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摘要：目的：分析与总结脑出血急性期的最新研究进展。方法：研究近年来有关于脑出血急性期的相关文献，并做出总结。结論： 脑出血急性期应得到高度重视，并采取有效的治疗方法，对于脑出血预后有重要意义。
关键词：脑出血；急性期；研究进展
脑出血是一种起病急并且致死率较高的疾病，脑出血的发病率较高，在所有脑卒中疾病中能够占到的比例为15%左右。进入新世纪以来，随着医疗技术水平的发展，脑出血疾病的发生率逐渐下降，但是急性期的脑出血患者仍具有较高的死亡率，死亡率高达30%--50%，是一种致死率较高的疾病，不仅如此，脑出血急性期同时具有较高的致残率，有统计学资料显示，脑出血急性期的致残率高达75%[1]。急性期的积极治疗对于脑出血的预后有至关重要的意义。本文对于近年的文献作深入的研究，并综述如下：
1脑出血的发病机制
本文所研究的脑出血是指脑实质内的出血，出血的原因需排除外伤所引起的脑出血，其中80%左右的脑出血为原发性的脑出血，无明确的诱因。另外还有20%左右的脑出血为继发性的脑出血，继发于其他疾病而引起的脑出血。引起脑出血的所有疾病中，高血压占到所有疾病的一半以上[2]。另外还有30%的患者是因为动脉瘤以及动脉畸形或者是因为其他疾病而口服抗凝药物引起的。病理生理学对于脑出血的研究发现，原发性的损害是指当血肿对周围的组织神经发生影响，这是通过占位效应所产生的影响。而继发性的损害是由于其他疾病所引起的炎症反应，周围水肿的发生所产生的自由基是引发炎症反应的重要原因[3]。炎症反应会引发细胞毒性，这会对血肿周围的细胞产生严重的降解作用。对于脑出血的病理生理学研究，可以为脑出血的临床治疗提高突破口，从多个途径提升对于脑出血的治疗效果，当脑出血处于不同时期时需进行不同的治疗，以保证治疗的效果。
2对于脑出血患者的现代化治疗
对于脑出血患者的治疗目前临床上分为内科口服药物治疗和外科的手术治疗。对于高血压引起的继发性脑出血，当患者出现危害患者生命健康的高危因素时，应积极的采取手术治疗[4-5]。高血压的高危因素包括：1当小脑出血范围大于3cm时，患者的神经功能出现严重受损并且不断恶化，患者有脑干受损的情况，亦或是患者发生严重的脑室梗阻进而引发的脑积水。2当患者脑出血的体积大于30ml时，并且脑叶如果有血肿且距离脑表面的距离小于10mm时。对患者进行及时的手术治疗，其目的在于迅速的清理患者脑部出血所引发的血肿，血肿的清楚可以解除对于周围神经组织引发的压迫与占位，可以尽可能的保护脑部细胞，多数压迫占位对于细胞的损伤是不可逆的损伤。尽管手术治疗可以对血肿进行清除，但是由于脑部手术有一定的风险，因此其治疗效果并不十分明确。而且没有明确的文献可以证明脑血肿的早期手术可以改善脑出血急性期的死亡率与致残率。国外有资料研究显示[6-8]，对于急性脑出血患者进行早期手术治疗，不会增加患者在6个月内的死亡率以及致残率。并且对于自发性表浅脑出血不伴破入脑室的患者，选择进行早期手术治疗，其治疗效果好于内科口服药物治疗。
对大量脑出血患者进行长期的随访以及跟踪调查，可以发现脑出血患者如果有血肿扩大，会对患者的死亡率以及致残率造成明显的影响。而脑出血急性发作的患者，会有超过三分之一的患者发生血肿扩大，并且血肿的扩大常发生于脑出血后的第一天之内[9-10]。对于脑血肿扩大的患者，内科治疗常常使用两种药物进行治疗，包括降压药物以及止血剂药物，可以有效的防止脑血肿的急性期的扩大。而使用降压药物治疗不仅仅是对于血压的控制，也包括对于颅内高压的治疗。
