DMA的发生。
另一方面，高压氧能使血小板聚集率、纤维蛋白原降低、红细胞变形能力提高，并使血栓素A2降低而前列环素升高，故通过扩张微循环，降低血黏度的作用使血液动力学异常得到改善，纠正了因血液瘀滞、血黏度增高所致的瘀血性缺氧。高压氧作为一种有效的治疗手段，对DMA具有防治作用，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]白晓宁.2型糖尿病合并腔隙性脑梗死30例分析[J]. 中华老年心血管杂志， 2000， 2（3）：183.
[2]周智广.糖尿病组织缺氧与微血管病变的关系[J]. 国外医学：内科学分册，1996， 18（10）：439.
[3]杨凌群.高压氧治疗糖尿病的临床应用[J]. 中华理疗杂志， 1998， 21（2）：109-111.