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引言：
公共产品在理论上可以分为纯公共产品与准公共产品。对于前者而言，供给体制相对简单，政府是唯一的供给主体。而对于众多的准公共产品供给，则可以采取政府与市场、社会结合的途径，实现多元主体供给模式。目前这方面的研究也已经有了很多相关成果。我的问题是：在市场化潮流汹涌的今天，政府在中国农村社区公共产品的多元主体供给模式中到底应该扮演何种合理的角色?农村的公共产品和公共服务究竟应该由谁提供，如何提供?本项研究以湖南衡阳县新型农村合作医疗改革为案例，探索农村公共产品和公共服务的有效供给方式及其改革，从而揭示乡镇一级政府的角色定位。
一、 问题与背景
(一) 问题是什么?
在公共部门经济学研究中，人类社会需要的各式各样的物品和服务，大致可以分为两类：一类是以个人或家庭为单位提出的需要，如食品；另一类是以整个社会为单位共同提出的需要，如国防，前者称为“私人个别需要”，后者称作“社会公共需要”。相应地，用于满足私人个别需要的公共产品或服务，称之为私人产品或服务，用于满足社会公共需要的产品或服务，称之为公共产品或服务。与私人产品相比较，公共产品的特性是：
第一， 公共产品在效用上具有不可分割性(non-divisibility)，即公共产品是向整个社会共同提供的，具有共同受益或联合消费的特点。如国防提供的国家安全保障就是对一国国内的所有人而不是针对某个人提供的，只要生活在该国国境内，任何人都受益于这种服务。
第二， 公共产品在消费上具有非竞争性(non-rivalness)，即某一个人对公共产品的享用并不排斥和妨碍其它人对它的同时享用。如天气预报的播放，多一个享受天气预报服务并不影响其他已经在享受天气预报服务的质量和效果。
第三， 公共产品在受益上具有非排他性(non-excludability)，即在技术上没有办法将拒绝为之付费的个人排除在公共产品或服务的受益范围之外。如街道两旁的路灯，凡是路上的行人都享受到了路灯的照明服务，不能通过收费的办法来限制谁可以享有，谁不能享用。
从这三个特性出发，经济学家们又对公共产品进行了更加具体的分类，如果一种产品同时具有以上三种性质的话，那么该种产品就是纯公共产品；如果一种产品同时具有效用的不可分割性和消费的非竞争性，但在技术上能够排他，则该种产品属于“拥挤性的公共产品”，又称“俱乐部产品”，如路桥，可以通过收费的方式来限制路桥的受益者，而如果一种产品同时具有效用的不可分割性和受益的非排他性，但在消费上具有竞争性，则该种产品可以称为“公共池塘资源”，如人们对石油资源的消费，由于总体资源量有限，多一个人消费就会影响其他人的消费量，这后两种产品又统称为“准公共产品”。在这些公共产品的供给方式上，公共部门经济学的基本结论是：如果一种产品是纯公共产品的话，则它应该由政府来提供；如果一种产品是准公共产品的话，则它的提供既可以由政府也可以由市场来提供，取决的标准在于供给过程中的效率高低。
公共产品的合理配置与公共服务的公平供给是推动社会全面发展的制度平台，也是解决农村医疗服务的机制引擎。而向社会提供公共产品和公共服务，是一个政府义不容辞的职能和责任。尤其是基层政府供给的公共产品和公共服务的质量高低直接关系到政府的社会形象和合法性问题。因此，基层政府与公共产品供给之间的关系是十分紧密的。而它在这个过程中应当扮演怎样的合适角色，以及如何提供?是政治学和公共管理学所应该关注的问题。
(二) 新农合的前身及其政策塑源
合作医疗制度是中国从60年代中至80年代初在农村地区实行的面向农民的医疗基金保健制度。它是在共和国成立之初，卫生资源极其匮乏，全国每千人中有医生0.58人，病床0.15张，[1]且大部分集中在城市和沿海地区，农村和偏远地区只有极少数的中医，包括霍乱等几十种传染病和瘟疫流行，被联合国救济总署称为“是世界上所有国家中最大的、最棘手的公共卫生问题”[2]的时代背景下建立的。生产大队设合作医疗站，由赤脚医生主持并负责给社员看病，经费由大队、生产队、社员个人三方集资，生产队和大队从社会公益金中提取一部分，社员每人每年交纳一部分，基金每年筹集一次，以队为核算单位，社员就诊时，根据各队经济条件按一定比例实行医药费减免。1965年6月26日，毛泽东指示把卫生工作的重点放到农村去，史称“六二六指示”，它标志着农村医疗保健体制的确立。
1958年人民公社在大跃进以后，国家在县设人民医院；在公社一级将联合诊所、农业社保健站和区卫生所合并成人民公社卫生院，由公社统一经营管理；在大队设保健室，配保健员、接生员；这就是合作医疗的雏形。但整个这一时期国家对县以下的卫生投资几近于无，农民看病只能是实行自费的办法。农村缺医少药问题十分严峻。
70年代末80年代初，国家对原有的农村医疗保健体制作了调整和巩固，颁布了《农村合作医疗合作章程》，加强对合作医疗基金的管理和监控，随后联产承包责任制的推行使农村公共积累下降，而各级行政卫生部门又未能及时加强引导，结果全国大多数农村地区原有的以集体经济为基础的合作医疗逐渐解体或停办。据统计，1985年全国农村居民中参加合作医疗的仅占9.6%，1986年继续下降到5%左右。[3]此后，原来合作医疗站由赤脚医生承包逐渐转向私人经营，绝大部分地区看病仍然自费。
合作医疗制度在当时的经济条件下运行，确实产生了一定的政策效果，是在特有的时代条件下不得已而为之的一种政策设计和政策安排。国家财政还不可能对人们实行普惠的医疗保障措施和财政支撑。同时，由于政策环境的不断变化，该制度也逐渐产生了系列的负面效果，如由于统筹面的缩小，基金严重不足，乡镇卫生院无法提供较高层次的医疗服务，效益下降以至于难以维持，这样，水平较高的医生回流到城市，造成农村医疗水平总是处在低水平状态的漩涡里，农民患重病只能求之于城市大医院，但又无法承担昂贵的医药费，造成了“看不起病、看不了病、看不好病”的困境!