2.1脑出血患者血压的控制：脑出血的患者，在急性发作期出于生理应激状态下，会使得脑灌注压急速提升，会对患者机体起到一定的保护作用。但是由于血压的升高，同样会大大增加患者脑出血再次发生的概率，并对患者的预后产生严重的影响。所以对于脑出血急性期的患者，进行血压的控制对于患者的预后有重要的影响。脑出血急性期的患者进行血压控制，对于目标血压的控制尚存在一定的争议。以往临床上对于血压的控制，考虑患者血压的升高在最初是一种生理性的代偿反应，并且造成血压升高的主要继发性因素为颅内压升高。对于此种患者的血压控制，主要治疗方式是采用脱水降颅压治疗。血压控制的目标血压为收缩压不超过180mmHg，舒张压不超过105mmHg，血压在此范围内的患者不需要进行降压治疗，这是因为如果在此期间进行降压治疗，会导致脑血流量的迅速下降，而这种迅速地下降会对患者造成脑组织的缺血缺氧，并会加重脑血肿的情况[7]。然而医学技术的进步以及医学理论的更新，提示对于脑出血急性期的患者进行积极的治疗会对患者的预后产生积极地影响。研究显示，当脑出血患者急性期血压控制在150mmHg时，仅有不到10%的患者发生脑血肿扩大，而按照传统目标血压进行控制，血压控制在160mmHg--180mmHg时，有接近三分之一的患者会发生脑血肿扩大。病理生理学研究显示，脑出血急性期患者在此期间进行积极的血压控制，将患者的血压控制在140mmHg以下，能够降低再一次发生脑出血的概率，并且不会对患者的脑灌注量进行影响[11]。这是因为血肿周围的组织细胞会因为血肿的发生，而影响细胞的代谢，并减少氧供应量，细胞对于缺氧的耐受性会增加。有研究显示，选取两组患者，在进行治疗之前两组患者的血压以及出血量差异无统计学差异。入院后治疗后观察组血压降至150mmHg以下，对照组的血压降至180mHg以下，两组患者治疗后的血压差异有统计学意义。两组患者治疗之后，脑血流量无明显差异，因此可以证明血压的迅速控制不会对患者脑血流量造成影响。并且治疗后进行观察随访，观察组患者的临床症状有明显改善，而且3个月内的致残率无明显差异。
2.2脑出血急性期颅内高压的处理[12]：脑出血导致的颅内高压，会对患者的脑出血后生存率以及致残率有明确的相关性。颅内血压的升高，以及快速出现的血肿，会对患者的颅内压造成严重的影响，会损伤患者的脑组织，易并发脑疝，并易造成患者的死亡。对于颅内高压的控制，目前治疗上多采用甘露醇、甘油果糖以及利尿剂等药物。目前临床上最常用的为甘露醇，是一种高渗性脱水剂，能够在短期内清除患者脑部的自由基，并对患者脑部的神经细胞膜的氧化产生抑制作用，起效快，疗效持久。但是甘露醇的长期使用会造成多种不良反应，包括疗效的弱化、体内电解质的紊乱以及肾功能的损伤，脑出血患者如果早期使用甘露醇不当，会加重患者的脑出血情况。有研究表明，对患者使用半剂量的甘露醇或者改用其他相应的降压药物降低颅内压，有较好的治疗效果，并且能够提高治疗的安全性。相对于甘露醇，甘油果糖药性较平缓，对肾脏毒性较小，适用于轻症患者，以及肾功能不全者。对于出血量较多，病情较重者，可以采用甘露醇（125ml/次）联合甘油果糖的方案。对老年患者以及伴有肾功能不全者，甘露醇禁用者，可以采用甘油果糖联合利尿剂的方案，治疗过程中，均应严密监测电解质，以免出现电解质紊乱。对于病情较重，营养不良出现低蛋白患者，可静脉滴注人血白蛋白，一方面补充白蛋白，另一方面又起到脱水降颅压的效果。 2.3止血剂的应用：对于脑出血患者可以使用止血药物进行治疗，但是使用何种药物以及药物剂量存在较大争议。为了防止脑血肿的不断扩大，可以采用止血剂重组激活因子，但是这类药物的使用对于患者的3个月死亡率、致残率无明显的相关性。另外有研究表明[13-15]，患者使用止血剂进行治疗，虽然可以有效的减少血肿的扩大，但是预后并无明显改善，患者仍有较高的几率发生肌梗死、脑梗死等动脉血栓事件。医学影像技术的发展，目前CTA或CT增强上的斑点征已经可以对急性脑出血血肿扩大进行诊断和预测。
对于脑出血急性期的治疗，除了以上的治疗方式，还有一些其他的治疗方式，包括亚低温治疗、中医中药治疗。在此不做一一阐述，然而现代医学各种治疗措施尚缺乏可靠的疗效以改善其预后。脑出血的中医药治疗成为新的研究热点，相信随着研究的进一步深入，在不久的将来，定能探索出一套有效的治疗方法以降低脑出血的致残率和病死率。
参考文献：
[1] Transverse Myelitis Consortium Working Group.Propsed diagnostic criteria and nosology of acute transverse myelitis[J].Neurology，2002，59（4）：499-505.
