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【摘要】 目的 探讨慢性心力衰竭患者发生心肾综合征的临床特点。方法 采用回顾性分析方法对356例慢性心力衰竭患者心肾综合征的特点进行分析。结果 心肾综合征发生率24.2%(86/356);冠心病(缺血性心肌病)、肺源性心脏病、高血压性心脏病是其发生的三大主要原因;肾功能损伤以中度为主,GFR30～59ml/min占72.1%(62/86),15～29ml/min占12.81%(11/86),<15ml/min占15.1%(13/86);用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、利尿剂、β受体阻滞剂、血液净化、促红素和铁剂有一定疗效。结论 部分慢性心力衰竭患者可发生心肾综合征,肾功能以中度损害为主,临床治疗有一定疗效。
【关键词】 慢性心力衰竭;心肾综合征
近年来,慢性心力衰竭(CRF)患者出现肾功能不全即心肾综合征的问题逐渐引起人们的注意[1]。关于“心肾综合征(Cardiorenal Syndrome,CRS)”的定义,目前尚无普遍认同的概念,多数学者认为是心脏与肾脏之间存在的互相影响的病理生理变化,以神经激素以及肾素-血管紧张素-醛固酮轴的激活为中心环节,心脏与肾脏同时发生且相互影响的功能障碍形成恶性循环,导致心血管系统和肾脏系统功能恶化[2]。 本文回顾性分析了356例慢性心力衰竭患者发生心肾综合征的临床特点,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 2004年1月至20012年住院的约上356例慢性心力衰竭患者,其中发生心肾综合征86例,男性 48 例,女性 38 例,年龄39～95岁,平均年龄71.2±6.8岁。
1.2 方法 诊断方法：患者同时出现心力衰竭、肾功能不全表现。心力衰竭按NYHA分级Ⅱ级以上;肾功能不全标准为GFR每1.73m2<60ml/min。
1.3 统计学方法 采用SPSS10.0版统计软件进行统计分析,计量资料用x±s表示,计数资料比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 CRS发生率 在356例各种病因的心衰患者中,CRS 86例,发生率24.2%(86/356),其中男性48例(55.8%),女性38例(44.25%)。入院时心功能按NYHA分级,Ⅱ级8例(9.3%),Ⅲ级35例(40.7%),Ⅳ级43例(50.0%)。
2.2 CRS患者的病因分布 冠心病22例(25.6%),高心病21例(24.2%),肺心病25例(29.1%),扩心病11例(12.8%),老年心瓣膜病5例(5.8%),风心病2例(2.3%)。
2.3 CRS患者肾功能损害程度 以GFR每1.73m2<60ml/min为标准来判断。
2.4 CRS治疗方法 86例患者在注重原发病治疗的基础上,消除病因,给予强心、利尿、扩血管,其中血肌酐<265的32例患者加用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)的治疗;42例心功能Ⅲ级以上的病人在无应用β受体阻滞剂禁忌的情况下,待心力衰竭稳定后从小剂量开始使用β受体阻滞剂;47例有血脂增高的患者给予辛伐他汀治疗;对18例有贫血的患者给予促红细胞生成素5000u2次/周,皮下注射,并加用铁剂;对15例患者实施血透治疗。
2.5 CRS转归 71例未行血透治疗的病人在治疗2周后,68例临床症状得到明改善,复查血肌酐、尿素氮均较入院时有不同程度改善;3例死于心衰。因重度水钠潴留或肌酐>442μmol/L的15例行血透患者,9例抢救成功,6例死于全身多器官功能衰竭。
3 讨论
