论文部分内容阅读
【关键词】胃镜；食管支架；置入术；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）10-0239-02
食管支架置入术是非手术治疗晚期食管癌、贲门癌及其术后吻合口狭窄而采取的扩张食管，改善进食能力，提高生活质量，延长生存期的姑息手段。能有效解除病人吞咽困难等症状，保证食物摄入[1]，提高病人的生存质量，延长生命。我科从2010年开始采用经胃镜直视下食管支架置入术治疗35例晚期食管癌、贲门癌及其术后吻合口狭窄的病人，收到满意效果，现将护理总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 35例病人中男27例，女8例；年龄32～92岁，平均年龄为64.5岁；其中晚期食管癌19例，食管、贲门癌手术后吻合口狭窄14例；均经胃镜、钡餐、病理检查确诊，经X线和胃镜检查发现食管、吻合口不同程度的狭窄，饮食情况按吞咽困难5级标准[1]，即：0级，正常吞咽，能进普食；1级能吞咽大部份固体食物；2级能吞咽半固体食物；3级只吞咽液体食物；4级不能吞液体食物。本组病例中2级3例、3级25例，4级7例。
1.2 方法 将胃镜送至狭窄段上端，经活检孔送入导丝，使其通过狭窄段，远端到达胃腔。如不能确定，可行X线透视，以观察导丝是否已达到理想长度，再以沙氏扩张器逐步扩至1.3 cm直径，插入胃镜，通过狭窄段，准确测量狭窄段长度及狭窄段上端距门齿的距离，退出胃镜。选择合适的食管支架（一般长度比狭窄段长3 cm～4 cm，内径视狭窄程度而定），经导丝将置入器送达设定长度，缓慢置入支架，退出置入器。最后再插入胃镜观察食管支架的位置，如位置不理想，可用活检钳或异物钳调整。
1.3 结果 34例患者均顺利置入支架，术后2～3 d复查，内支架位置良好膨胀满意，吞咽困难改善情况，0级16例，1级13例，2级4例。未发生大出血，穿孔等近期并发症。病人均出现疼痛、异物感，经积极处理与精心护理，效果满意。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理 由于病人长时间患病，且进食困难，加之对支架置入相关知识缺乏，对手术的方式不了解，且在清醒状态下进行，均存在着紧张、恐惧心理，有的对治疗失去信心，同时需面对可能出现的食管支架置入后的不良反应等心理压力。置入支架前，护士应详细介绍手术经过，患者需配合的问题，并教会病人配合要领，消除不必要的紧张、恐惧情绪，使之积极主动配合；介绍类似典型的病历资料以及使患者之间交谈和了解病情的改善，术后感觉等情况，减轻心理压力，增强患者及家属对治疗的信心。
2.2 术后护理
2.2.1 病情观察 密切观察患者神志、体温、脉搏、呼吸、血压等；观察有无呛咳窒息，呼吸困难，皮下气肿。及早发现有无吸入性肺炎和食管气管瘘等并发症；有无呕血、黑便及注意进食时的吞咽状况，以便了解食管内有无支架脱落[2]。发现异常及时报告医生。
2.2.2 饮食护理 原则上术后半卧位休息4～6h可以进食流质，如米汤、牛奶。特殊病人应遵医嘱以免过早进食而引起支架移位。术后48h内勿进过冷、过热食物。支架固定后可恢复正常饮食，进食宜少量多餐，细嚼慢咽，但不可食用大块状食物或易成团、成块的粗纤维饮食，以防食团阻塞支架。饭后用温开水漱口、冲洗留置支架的食物残渣，防止食物积累堵塞支架内腔。一般食物温度在40～50 ℃，严禁冷饮、冷水，禁服片剂及胶囊药物，可将药片研成粉末状再服，以便支架重形到最佳状态，以免发生变软移位[3]。
2.2.3 并发症的观察与护理
2.2.3.1疼痛：支架放入后，由于扩张黏膜撕裂及支架撑力等因素，绝大多数病人可能出现不同程度的胸痛，胸骨后异物感，支架位置越高症状越明显。应及时向患者做好解释工作，告知病人胸痛为食管支架刺激及食管扩张时造成的黏膜损伤，一般持续时间不超过1周，以消除病人的焦虑情绪，并鼓励家属一起采取病人喜欢的方式帮助其分散注意力，减轻胸痛。必要时遵医嘱应用止痛剂，对症处理，但在用药前首先排除心绞痛、气胸食管裂孔等并发症。