[2]张汝洋，季东.依达拉奉联合脑血疏口服液治疗高血压脑出血临床研究[J].中外医学研究，2011，3（9）：7-11
[3] Siegel R，Naishadham D，Jemal A.Cancer statistics，2012[J].CA Cancer J Clin，2012，62（1）：10-29.
[4] Kaoku S，KonishiE，Fujimoto Y，et al.Sonographic and pathologic image analysis of pure mucinous carcinoma of the breast.Ultrasound Med Biol，2013，39（7）：1158-1167.
[6]高岩，张兆辉.甘露醇对早期高血压性脑出血继续出血影响的Meta分析[J].疑難病杂志，2011，10（10）：735-736
[7] Mori M，Tsunoda H，Kawauchi N，et al.Elastographic evaluation of mucinous carcinoma of the breast.Breast Cancer，2012，19（1）：60-63.
[8] Kirtaniya BC，Sachdev V，Singla A，et al.Marsupialization： a conservative approach for treating dentigerous cyst in children in the mixed dentition[J].J Indian Soc Pedod Prev Dent，2010，28（3）：203-208.
[9] Zhao Y，Liu B，Han QB，et al.Changes in bone density and cyst volume after marsupialization of mandibular odontogenic keratocysts （keratocystic odontogenic tumors）[J].J Oral Maxillofac Surg，2011，69（5）：1361-1366.
[10]余健，陈宏尊，崔振华.甘露醇应用剂量和时间对高血压脑出血患者神经及肾功能的影响[J].中国基层医药，2012，19（17）：2579
[11] Pitak-Arnnop P1， Chaine A， Oprean N，et al.Management of odontogenic keratocysts of the jaws： a ten-year experience with 120 consecutive lesions[J].J Craniomaxillofac Surg，2010，38（5）：358-364.
[12] Lizio G，Sterrantino AF，Ragazzini S，et al.Volume reduction of cystic lesions after surgical decompression： a computerised three-dimensional computed tomographic evaluation[J].Clin Oral Investig，2013，17（7）：1701-1708.
[13]刘海洋，张海宇，马全瑞.丹参注射液对实验性大鼠脑出血灶周围神经元凋亡的影响[J].中成药，2012，34（4）：731
[14] Ken Furuta，Shuichi Tokunaga，Seishi Furukawa.Acute and massive bleeding from placenta previa and infants' brain damage[J].Early Human Development，2014，90（9）：455-458.