心肾综合征是指由于心力衰竭引起肾功能不全的一种临床综合征,研究发现心肾综合征在CHF患者中发生率很高且与预后密切相关,在Solvb试验中,1/3的中度CHF患者肾小球滤过率(GFR)小于60ml/ min-1·1.73 m2。PRIME-Ⅱ试验中近一半患者有肾功能不全的患者死亡危险性明显增加 。 本组回顾性分析发现356例患者发生CRS 86例,发生率24.2%,其中GFR<30ml 24例,占27.9%,GFR 29～59ml 62例(60.4%),结果显示：重度肾功能损害较国外发生率高,究其原因可能与国人就医时间较国外相对晚有关。
在CRS病因分析来看：肺心病、冠心病、高心病是CHF的最主要三大病因,占CRF的79.1%,因此,对该类病人的积极治疗,防治水负荷过多、利尿剂抵抗、低血压、贫血,以及因大剂量利尿剂的使用可能引起神经激素激活等等,是十分重要的。在CRS治疗方面,心衰控制不佳会引致肾功能以每月下降1ml/min的速度快速减退,而肾功能的减退又会进一步加重心衰的进展,形成恶性循环。因此,同时积极纠正心衰和肾衰对改善预后有重要意义。但目前尚缺乏大规模临床试验的证据为我们提供确定的治疗方案,可能有益的治疗有：ACEI、利尿剂、血液净化、促红素和铁剂。
本组在治疗原发病和常规应用强心、利尿、扩血管治疗病基础上,有选择性的应用了ACEI、利尿剂、血液净化、促红素和铁剂,取得了较好的疗效。我们在应用利尿剂和ACEI方面有一些心得体会：利尿剂的大剂量使用可能会引起神经激素上调,继而造成肾血管收缩、肾血流量减少、GFR下降,以及远端小管钠重吸收增加,最终导致利尿剂抵抗、持续的液体潴留、预后不良。但大剂量利尿剂(速尿<200mg,有时为增加利尿作用可合用多巴胺)的有效利尿可明显改善肾功能,提高患者生存率,临床上可以尝试使用2～3次。 本组应用了他汀类、促红素及铁剂治疗和血液净化治疗CRS取得较好疗效,提示可作为心肾综合征的常规治疗手段。尽管近年来在心肾综合征的药物治疗有了新的进展,但总体疗效仍不太令人满意。如何保护和改善慢性心力衰竭病人的预后,探讨CRS的始动因子及治疗策略,仍是临床工作者任重而道远的工作。
参考文献
[1] Shlipak MG,Massie BM.The clinical challenge of cardiorenal syndrome[J].Circulation,2004,110: 1514～1517.
【关键词】 慢性心力衰竭;心肾综合征
近年来,慢性心力衰竭(CRF)患者出现肾功能不全即心肾综合征的问题逐渐引起人们的注意[1]。关于“心肾综合征(Cardiorenal Syndrome,CRS)”的定义,目前尚无普遍认同的概念,多数学者认为是心脏与肾脏之间存在的互相影响的病理生理变化,以神经激素以及肾素-血管紧张素-醛固酮轴的激活为中心环节,心脏与肾脏同时发生且相互影响的功能障碍形成恶性循环,导致心血管系统和肾脏系统功能恶化[2]。 本文回顾性分析了356例慢性心力衰竭患者发生心肾综合征的临床特点,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 2004年1月至20012年住院的约上356例慢性心力衰竭患者,其中发生心肾综合征86例,男性 48 例,女性 38 例,年龄39～95岁,平均年龄71.2±6.8岁。
1.2 方法 诊断方法：患者同时出现心力衰竭、肾功能不全表现。心力衰竭按NYHA分级Ⅱ级以上;肾功能不全标准为GFR每1.73m2<60ml/min。
1.3 统计学方法 采用SPSS10.0版统计软件进行统计分析,计量资料用x±s表示,计数资料比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 CRS发生率 在356例各种病因的心衰患者中,CRS 86例,发生率24.2%(86/356),其中男性48例(55.8%),女性38例(44.25%)。入院时心功能按NYHA分级,Ⅱ级8例(9.3%),Ⅲ级35例(40.7%),Ⅳ级43例(50.0%)。