(三) 社会大背景：催生新农合
从上述的分析可以窥见：在城市话语处于主导地位的大环境下，政府在农村医疗卫生方面表现出明显的制度缺位或制度供给不足，主要有财政投入极少或无；相关知识的宣传、预防、免疫等支持系统缺乏；业务管理流于形式；合作医疗基金统筹及医疗保险等保障体制缺乏有效的长效机制等等。1998年政府投入587亿元，其中投入农村地区为92.5亿元，占全国80%的农村人口仅只占16%。[4]表现出严重的城市偏向。正是在这样的大背景下，催生了农村新型合作医疗制度的出台。它是在政府出大头、农民出小头的情况下，在一定范围内建立起一种长期的稳定的统筹基金，以保证农民小病不出乡、大病不出县。
中国正处于转型社会时期，数十年经济的发展使综合实力大增，但同时政府也变成了有限政府，它必然要求农村公共产品供给方式的改革。如农村医疗。以非集体化为特征的农村经济体制改革，使乡镇政府也不可能将农村公共产品的责任全部承担起来。那么关键的问题是，社会转型时期农村公共产品，究竟要采取什么样的模式才能适应形势发展的需要?在农村公共产品供给的创新模式中，政府应当扮演什么样的角色?综观目前学术界关于这些问题的研究，主要集中于宏观的理论研究，实证研究有限。本案例研究将有助于深化对农村公共产品供给模式的理论认识，探索新形势下政府主导型供给模式的运作机制问题。
二、 从公共支出视角看农村公共产品供给
公共支出(Public Expenditures)，又称财政支出，是指政府为履行其职能而支出的一切费用的总和。它包括公共产品和服务的投入，也包括政府的行政管理成本。公共支出的数额反映着政府介入经济生活和社会生活的规模深度，也反映着公共部门在经济生活和社会生活中的地位。
毫无疑问，公共产品的供给能力取决于财政支出的能力。2003年衡阳县财政收入为1206.8万元，2004年上升到1469.2万元。[5]良好的经济环境以及财政力量增强了基层政府对于农村公共产品的供给能力，从而有条件支付农村新型合作医疗的前期投入。那么同时期的衡阳县乡镇政府的财政收入状况又如何呢?笔者以衡阳县栏垅乡为例[注：该乡农业人口21000余人，为小乡镇，没有乡镇企业]，2005年农业税取消前一年财政收入为120万元左右，全部上解县财政，县财政再按比例返回以维持运转。农业税取消后，每年县财政从中央转移支付中拔30余万元以维持机关正常运转。那么从这个状况出发，乡镇财政根本无力承担新型合作医疗的政府责任。
那么该县的新型农村合作医疗制度又是如何运作的呢?笔者与县政协组织的办公室、科教文卫体委、县卫生局、县合管局等单位，深入杉桥、金兰、集兵等乡镇以及县人民医院、县妇幼保健院等单位，采取听取汇报、实地察看、与参合群众面对面交谈等方式，对该县新型农村合作医疗实施情况进行了认真的调查。
(一)新农合的运行：
1、前期准备：
1.1广泛宣传深入发动。为了使新型农村合作医疗政策家喻户晓，该县在宣传发动上做了大量的工作。一是有切实可行的宣传方案。县政府制订了《衡阳县新型农村合作医疗宣传工作方案》，明确了指导思想、目标任务、主要内容、实施步骤和工作措施。二是有通俗易懂的宣传资料。县合管局编印了35万份《致农民朋友的一封信》、27万份新型农村合作医疗《宣传手册》、42条宣传标语。三是有快速稳健的宣传行动。县政府举办学习班6期，共达2600人次。召开了动员大会。县电视台开辟专栏，进行宣传报道。各乡镇、村相继召开动员大会，并采用发放宣传资料、张贴标语、悬挂横幅、发表电视讲话、出动宣传车辆、组织学生上街宣讲等多种形式开展宣传。通过广泛宣传发动，提高了群众对新型农村合作医疗的认识。据统计，全县2006年度参合人数达62.21万人，参合率达70.31%。
1.2、健全机制夯实基础。为确保新型农村合作医疗顺利实施，县政府及各职能部门健全了各项机制，奠定了基础。一是健全领导机制。运行之初即成立了由20多个单位参加的新型农村合作医疗协调领导小组和监督委员会，组建了县新型农村合作医疗管理局；各乡镇都设立了合作医疗管理办公室，配备了专干和微机员，各村都明确了一名专干；县内各定点医疗机构都设立了合作医疗办公室，配备了专干，设置了专用兑付窗口。二是健全管理机制。县合管局做了大量的前期准备工作。制订19个新型农村合作医疗制度和《实施办法》。三是到位配套资金。县财政按参合农业人员每人4元的标准共计248.83万元及时拨付到位。
1.3、参合农民普遍受益。新型农村合作医疗实施以来，参合农民普遍受益，社会反响良好。一是方便就医。该县26个乡镇中有24个乡镇都设立了定点医院，方便了群众就医。二是有病能医。群众患病有了保障，解除了后顾之忧。三是治病受益。今年1-4月份，全县已有5945人次受益，共支付299.47万元，个人平均受益达503.73元。
1.4、定点医院借势发展。新型农村合作医疗的实施，对定点医院带来极好的发展机遇。一是增加设备，改善设施。县内29家定点医院共添置各种设备70余台，累计金额达100余万元。二是致力服务，增加收入。各定点医院通过各种措施提升医疗服务水平。今年1-4月与去年同期相比，该县各定点医院共增加门诊14487人次，增加住院3638人次，增加总收入438.82万元，与去年同比都增长25%左右。真正实现了“政府得民心，农民得实惠，医院得发展”的三赢格局。
2、问题与困难
2.1、基础工作欠扎实。调查中发现，该县新型农村合作医疗基础工作尚有不够扎实的地方。