[15] Tsuda H，Kotani T，Sumigama S，et al.Effect of placenta previa on neonatal respiratory disorders and amniotic lamellar body counts at 36-38 weeks of gestation[J].Early Human Development，2014，90（1）：51-54.
关键词：脑出血；急性期；研究进展
脑出血是一种起病急并且致死率较高的疾病，脑出血的发病率较高，在所有脑卒中疾病中能够占到的比例为15%左右。进入新世纪以来，随着医疗技术水平的发展，脑出血疾病的发生率逐渐下降，但是急性期的脑出血患者仍具有较高的死亡率，死亡率高达30%--50%，是一种致死率较高的疾病，不仅如此，脑出血急性期同时具有较高的致残率，有统计学资料显示，脑出血急性期的致残率高达75%[1]。急性期的积极治疗对于脑出血的预后有至关重要的意义。本文对于近年的文献作深入的研究，并综述如下：
1脑出血的发病机制
本文所研究的脑出血是指脑实质内的出血，出血的原因需排除外伤所引起的脑出血，其中80%左右的脑出血为原发性的脑出血，无明确的诱因。另外还有20%左右的脑出血为继发性的脑出血，继发于其他疾病而引起的脑出血。引起脑出血的所有疾病中，高血压占到所有疾病的一半以上[2]。另外还有30%的患者是因为动脉瘤以及动脉畸形或者是因为其他疾病而口服抗凝药物引起的。病理生理学对于脑出血的研究发现，原发性的损害是指当血肿对周围的组织神经发生影响，这是通过占位效应所产生的影响。而继发性的损害是由于其他疾病所引起的炎症反应，周围水肿的发生所产生的自由基是引发炎症反应的重要原因[3]。炎症反应会引发细胞毒性，这会对血肿周围的细胞产生严重的降解作用。对于脑出血的病理生理学研究，可以为脑出血的临床治疗提高突破口，从多个途径提升对于脑出血的治疗效果，当脑出血处于不同时期时需进行不同的治疗，以保证治疗的效果。
2对于脑出血患者的现代化治疗
对于脑出血患者的治疗目前临床上分为内科口服药物治疗和外科的手术治疗。对于高血压引起的继发性脑出血，当患者出现危害患者生命健康的高危因素时，应积极的采取手术治疗[4-5]。高血压的高危因素包括：1当小脑出血范围大于3cm时，患者的神经功能出现严重受损并且不断恶化，患者有脑干受损的情况，亦或是患者发生严重的脑室梗阻进而引发的脑积水。2当患者脑出血的体积大于30ml时，并且脑叶如果有血肿且距离脑表面的距离小于10mm时。对患者进行及时的手术治疗，其目的在于迅速的清理患者脑部出血所引发的血肿，血肿的清楚可以解除对于周围神经组织引发的压迫与占位，可以尽可能的保护脑部细胞，多数压迫占位对于细胞的损伤是不可逆的损伤。尽管手术治疗可以对血肿进行清除，但是由于脑部手术有一定的风险，因此其治疗效果并不十分明确。而且没有明确的文献可以证明脑血肿的早期手术可以改善脑出血急性期的死亡率与致残率。国外有资料研究显示[6-8]，对于急性脑出血患者进行早期手术治疗，不会增加患者在6个月内的死亡率以及致残率。并且对于自发性表浅脑出血不伴破入脑室的患者，选择进行早期手术治疗，其治疗效果好于内科口服药物治疗。
对大量脑出血患者进行长期的随访以及跟踪调查，可以发现脑出血患者如果有血肿扩大，会对患者的死亡率以及致残率造成明显的影响。而脑出血急性发作的患者，会有超过三分之一的患者发生血肿扩大，并且血肿的扩大常发生于脑出血后的第一天之内[9-10]。对于脑血肿扩大的患者，内科治疗常常使用两种药物进行治疗，包括降压药物以及止血剂药物，可以有效的防止脑血肿的急性期的扩大。而使用降压药物治疗不仅仅是对于血压的控制，也包括对于颅内高压的治疗。