2.2.3.2出血：支架置入前常需要扩张，局部损伤可致出血，通过查找资料发现，支架置入出血发生率10%～15%，原因是肿瘤组织及吻合口充血糜烂，操作过程中对肿瘤及吻合口的触碰和扩张。护理人员应注意观察血痰量、性质，有无呕血、黑便等情况，如出血量大，出现头晕，面色苍白，出冷汗，血压下降，脉搏增快等症状应及时建立静脉通路，输液扩容，以防发生出血性休克。立即报告医生，做好抢救准备，呕血时头偏向一侧，以免误吸，应每2h测脉搏、呼吸、血压1次，每4h测体温1次。出血停止2h后应予凉流质[4]。
2.2.3.3返流性食管炎：观察病人是否有反酸、胸骨后烧灼感等现象。嘱病人进食要缓慢，进食后不能立即平卧，应取坐位半小时以上。休息时将床头抬高15 cm～30 cm，预防返流性食管炎的发生。
2.2.4 健康教育及出院指导 嘱患者纠正不良的饮食习惯，不进过硬、过热的食物，戒烟，不酗酒，保持生活有规律，劳逸结合，增强机体免疫力，指导正确的饮食，定期复查胃镜及X线片，了解食管狭窄扩张改善情况，勿用力咳嗽，以免支架移位，如病人对自己的病情了解的情况下，要告诉病人在支架置入的同时，还要进行病因治疗，介入或放疗，以抑制肿瘤快速发展，延长支架开通时间。
3 讨论
胃镜操作下食管支架置入术对晚期食管癌、贲门癌及其术后吻合口狭窄可迅速缓解其症状，从而减轻病人痛苦，提高病人生活质量，我们重视术前病人的心理护理；术后在严密观察生命体征及并发症的同时，重点进行饮食指导及健康指导，强调术后饮食护理的重要性从而有效防治可能发生的并发症，保证了食管支架的近期及远期效果。
参考文献：
[1]谢劲龙，董海华，余军毅.内镜下放置记忆合金支架晚期食管癌狭窄15例.国际医药卫生导报，2006，24：37-39.
[2]方春华，于皆平，江应安，等.食管贲门支架置入术后再狭窄的观察.中华消化内镜杂志，2002，19（5）：310.
[3]朱丽琴，蔡红玲.晚期食管癌食管支架置入术患者的护理.护理学杂志，2004，19（1）：39-40
[4]谢宗贵.食管支架植入后大出血的危險因素与对策.介入放射学杂志，2003，12（2）：135.
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）10-0239-02
食管支架置入术是非手术治疗晚期食管癌、贲门癌及其术后吻合口狭窄而采取的扩张食管，改善进食能力，提高生活质量，延长生存期的姑息手段。能有效解除病人吞咽困难等症状，保证食物摄入[1]，提高病人的生存质量，延长生命。我科从2010年开始采用经胃镜直视下食管支架置入术治疗35例晚期食管癌、贲门癌及其术后吻合口狭窄的病人，收到满意效果，现将护理总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 35例病人中男27例，女8例；年龄32～92岁，平均年龄为64.5岁；其中晚期食管癌19例，食管、贲门癌手术后吻合口狭窄14例；均经胃镜、钡餐、病理检查确诊，经X线和胃镜检查发现食管、吻合口不同程度的狭窄，饮食情况按吞咽困难5级标准[1]，即：0级，正常吞咽，能进普食；1级能吞咽大部份固体食物；2级能吞咽半固体食物；3级只吞咽液体食物；4级不能吞液体食物。本组病例中2级3例、3级25例，4级7例。
1.2 方法 将胃镜送至狭窄段上端，经活检孔送入导丝，使其通过狭窄段，远端到达胃腔。如不能确定，可行X线透视，以观察导丝是否已达到理想长度，再以沙氏扩张器逐步扩至1.3 cm直径，插入胃镜，通过狭窄段，准确测量狭窄段长度及狭窄段上端距门齿的距离，退出胃镜。选择合适的食管支架（一般长度比狭窄段长3 cm～4 cm，内径视狭窄程度而定），经导丝将置入器送达设定长度，缓慢置入支架，退出置入器。最后再插入胃镜观察食管支架的位置，如位置不理想，可用活检钳或异物钳调整。