2.1.1、宣传未到位。一是发动时间短。从发动到实施共37天，宣传难于到位。二是人员不集中。该县是劳务输出大县，外出务工人员多，导致宣传有漏洞。三是部分乡、村领导认识不到位，责任心不强，宣传资料未及时发放。四是政策宣传欠深入。参合群众，特别是靠近市区的群众，有多例因对起付线、兑付比例和自负部分费用等概念缺乏了解，致使大病小病就直奔市级、省级医院就诊，结果花钱较多，报销甚少。
2.1.2、群众存疑虑。受“三会一部”[6]的影响，某些群众对上级政策心存疑虑，不敢出钱，怕上当受骗。
2.1.3、资料欠规范。资料中存在资料不全、名字不对、年龄不准、性别不明、填写不清等情况。
2.2管理机制不完善。该县新型农村合作医疗仍存在管理机制不完善等情况。一是管理机构不健全。县合管局定编10人，且是从卫生系统临时抽调，经费也无着落。审核机构不健全。县外定点医院审核责任缺位。定点医院合作医疗办公室工作人员素质参差不齐，对合管政策并不甚了解，影响审核兑付工作。乡镇合管人员不稳定，有的乡镇只作临时安排，且无场地，无设备，无经费。村级合管专干素质不高，没有报酬，且欠责任心。二是管理职能不明确。全县2006年度参合农民62万余人，己确定46个定点医疗机构，各级合管机构共需审核20余万份参合收据，逐户核发《合作医疗证》20余万份，这些工作(审核单据、查对票证、校对表册等)大部分靠手工完成，误差多，漏洞多，隐患多。原因主要体现在：(1)管理职能错位。县合管局作为管理机构，却整天忙于办证、审核、发钱，疲于表格和帐单之中。(2)监控职能不明。控制和监督参合基金安全运行是县合管局主要职能，而现实情况无疑是其分身乏术，对乡镇及定点医疗机构的监管实际难以到位。(3)操作手续繁琐。参合群众到县级医院就诊，需在村开具证明；到县以上医疗机构就诊，需到合管局开具介绍信，就诊后住院费用审核兑付往往需要到县合管局往返多次，参合群众不堪重负，极不方便。三是管理办法欠适应。(1)实施办法尚需调整。该县预计1-3月应补偿资金600多万元，实际只补偿202.09万，尚沉淀400多万元。群众普遍反映：补偿范围宜扩大，儿科起付线要降低，当年新生儿童要进入合作医疗补偿范围。(2)系统软件相对落后。县合管部门目前使用的网络系统和管理软件极不健全，在相当程度上影响了该县新型农村合作医疗工作。
2.3单位配合欠力度。新型农村合作医疗是一项系统工程。有关单位和乡镇积极配合做好工作尚有差距。一是主管部门没有形成合力。对于新型农村合作医疗的运行，主管部门还存在“思想未统一，合力未形成，重心未倾斜”的情况，在一定程度上影响了新型农村合作医疗的高效运行。二是个别乡镇重视程度不够。个别乡镇没有把新型农村合作医疗列入重要工作范围，总以为是部门工作，事不关己，高高挂起。有的认为新型农村合作医疗专项资金封闭运行，乡镇、村只负责交钱而“冒得咸味”，影响了工作积极性；有的认为钱收上来了、交上去了就万事大吉，在宣传发动、具体施行、监督管理等方面失责；有的没有将其纳入重要议事日程，不配备专职人员和必要设备，不安排办公场地，严重影响合管工作正常开展。三是定点医院管理亟待加强。(1)部分卫生院房屋破旧，设施简陋，功能不全。(2)定点医疗机构自身管理不到位，人心涣散。(3)定点医院住院费用控制缺乏有效机制。群众反映：同等条件下住院费用比以前增高，担心“国家补的比不上医院加的”。(4)市级、省级定点疗机构管理问题。省级定点医疗机构，因起付线高、兑付比例小，群众受益度少。而这些医院不受县内制约，拒绝与县合管局签署协议书，在医药费用和自负部分费用的控制上无法管理。(5)个别医院因邻近乡镇群众素有就诊习惯而未纳入定点医院范围。四是相关部门工作职责未到位。对要求参合而未登记入户人员，部分存在收费高、入户难问题；特困户、五保户医疗救助难到位等，都需要引起各级各部门的高度重视。
从以上的运行情况看，财政的吸纳及支付能力是做好这项工作的主要助推手。缺乏政府财政的大力支持，基金的统筹一旦出现缺口，整个工作将流于形式。新农合的运行，要求政府有强大的财政支持能力。据统计，2005年全省开展试点的14个县市共筹集资金17120万元，其中参合农民个人缴纳6354.98万元，各级财政补助资金10749.01万元，占62.8%，其它渠道筹集资金16.01万元，仅占0.09%。[7]可以看出，新农合是一种由政府主导型的农村公共产品供给，市场的作用在此显得十分弱小。其实公共产品与公共服务也是一个市场，让民间资本进入这个市场，规范发展取得合理回报，有助于农村公共事业的发展。
三、意见与建议
1、健全管理机制。管理机制不顺，就会导致管理工作错位和缺位。健全管理机制是实施新型农村合作医疗的重大举措。(1)健全组织机构及职能。一要尽快落实机构编制，明确各级合管机构职能。县合管局的主要职能为监管职能，具体监管各乡镇及定点医疗机构兑付补偿情况；乡镇1人牵头，从乡镇医院中抽1-2名专业人员(与医院工作脱勾)成立乡镇合管办，并明确其编制、级别、待遇、隶属关系，主要负责及时填报参合人员信息、完善参合登记表格、管理审核参合收据、填发《合作医疗证》、初审在县外定点医疗机构参合病人住院费用、宣传解答合作医疗有关政策和疑问、监督各村及乡镇定点医疗机构按时据实公示、管理参合病人资料档案及其他日常工作。二是各级财政要把新型农村合作医疗管理费用足额纳入年初财政预算，切实加大财政投入，尽快为各级合管部门配备必要的设备设施，确保合管工作正常开展。三是迅速建立一支出色的村级合管专干队伍。各行政村要有固定人员负责合管工作；要为他们考虑适当的待遇，用专门的文件固定下来，建议受益医院资助一点，县、乡、村各级支持一点，切实解决村级专干的后顾之忧。(2)加强定点医院管理。定点医院医疗能力和服务水平，直接影响新型农村合作医疗效果的好坏。一是县乡两级要加大对农村卫生院建设的投入，改善基础设施，提高业务水平，提高服务质量，做到农民“小病不出乡，大病不出县”。二是要加强对定点医疗机构住院费用及自负部分费用的控制，确保参合群众的利益不受损害。三是对市级、省级定点医疗机构住院费用及自负部分的控制，要以县卫生行政主管部门的名义，向市、省卫生行政主管部门发函陈述情况，请求支持。(3)加大监管力度。要进一步实施三级报告、公示制度，切实加强对合作医疗基金的监督。各级合管机构要切实履行自身职责，进一步加强对合作医疗基金运行情况的监审、对医疗服务的督查、对合作医疗工作中违纪违规行为的查处等工作。