2.1脑出血患者血压的控制：脑出血的患者，在急性发作期出于生理应激状态下，会使得脑灌注压急速提升，会对患者机体起到一定的保护作用。但是由于血压的升高，同样会大大增加患者脑出血再次发生的概率，并对患者的预后产生严重的影响。所以对于脑出血急性期的患者，进行血压的控制对于患者的预后有重要的影响。脑出血急性期的患者进行血压控制，对于目标血压的控制尚存在一定的争议。以往临床上对于血压的控制，考虑患者血压的升高在最初是一种生理性的代偿反应，并且造成血压升高的主要继发性因素为颅内压升高。对于此种患者的血压控制，主要治疗方式是采用脱水降颅压治疗。血压控制的目标血压为收缩压不超过180mmHg，舒张压不超过105mmHg，血压在此范围内的患者不需要进行降压治疗，这是因为如果在此期间进行降压治疗，会导致脑血流量的迅速下降，而这种迅速地下降会对患者造成脑组织的缺血缺氧，并会加重脑血肿的情况[7]。然而医学技术的进步以及医学理论的更新，提示对于脑出血急性期的患者进行积极的治疗会对患者的预后产生积极地影响。研究显示，当脑出血患者急性期血压控制在150mmHg时，仅有不到10%的患者发生脑血肿扩大，而按照传统目标血压进行控制，血压控制在160mmHg--180mmHg时，有接近三分之一的患者会发生脑血肿扩大。病理生理学研究显示，脑出血急性期患者在此期间进行积极的血压控制，将患者的血压控制在140mmHg以下，能够降低再一次发生脑出血的概率，并且不会对患者的脑灌注量进行影响[11]。这是因为血肿周围的组织细胞会因为血肿的发生，而影响细胞的代谢，并减少氧供应量，细胞对于缺氧的耐受性会增加。有研究显示，选取两组患者，在进行治疗之前两组患者的血压以及出血量差异无统计学差异。入院后治疗后观察组血压降至150mmHg以下，对照组的血压降至180mHg以下，两组患者治疗后的血压差异有统计学意义。两组患者治疗之后，脑血流量无明显差异，因此可以证明血压的迅速控制不会对患者脑血流量造成影响。并且治疗后进行观察随访，观察组患者的临床症状有明显改善，而且3个月内的致残率无明显差异。
2.2脑出血急性期颅内高压的处理[12]：脑出血导致的颅内高压，会对患者的脑出血后生存率以及致残率有明确的相关性。颅内血压的升高，以及快速出现的血肿，会对患者的颅内压造成严重的影响，会损伤患者的脑组织，易并发脑疝，并易造成患者的死亡。对于颅内高压的控制，目前治疗上多采用甘露醇、甘油果糖以及利尿剂等药物。目前临床上最常用的为甘露醇，是一种高渗性脱水剂，能够在短期内清除患者脑部的自由基，并对患者脑部的神经细胞膜的氧化产生抑制作用，起效快，疗效持久。但是甘露醇的长期使用会造成多种不良反应，包括疗效的弱化、体内电解质的紊乱以及肾功能的损伤，脑出血患者如果早期使用甘露醇不当，会加重患者的脑出血情况。有研究表明，对患者使用半剂量的甘露醇或者改用其他相应的降压药物降低颅内压，有较好的治疗效果，并且能够提高治疗的安全性。相对于甘露醇，甘油果糖药性较平缓，对肾脏毒性较小，适用于轻症患者，以及肾功能不全者。对于出血量较多，病情较重者，可以采用甘露醇（125ml/次）联合甘油果糖的方案。对老年患者以及伴有肾功能不全者，甘露醇禁用者，可以采用甘油果糖联合利尿剂的方案，治疗过程中，均应严密监测电解质，以免出现电解质紊乱。对于病情较重，营养不良出现低蛋白患者，可静脉滴注人血白蛋白，一方面补充白蛋白，另一方面又起到脱水降颅压的效果。 2.3止血剂的应用：对于脑出血患者可以使用止血药物进行治疗，但是使用何种药物以及药物剂量存在较大争议。为了防止脑血肿的不断扩大，可以采用止血剂重组激活因子，但是这类药物的使用对于患者的3个月死亡率、致残率无明显的相关性。另外有研究表明[13-15]，患者使用止血剂进行治疗，虽然可以有效的减少血肿的扩大，但是预后并无明显改善，患者仍有较高的几率发生肌梗死、脑梗死等动脉血栓事件。医学影像技术的发展，目前CTA或CT增强上的斑点征已经可以对急性脑出血血肿扩大进行诊断和预测。
对于脑出血急性期的治疗，除了以上的治疗方式，还有一些其他的治疗方式，包括亚低温治疗、中医中药治疗。在此不做一一阐述，然而现代医学各种治疗措施尚缺乏可靠的疗效以改善其预后。脑出血的中医药治疗成为新的研究热点，相信随着研究的进一步深入，在不久的将来，定能探索出一套有效的治疗方法以降低脑出血的致残率和病死率。
参考文献：
[1] Transverse Myelitis Consortium Working Group.Propsed diagnostic criteria and nosology of acute transverse myelitis[J].Neurology，2002，59（4）：499-505.
[2]张汝洋，季东.依达拉奉联合脑血疏口服液治疗高血压脑出血临床研究[J].中外医学研究，2011，3（9）：7-11