2.2 CRS患者的病因分布 冠心病22例(25.6%),高心病21例(24.2%),肺心病25例(29.1%),扩心病11例(12.8%),老年心瓣膜病5例(5.8%),风心病2例(2.3%)。
2.3 CRS患者肾功能损害程度 以GFR每1.73m2<60ml/min为标准来判断。
2.4 CRS治疗方法 86例患者在注重原发病治疗的基础上,消除病因,给予强心、利尿、扩血管,其中血肌酐<265的32例患者加用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)的治疗;42例心功能Ⅲ级以上的病人在无应用β受体阻滞剂禁忌的情况下,待心力衰竭稳定后从小剂量开始使用β受体阻滞剂;47例有血脂增高的患者给予辛伐他汀治疗;对18例有贫血的患者给予促红细胞生成素5000u2次/周,皮下注射,并加用铁剂;对15例患者实施血透治疗。
2.5 CRS转归 71例未行血透治疗的病人在治疗2周后,68例临床症状得到明改善,复查血肌酐、尿素氮均较入院时有不同程度改善;3例死于心衰。因重度水钠潴留或肌酐>442μmol/L的15例行血透患者,9例抢救成功,6例死于全身多器官功能衰竭。
3 讨论
心肾综合征是指由于心力衰竭引起肾功能不全的一种临床综合征,研究发现心肾综合征在CHF患者中发生率很高且与预后密切相关,在Solvb试验中,1/3的中度CHF患者肾小球滤过率(GFR)小于60ml/ min-1·1.73 m2。PRIME-Ⅱ试验中近一半患者有肾功能不全的患者死亡危险性明显增加 。 本组回顾性分析发现356例患者发生CRS 86例,发生率24.2%,其中GFR<30ml 24例,占27.9%,GFR 29～59ml 62例(60.4%),结果显示：重度肾功能损害较国外发生率高,究其原因可能与国人就医时间较国外相对晚有关。
在CRS病因分析来看：肺心病、冠心病、高心病是CHF的最主要三大病因,占CRF的79.1%,因此,对该类病人的积极治疗,防治水负荷过多、利尿剂抵抗、低血压、贫血,以及因大剂量利尿剂的使用可能引起神经激素激活等等,是十分重要的。在CRS治疗方面,心衰控制不佳会引致肾功能以每月下降1ml/min的速度快速减退,而肾功能的减退又会进一步加重心衰的进展,形成恶性循环。因此,同时积极纠正心衰和肾衰对改善预后有重要意义。但目前尚缺乏大规模临床试验的证据为我们提供确定的治疗方案,可能有益的治疗有：ACEI、利尿剂、血液净化、促红素和铁剂。
本组在治疗原发病和常规应用强心、利尿、扩血管治疗病基础上,有选择性的应用了ACEI、利尿剂、血液净化、促红素和铁剂,取得了较好的疗效。我们在应用利尿剂和ACEI方面有一些心得体会：利尿剂的大剂量使用可能会引起神经激素上调,继而造成肾血管收缩、肾血流量减少、GFR下降,以及远端小管钠重吸收增加,最终导致利尿剂抵抗、持续的液体潴留、预后不良。但大剂量利尿剂(速尿<200mg,有时为增加利尿作用可合用多巴胺)的有效利尿可明显改善肾功能,提高患者生存率,临床上可以尝试使用2～3次。 本组应用了他汀类、促红素及铁剂治疗和血液净化治疗CRS取得较好疗效,提示可作为心肾综合征的常规治疗手段。尽管近年来在心肾综合征的药物治疗有了新的进展,但总体疗效仍不太令人满意。如何保护和改善慢性心力衰竭病人的预后,探讨CRS的始动因子及治疗策略,仍是临床工作者任重而道远的工作。
参考文献
[1] Shlipak MG,Massie BM.The clinical challenge of cardiorenal syndrome[J].Circulation,2004,110: 1514～1517.