2、完善运行办法。完善运行办法，是实施新型农村合作医疗的保障。一要完善审核机制。建议县内各定点医院兑付办法不变，逐步在市级、省级定点医院设立审核兑付点。在市级、省级定点医院尚未设立审核兑付点之前，县外定点医疗机构住院费用由乡镇合管办初审，再由县合管局分时段(半月或月)进行集中再审后，统一支付到中介银信部门，由受补偿群众凭乡合管办开具领款凭证、合作医疗证、个人身份证明(户口簿及身份证等)直接从当地银信部门领取，减轻县合管局工作负担，也给群众提供真正的方便。二要增加受惠程度。结合我县第一季度基金运行情况，为更进一步调动群众参合积极性，建议分步调整实施方案，逐步适当降低起付线和提高补偿比例，减少资金沉淀数量，进一步扩大农民受益面和补偿水平。(1)可适度降低儿科起付线，并逐步降低其他起付标准。建议近期内把县级医院儿科起付线从300元降至100元。新生儿可统一制订标准，出生前随母交纳参合金，出生后即可享受新型农村合作医疗。(2)逐步调整增加常用检查、诊疗项目补偿和特殊病种报销。三要升级管理软件。建议购买使用较科学合理的“乡镇管理系统”中的“合作医疗系统”，可解决现在所使用系统功能极不健全的问题。因重新购买使用网络专用通道费用较昂贵，建议协调共用县农税系统专用通道，圆满解决这一问题。
3、提升服务水平。服务水平的好坏决定合管工作质量的高低。一要加大部门配合。管理就是服务，涉及各部门要切实履行自身在新型农村合作医疗工作中的职责，形成合力，共同做好服务工作。二要严格执行政策。绝不允许以任何理由、任何形式向农民乱收费、乱集资、乱摊派，凡违反规定加重农民负担的，要严肃追究有关当事人和相关责任人的责任。三要改善服务态度。对群众提出的所有问题，所有经办人员要耐心细致地按政策作出回答、解释，严禁个人乱表态、乱开口子、乱承诺。在补助发放上，要主动、热情、周到、坚决杜绝“门难进、脸难看、话难听、事难办”现象。四要提高队伍素质。要切实加强对各级合管人员的政策和业务培训，真正建立一支稳定可靠、作风严谨、业务过硬、服务周到的专业化队伍，确保合作医疗基金安全运行，确保参合对象能享受优质、廉价的医疗服务，确保人民群众真正受益， 确保新型农村合作医疗健康顺利高效发展。
四、结论
从新农合的运行看其政策效果是有目共睹的，农村合作医疗不能以乡或村为统筹面，因为不符合大数法则，而将这种主体定位在市或省，则工作很难做细，地市级政府直接面对数量众多的村庄和农户，难免要犯“一刀切”的主观主义错误。因而，现实可行的且有效的供给模式只能是县级政府主导供给模式，这种供给模式具有如下三个特征：
第一，在公共产品与服务的多元供给主体中，县级政府扮演主导或掌舵的角色。这种角色体现在制度供给、政策推行、财政主导、组织协调等具体的政府职能实现过程之中。同时，注重发挥私立医院即市场的作用。
第二，在保持政府控制公共权力的基础上，政府应该更注重与市场采取合作的方式来提高农村公共产品的供给能力和服务质量，更加通过制度化的渠道听取民众的呼声和要求。
第三，市场化所带来的竞争，是政府改进公共产品和服务的根本动力。在农村税费改革后，县级政府理所当然地成为农村公共产品的供给主体和具体组织者。
注释：
[1]《中国卫生年鉴》1983，人民卫生出版社1984年版，第54页。
[2]Robert.L.Felt：The Modern History of Chinese Medicine ，Part Two ，http：//www.paradinm-pubs.com/modhis2.htm
[3]转引自朱崇实、陈振明等：《公共政策：转轨时期我国经济社会政策研究》，中国人民大学出版社1999年版，第357页。
[4]李长明：《中国农村卫生发展现状与策略》，北京：中国卫生发展论坛——中国农村卫生改革与发展国际研讨会，2000年11月。
[5]《衡阳县年鉴2005》
[6]注：“三会一部”指90年代农村互助储金会、农村合作基金会、光彩基金会以及供销社股金服务部。
[7]资料来源：湖南省人民政府经济研究信息中心2006-6-20
(作者通讯地址：湘潭大学行政管理系硕士研究生 411105 湖南师范大学行政管理硕士研究生 410081)
公共产品在理论上可以分为纯公共产品与准公共产品。对于前者而言，供给体制相对简单，政府是唯一的供给主体。而对于众多的准公共产品供给，则可以采取政府与市场、社会结合的途径，实现多元主体供给模式。目前这方面的研究也已经有了很多相关成果。我的问题是：在市场化潮流汹涌的今天，政府在中国农村社区公共产品的多元主体供给模式中到底应该扮演何种合理的角色?农村的公共产品和公共服务究竟应该由谁提供，如何提供?本项研究以湖南衡阳县新型农村合作医疗改革为案例，探索农村公共产品和公共服务的有效供给方式及其改革，从而揭示乡镇一级政府的角色定位。
一、 问题与背景
(一) 问题是什么?