[3] Siegel R，Naishadham D，Jemal A.Cancer statistics，2012[J].CA Cancer J Clin，2012，62（1）：10-29.
[4] Kaoku S，KonishiE，Fujimoto Y，et al.Sonographic and pathologic image analysis of pure mucinous carcinoma of the breast.Ultrasound Med Biol，2013，39（7）：1158-1167.
[6]高岩，张兆辉.甘露醇对早期高血压性脑出血继续出血影响的Meta分析[J].疑難病杂志，2011，10（10）：735-736
[7] Mori M，Tsunoda H，Kawauchi N，et al.Elastographic evaluation of mucinous carcinoma of the breast.Breast Cancer，2012，19（1）：60-63.
[8] Kirtaniya BC，Sachdev V，Singla A，et al.Marsupialization： a conservative approach for treating dentigerous cyst in children in the mixed dentition[J].J Indian Soc Pedod Prev Dent，2010，28（3）：203-208.
[9] Zhao Y，Liu B，Han QB，et al.Changes in bone density and cyst volume after marsupialization of mandibular odontogenic keratocysts （keratocystic odontogenic tumors）[J].J Oral Maxillofac Surg，2011，69（5）：1361-1366.
[10]余健，陈宏尊，崔振华.甘露醇应用剂量和时间对高血压脑出血患者神经及肾功能的影响[J].中国基层医药，2012，19（17）：2579
[11] Pitak-Arnnop P1， Chaine A， Oprean N，et al.Management of odontogenic keratocysts of the jaws： a ten-year experience with 120 consecutive lesions[J].J Craniomaxillofac Surg，2010，38（5）：358-364.
[12] Lizio G，Sterrantino AF，Ragazzini S，et al.Volume reduction of cystic lesions after surgical decompression： a computerised three-dimensional computed tomographic evaluation[J].Clin Oral Investig，2013，17（7）：1701-1708.
[13]刘海洋，张海宇，马全瑞.丹参注射液对实验性大鼠脑出血灶周围神经元凋亡的影响[J].中成药，2012，34（4）：731
[14] Ken Furuta，Shuichi Tokunaga，Seishi Furukawa.Acute and massive bleeding from placenta previa and infants' brain damage[J].Early Human Development，2014，90（9）：455-458.
[15] Tsuda H，Kotani T，Sumigama S，et al.Effect of placenta previa on neonatal respiratory disorders and amniotic lamellar body counts at 36-38 weeks of gestation[J].Early Human Development，2014，90（1）：51-54.