1.3 结果 34例患者均顺利置入支架，术后2～3 d复查，内支架位置良好膨胀满意，吞咽困难改善情况，0级16例，1级13例，2级4例。未发生大出血，穿孔等近期并发症。病人均出现疼痛、异物感，经积极处理与精心护理，效果满意。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理 由于病人长时间患病，且进食困难，加之对支架置入相关知识缺乏，对手术的方式不了解，且在清醒状态下进行，均存在着紧张、恐惧心理，有的对治疗失去信心，同时需面对可能出现的食管支架置入后的不良反应等心理压力。置入支架前，护士应详细介绍手术经过，患者需配合的问题，并教会病人配合要领，消除不必要的紧张、恐惧情绪，使之积极主动配合；介绍类似典型的病历资料以及使患者之间交谈和了解病情的改善，术后感觉等情况，减轻心理压力，增强患者及家属对治疗的信心。
2.2 术后护理
2.2.1 病情观察 密切观察患者神志、体温、脉搏、呼吸、血压等；观察有无呛咳窒息，呼吸困难，皮下气肿。及早发现有无吸入性肺炎和食管气管瘘等并发症；有无呕血、黑便及注意进食时的吞咽状况，以便了解食管内有无支架脱落[2]。发现异常及时报告医生。
2.2.2 饮食护理 原则上术后半卧位休息4～6h可以进食流质，如米汤、牛奶。特殊病人应遵医嘱以免过早进食而引起支架移位。术后48h内勿进过冷、过热食物。支架固定后可恢复正常饮食，进食宜少量多餐，细嚼慢咽，但不可食用大块状食物或易成团、成块的粗纤维饮食，以防食团阻塞支架。饭后用温开水漱口、冲洗留置支架的食物残渣，防止食物积累堵塞支架内腔。一般食物温度在40～50 ℃，严禁冷饮、冷水，禁服片剂及胶囊药物，可将药片研成粉末状再服，以便支架重形到最佳状态，以免发生变软移位[3]。
2.2.3 并发症的观察与护理
2.2.3.1疼痛：支架放入后，由于扩张黏膜撕裂及支架撑力等因素，绝大多数病人可能出现不同程度的胸痛，胸骨后异物感，支架位置越高症状越明显。应及时向患者做好解释工作，告知病人胸痛为食管支架刺激及食管扩张时造成的黏膜损伤，一般持续时间不超过1周，以消除病人的焦虑情绪，并鼓励家属一起采取病人喜欢的方式帮助其分散注意力，减轻胸痛。必要时遵医嘱应用止痛剂，对症处理，但在用药前首先排除心绞痛、气胸食管裂孔等并发症。
2.2.3.2出血：支架置入前常需要扩张，局部损伤可致出血，通过查找资料发现，支架置入出血发生率10%～15%，原因是肿瘤组织及吻合口充血糜烂，操作过程中对肿瘤及吻合口的触碰和扩张。护理人员应注意观察血痰量、性质，有无呕血、黑便等情况，如出血量大，出现头晕，面色苍白，出冷汗，血压下降，脉搏增快等症状应及时建立静脉通路，输液扩容，以防发生出血性休克。立即报告医生，做好抢救准备，呕血时头偏向一侧，以免误吸，应每2h测脉搏、呼吸、血压1次，每4h测体温1次。出血停止2h后应予凉流质[4]。
2.2.3.3返流性食管炎：观察病人是否有反酸、胸骨后烧灼感等现象。嘱病人进食要缓慢，进食后不能立即平卧，应取坐位半小时以上。休息时将床头抬高15 cm～30 cm，预防返流性食管炎的发生。
2.2.4 健康教育及出院指导 嘱患者纠正不良的饮食习惯，不进过硬、过热的食物，戒烟，不酗酒，保持生活有规律，劳逸结合，增强机体免疫力，指导正确的饮食，定期复查胃镜及X线片，了解食管狭窄扩张改善情况，勿用力咳嗽，以免支架移位，如病人对自己的病情了解的情况下，要告诉病人在支架置入的同时，还要进行病因治疗，介入或放疗，以抑制肿瘤快速发展，延长支架开通时间。
3 讨论
胃镜操作下食管支架置入术对晚期食管癌、贲门癌及其术后吻合口狭窄可迅速缓解其症状，从而减轻病人痛苦，提高病人生活质量，我们重视术前病人的心理护理；术后在严密观察生命体征及并发症的同时，重点进行饮食指导及健康指导，强调术后饮食护理的重要性从而有效防治可能发生的并发症，保证了食管支架的近期及远期效果。
参考文献：
[1]谢劲龙，董海华，余军毅.内镜下放置记忆合金支架晚期食管癌狭窄15例.国际医药卫生导报，2006，24：37-39.
[2]方春华，于皆平，江应安，等.食管贲门支架置入术后再狭窄的观察.中华消化内镜杂志，2002，19（5）：310.
[3]朱丽琴，蔡红玲.晚期食管癌食管支架置入术患者的护理.护理学杂志，2004，19（1）：39-40
[4]谢宗贵.食管支架植入后大出血的危險因素与对策.介入放射学杂志，2003，12（2）：135.