在公共部门经济学研究中，人类社会需要的各式各样的物品和服务，大致可以分为两类：一类是以个人或家庭为单位提出的需要，如食品；另一类是以整个社会为单位共同提出的需要，如国防，前者称为“私人个别需要”，后者称作“社会公共需要”。相应地，用于满足私人个别需要的公共产品或服务，称之为私人产品或服务，用于满足社会公共需要的产品或服务，称之为公共产品或服务。与私人产品相比较，公共产品的特性是：
第一， 公共产品在效用上具有不可分割性(non-divisibility)，即公共产品是向整个社会共同提供的，具有共同受益或联合消费的特点。如国防提供的国家安全保障就是对一国国内的所有人而不是针对某个人提供的，只要生活在该国国境内，任何人都受益于这种服务。
第二， 公共产品在消费上具有非竞争性(non-rivalness)，即某一个人对公共产品的享用并不排斥和妨碍其它人对它的同时享用。如天气预报的播放，多一个享受天气预报服务并不影响其他已经在享受天气预报服务的质量和效果。
第三， 公共产品在受益上具有非排他性(non-excludability)，即在技术上没有办法将拒绝为之付费的个人排除在公共产品或服务的受益范围之外。如街道两旁的路灯，凡是路上的行人都享受到了路灯的照明服务，不能通过收费的办法来限制谁可以享有，谁不能享用。
从这三个特性出发，经济学家们又对公共产品进行了更加具体的分类，如果一种产品同时具有以上三种性质的话，那么该种产品就是纯公共产品；如果一种产品同时具有效用的不可分割性和消费的非竞争性，但在技术上能够排他，则该种产品属于“拥挤性的公共产品”，又称“俱乐部产品”，如路桥，可以通过收费的方式来限制路桥的受益者，而如果一种产品同时具有效用的不可分割性和受益的非排他性，但在消费上具有竞争性，则该种产品可以称为“公共池塘资源”，如人们对石油资源的消费，由于总体资源量有限，多一个人消费就会影响其他人的消费量，这后两种产品又统称为“准公共产品”。在这些公共产品的供给方式上，公共部门经济学的基本结论是：如果一种产品是纯公共产品的话，则它应该由政府来提供；如果一种产品是准公共产品的话，则它的提供既可以由政府也可以由市场来提供，取决的标准在于供给过程中的效率高低。
公共产品的合理配置与公共服务的公平供给是推动社会全面发展的制度平台，也是解决农村医疗服务的机制引擎。而向社会提供公共产品和公共服务，是一个政府义不容辞的职能和责任。尤其是基层政府供给的公共产品和公共服务的质量高低直接关系到政府的社会形象和合法性问题。因此，基层政府与公共产品供给之间的关系是十分紧密的。而它在这个过程中应当扮演怎样的合适角色，以及如何提供?是政治学和公共管理学所应该关注的问题。
(二) 新农合的前身及其政策塑源
合作医疗制度是中国从60年代中至80年代初在农村地区实行的面向农民的医疗基金保健制度。它是在共和国成立之初，卫生资源极其匮乏，全国每千人中有医生0.58人，病床0.15张，[1]且大部分集中在城市和沿海地区，农村和偏远地区只有极少数的中医，包括霍乱等几十种传染病和瘟疫流行，被联合国救济总署称为“是世界上所有国家中最大的、最棘手的公共卫生问题”[2]的时代背景下建立的。生产大队设合作医疗站，由赤脚医生主持并负责给社员看病，经费由大队、生产队、社员个人三方集资，生产队和大队从社会公益金中提取一部分，社员每人每年交纳一部分，基金每年筹集一次，以队为核算单位，社员就诊时，根据各队经济条件按一定比例实行医药费减免。1965年6月26日，毛泽东指示把卫生工作的重点放到农村去，史称“六二六指示”，它标志着农村医疗保健体制的确立。
1958年人民公社在大跃进以后，国家在县设人民医院；在公社一级将联合诊所、农业社保健站和区卫生所合并成人民公社卫生院，由公社统一经营管理；在大队设保健室，配保健员、接生员；这就是合作医疗的雏形。但整个这一时期国家对县以下的卫生投资几近于无，农民看病只能是实行自费的办法。农村缺医少药问题十分严峻。
70年代末80年代初，国家对原有的农村医疗保健体制作了调整和巩固，颁布了《农村合作医疗合作章程》，加强对合作医疗基金的管理和监控，随后联产承包责任制的推行使农村公共积累下降，而各级行政卫生部门又未能及时加强引导，结果全国大多数农村地区原有的以集体经济为基础的合作医疗逐渐解体或停办。据统计，1985年全国农村居民中参加合作医疗的仅占9.6%，1986年继续下降到5%左右。[3]此后，原来合作医疗站由赤脚医生承包逐渐转向私人经营，绝大部分地区看病仍然自费。
合作医疗制度在当时的经济条件下运行，确实产生了一定的政策效果，是在特有的时代条件下不得已而为之的一种政策设计和政策安排。国家财政还不可能对人们实行普惠的医疗保障措施和财政支撑。同时，由于政策环境的不断变化，该制度也逐渐产生了系列的负面效果，如由于统筹面的缩小，基金严重不足，乡镇卫生院无法提供较高层次的医疗服务，效益下降以至于难以维持，这样，水平较高的医生回流到城市，造成农村医疗水平总是处在低水平状态的漩涡里，农民患重病只能求之于城市大医院，但又无法承担昂贵的医药费，造成了“看不起病、看不了病、看不好病”的困境!
(三) 社会大背景：催生新农合
从上述的分析可以窥见：在城市话语处于主导地位的大环境下，政府在农村医疗卫生方面表现出明显的制度缺位或制度供给不足，主要有财政投入极少或无；相关知识的宣传、预防、免疫等支持系统缺乏；业务管理流于形式；合作医疗基金统筹及医疗保险等保障体制缺乏有效的长效机制等等。1998年政府投入587亿元，其中投入农村地区为92.5亿元，占全国80%的农村人口仅只占16%。[4]表现出严重的城市偏向。正是在这样的大背景下，催生了农村新型合作医疗制度的出台。它是在政府出大头、农民出小头的情况下，在一定范围内建立起一种长期的稳定的统筹基金，以保证农民小病不出乡、大病不出县。
中国正处于转型社会时期，数十年经济的发展使综合实力大增，但同时政府也变成了有限政府，它必然要求农村公共产品供给方式的改革。如农村医疗。以非集体化为特征的农村经济体制改革，使乡镇政府也不可能将农村公共产品的责任全部承担起来。那么关键的问题是，社会转型时期农村公共产品，究竟要采取什么样的模式才能适应形势发展的需要?在农村公共产品供给的创新模式中，政府应当扮演什么样的角色?综观目前学术界关于这些问题的研究，主要集中于宏观的理论研究，实证研究有限。本案例研究将有助于深化对农村公共产品供给模式的理论认识，探索新形势下政府主导型供给模式的运作机制问题。
二、 从公共支出视角看农村公共产品供给
公共支出(Public Expenditures)，又称财政支出，是指政府为履行其职能而支出的一切费用的总和。它包括公共产品和服务的投入，也包括政府的行政管理成本。公共支出的数额反映着政府介入经济生活和社会生活的规模深度，也反映着公共部门在经济生活和社会生活中的地位。
毫无疑问，公共产品的供给能力取决于财政支出的能力。2003年衡阳县财政收入为1206.8万元，2004年上升到1469.2万元。[5]良好的经济环境以及财政力量增强了基层政府对于农村公共产品的供给能力，从而有条件支付农村新型合作医疗的前期投入。那么同时期的衡阳县乡镇政府的财政收入状况又如何呢?笔者以衡阳县栏垅乡为例[注：该乡农业人口21000余人，为小乡镇，没有乡镇企业]，2005年农业税取消前一年财政收入为120万元左右，全部上解县财政，县财政再按比例返回以维持运转。农业税取消后，每年县财政从中央转移支付中拔30余万元以维持机关正常运转。那么从这个状况出发，乡镇财政根本无力承担新型合作医疗的政府责任。
那么该县的新型农村合作医疗制度又是如何运作的呢?笔者与县政协组织的办公室、科教文卫体委、县卫生局、县合管局等单位，深入杉桥、金兰、集兵等乡镇以及县人民医院、县妇幼保健院等单位，采取听取汇报、实地察看、与参合群众面对面交谈等方式，对该县新型农村合作医疗实施情况进行了认真的调查。
(一)新农合的运行：
1、前期准备：
1.1广泛宣传深入发动。为了使新型农村合作医疗政策家喻户晓，该县在宣传发动上做了大量的工作。一是有切实可行的宣传方案。县政府制订了《衡阳县新型农村合作医疗宣传工作方案》，明确了指导思想、目标任务、主要内容、实施步骤和工作措施。二是有通俗易懂的宣传资料。县合管局编印了35万份《致农民朋友的一封信》、27万份新型农村合作医疗《宣传手册》、42条宣传标语。三是有快速稳健的宣传行动。县政府举办学习班6期，共达2600人次。召开了动员大会。县电视台开辟专栏，进行宣传报道。各乡镇、村相继召开动员大会，并采用发放宣传资料、张贴标语、悬挂横幅、发表电视讲话、出动宣传车辆、组织学生上街宣讲等多种形式开展宣传。通过广泛宣传发动，提高了群众对新型农村合作医疗的认识。据统计，全县2006年度参合人数达62.21万人，参合率达70.31%。
1.2、健全机制夯实基础。为确保新型农村合作医疗顺利实施，县政府及各职能部门健全了各项机制，奠定了基础。一是健全领导机制。运行之初即成立了由20多个单位参加的新型农村合作医疗协调领导小组和监督委员会，组建了县新型农村合作医疗管理局；各乡镇都设立了合作医疗管理办公室，配备了专干和微机员，各村都明确了一名专干；县内各定点医疗机构都设立了合作医疗办公室，配备了专干，设置了专用兑付窗口。二是健全管理机制。县合管局做了大量的前期准备工作。制订19个新型农村合作医疗制度和《实施办法》。三是到位配套资金。县财政按参合农业人员每人4元的标准共计248.83万元及时拨付到位。
1.3、参合农民普遍受益。新型农村合作医疗实施以来，参合农民普遍受益，社会反响良好。一是方便就医。该县26个乡镇中有24个乡镇都设立了定点医院，方便了群众就医。二是有病能医。群众患病有了保障，解除了后顾之忧。三是治病受益。今年1-4月份，全县已有5945人次受益，共支付299.47万元，个人平均受益达503.73元。
1.4、定点医院借势发展。新型农村合作医疗的实施，对定点医院带来极好的发展机遇。一是增加设备，改善设施。县内29家定点医院共添置各种设备70余台，累计金额达100余万元。二是致力服务，增加收入。各定点医院通过各种措施提升医疗服务水平。今年1-4月与去年同期相比，该县各定点医院共增加门诊14487人次，增加住院3638人次，增加总收入438.82万元，与去年同比都增长25%左右。真正实现了“政府得民心，农民得实惠，医院得发展”的三赢格局。
2、问题与困难
2.1、基础工作欠扎实。调查中发现，该县新型农村合作医疗基础工作尚有不够扎实的地方。
2.1.1、宣传未到位。一是发动时间短。从发动到实施共37天，宣传难于到位。二是人员不集中。该县是劳务输出大县，外出务工人员多，导致宣传有漏洞。三是部分乡、村领导认识不到位，责任心不强，宣传资料未及时发放。四是政策宣传欠深入。参合群众，特别是靠近市区的群众，有多例因对起付线、兑付比例和自负部分费用等概念缺乏了解，致使大病小病就直奔市级、省级医院就诊，结果花钱较多，报销甚少。
2.1.2、群众存疑虑。受“三会一部”[6]的影响，某些群众对上级政策心存疑虑，不敢出钱，怕上当受骗。
2.1.3、资料欠规范。资料中存在资料不全、名字不对、年龄不准、性别不明、填写不清等情况。
2.2管理机制不完善。该县新型农村合作医疗仍存在管理机制不完善等情况。一是管理机构不健全。县合管局定编10人，且是从卫生系统临时抽调，经费也无着落。审核机构不健全。县外定点医院审核责任缺位。定点医院合作医疗办公室工作人员素质参差不齐，对合管政策并不甚了解，影响审核兑付工作。乡镇合管人员不稳定，有的乡镇只作临时安排，且无场地，无设备，无经费。村级合管专干素质不高，没有报酬，且欠责任心。二是管理职能不明确。全县2006年度参合农民62万余人，己确定46个定点医疗机构，各级合管机构共需审核20余万份参合收据，逐户核发《合作医疗证》20余万份，这些工作(审核单据、查对票证、校对表册等)大部分靠手工完成，误差多，漏洞多，隐患多。原因主要体现在：(1)管理职能错位。县合管局作为管理机构，却整天忙于办证、审核、发钱，疲于表格和帐单之中。(2)监控职能不明。控制和监督参合基金安全运行是县合管局主要职能，而现实情况无疑是其分身乏术，对乡镇及定点医疗机构的监管实际难以到位。(3)操作手续繁琐。参合群众到县级医院就诊，需在村开具证明；到县以上医疗机构就诊，需到合管局开具介绍信，就诊后住院费用审核兑付往往需要到县合管局往返多次，参合群众不堪重负，极不方便。三是管理办法欠适应。(1)实施办法尚需调整。该县预计1-3月应补偿资金600多万元，实际只补偿202.09万，尚沉淀400多万元。群众普遍反映：补偿范围宜扩大，儿科起付线要降低，当年新生儿童要进入合作医疗补偿范围。(2)系统软件相对落后。县合管部门目前使用的网络系统和管理软件极不健全，在相当程度上影响了该县新型农村合作医疗工作。
2.3单位配合欠力度。新型农村合作医疗是一项系统工程。有关单位和乡镇积极配合做好工作尚有差距。一是主管部门没有形成合力。对于新型农村合作医疗的运行，主管部门还存在“思想未统一，合力未形成，重心未倾斜”的情况，在一定程度上影响了新型农村合作医疗的高效运行。二是个别乡镇重视程度不够。个别乡镇没有把新型农村合作医疗列入重要工作范围，总以为是部门工作，事不关己，高高挂起。有的认为新型农村合作医疗专项资金封闭运行，乡镇、村只负责交钱而“冒得咸味”，影响了工作积极性；有的认为钱收上来了、交上去了就万事大吉，在宣传发动、具体施行、监督管理等方面失责；有的没有将其纳入重要议事日程，不配备专职人员和必要设备，不安排办公场地，严重影响合管工作正常开展。三是定点医院管理亟待加强。(1)部分卫生院房屋破旧，设施简陋，功能不全。(2)定点医疗机构自身管理不到位，人心涣散。(3)定点医院住院费用控制缺乏有效机制。群众反映：同等条件下住院费用比以前增高，担心“国家补的比不上医院加的”。(4)市级、省级定点疗机构管理问题。省级定点医疗机构，因起付线高、兑付比例小，群众受益度少。而这些医院不受县内制约，拒绝与县合管局签署协议书，在医药费用和自负部分费用的控制上无法管理。(5)个别医院因邻近乡镇群众素有就诊习惯而未纳入定点医院范围。四是相关部门工作职责未到位。对要求参合而未登记入户人员，部分存在收费高、入户难问题；特困户、五保户医疗救助难到位等，都需要引起各级各部门的高度重视。
从以上的运行情况看，财政的吸纳及支付能力是做好这项工作的主要助推手。缺乏政府财政的大力支持，基金的统筹一旦出现缺口，整个工作将流于形式。新农合的运行，要求政府有强大的财政支持能力。据统计，2005年全省开展试点的14个县市共筹集资金17120万元，其中参合农民个人缴纳6354.98万元，各级财政补助资金10749.01万元，占62.8%，其它渠道筹集资金16.01万元，仅占0.09%。[7]可以看出，新农合是一种由政府主导型的农村公共产品供给，市场的作用在此显得十分弱小。其实公共产品与公共服务也是一个市场，让民间资本进入这个市场，规范发展取得合理回报，有助于农村公共事业的发展。
三、意见与建议
1、健全管理机制。管理机制不顺，就会导致管理工作错位和缺位。健全管理机制是实施新型农村合作医疗的重大举措。(1)健全组织机构及职能。一要尽快落实机构编制，明确各级合管机构职能。县合管局的主要职能为监管职能，具体监管各乡镇及定点医疗机构兑付补偿情况；乡镇1人牵头，从乡镇医院中抽1-2名专业人员(与医院工作脱勾)成立乡镇合管办，并明确其编制、级别、待遇、隶属关系，主要负责及时填报参合人员信息、完善参合登记表格、管理审核参合收据、填发《合作医疗证》、初审在县外定点医疗机构参合病人住院费用、宣传解答合作医疗有关政策和疑问、监督各村及乡镇定点医疗机构按时据实公示、管理参合病人资料档案及其他日常工作。二是各级财政要把新型农村合作医疗管理费用足额纳入年初财政预算，切实加大财政投入，尽快为各级合管部门配备必要的设备设施，确保合管工作正常开展。三是迅速建立一支出色的村级合管专干队伍。各行政村要有固定人员负责合管工作；要为他们考虑适当的待遇，用专门的文件固定下来，建议受益医院资助一点，县、乡、村各级支持一点，切实解决村级专干的后顾之忧。(2)加强定点医院管理。定点医院医疗能力和服务水平，直接影响新型农村合作医疗效果的好坏。一是县乡两级要加大对农村卫生院建设的投入，改善基础设施，提高业务水平，提高服务质量，做到农民“小病不出乡，大病不出县”。二是要加强对定点医疗机构住院费用及自负部分费用的控制，确保参合群众的利益不受损害。三是对市级、省级定点医疗机构住院费用及自负部分的控制，要以县卫生行政主管部门的名义，向市、省卫生行政主管部门发函陈述情况，请求支持。(3)加大监管力度。要进一步实施三级报告、公示制度，切实加强对合作医疗基金的监督。各级合管机构要切实履行自身职责，进一步加强对合作医疗基金运行情况的监审、对医疗服务的督查、对合作医疗工作中违纪违规行为的查处等工作。
2、完善运行办法。完善运行办法，是实施新型农村合作医疗的保障。一要完善审核机制。建议县内各定点医院兑付办法不变，逐步在市级、省级定点医院设立审核兑付点。在市级、省级定点医院尚未设立审核兑付点之前，县外定点医疗机构住院费用由乡镇合管办初审，再由县合管局分时段(半月或月)进行集中再审后，统一支付到中介银信部门，由受补偿群众凭乡合管办开具领款凭证、合作医疗证、个人身份证明(户口簿及身份证等)直接从当地银信部门领取，减轻县合管局工作负担，也给群众提供真正的方便。二要增加受惠程度。结合我县第一季度基金运行情况，为更进一步调动群众参合积极性，建议分步调整实施方案，逐步适当降低起付线和提高补偿比例，减少资金沉淀数量，进一步扩大农民受益面和补偿水平。(1)可适度降低儿科起付线，并逐步降低其他起付标准。建议近期内把县级医院儿科起付线从300元降至100元。新生儿可统一制订标准，出生前随母交纳参合金，出生后即可享受新型农村合作医疗。(2)逐步调整增加常用检查、诊疗项目补偿和特殊病种报销。三要升级管理软件。建议购买使用较科学合理的“乡镇管理系统”中的“合作医疗系统”，可解决现在所使用系统功能极不健全的问题。因重新购买使用网络专用通道费用较昂贵，建议协调共用县农税系统专用通道，圆满解决这一问题。
3、提升服务水平。服务水平的好坏决定合管工作质量的高低。一要加大部门配合。管理就是服务，涉及各部门要切实履行自身在新型农村合作医疗工作中的职责，形成合力，共同做好服务工作。二要严格执行政策。绝不允许以任何理由、任何形式向农民乱收费、乱集资、乱摊派，凡违反规定加重农民负担的，要严肃追究有关当事人和相关责任人的责任。三要改善服务态度。对群众提出的所有问题，所有经办人员要耐心细致地按政策作出回答、解释，严禁个人乱表态、乱开口子、乱承诺。在补助发放上，要主动、热情、周到、坚决杜绝“门难进、脸难看、话难听、事难办”现象。四要提高队伍素质。要切实加强对各级合管人员的政策和业务培训，真正建立一支稳定可靠、作风严谨、业务过硬、服务周到的专业化队伍，确保合作医疗基金安全运行，确保参合对象能享受优质、廉价的医疗服务，确保人民群众真正受益， 确保新型农村合作医疗健康顺利高效发展。
四、结论
从新农合的运行看其政策效果是有目共睹的，农村合作医疗不能以乡或村为统筹面，因为不符合大数法则，而将这种主体定位在市或省，则工作很难做细，地市级政府直接面对数量众多的村庄和农户，难免要犯“一刀切”的主观主义错误。因而，现实可行的且有效的供给模式只能是县级政府主导供给模式，这种供给模式具有如下三个特征：
第一，在公共产品与服务的多元供给主体中，县级政府扮演主导或掌舵的角色。这种角色体现在制度供给、政策推行、财政主导、组织协调等具体的政府职能实现过程之中。同时，注重发挥私立医院即市场的作用。
第二，在保持政府控制公共权力的基础上，政府应该更注重与市场采取合作的方式来提高农村公共产品的供给能力和服务质量，更加通过制度化的渠道听取民众的呼声和要求。
第三，市场化所带来的竞争，是政府改进公共产品和服务的根本动力。在农村税费改革后，县级政府理所当然地成为农村公共产品的供给主体和具体组织者。
注释：
[1]《中国卫生年鉴》1983，人民卫生出版社1984年版，第54页。
[2]Robert.L.Felt：The Modern History of Chinese Medicine ，Part Two ，http：//www.paradinm-pubs.com/modhis2.htm
[3]转引自朱崇实、陈振明等：《公共政策：转轨时期我国经济社会政策研究》，中国人民大学出版社1999年版，第357页。
[4]李长明：《中国农村卫生发展现状与策略》，北京：中国卫生发展论坛——中国农村卫生改革与发展国际研讨会，2000年11月。
[5]《衡阳县年鉴2005》
[6]注：“三会一部”指90年代农村互助储金会、农村合作基金会、光彩基金会以及供销社股金服务部。
[7]资料来源：湖南省人民政府经济研究信息中心2006-6-20
(作者通讯地址：湘潭大学行政管理系硕士研究生 411105 湖南师范大学行政管理硕士研究生 410081)