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【摘 要】近年来社会因素致剖宫产率的逐年升高，其剖宫产的并发症亦随之升高。剖宫产致脾破裂，术中若未及时发现或处理不当，后果极为严重。通过此2例病人的处理，仍有不足之处值得总结，以免发生类似情况。
【关键词】剖宫产；脾损伤
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0661-01
患者1：30岁，G3P1，因停经39+4周，B超提示羊水中见较多光点漂浮物于09-6-18入院。孕期定期产前检查无异常，无外伤史。既往体健。查体：T：36.5oC，P：84次/分，BP：90/60mmHg，体重：82kg。一般情况好，心肺正常，腹软，肝脾未触及异常。宫高：30cm，腹围：112cm，无宫缩，胎心140次/分，先露头，浮。入院查血常规和凝血功能正常。B超双顶径9.7cm，羊水指数16.3cm，羊水中见较多光点漂浮物，胎盘Ⅲ度成熟。因“初产头浮，患者及家属要求手术”择期在持硬麻下行取腹壁横切口子宫下段剖宫产术，术者右手入宫腔上托胎头至切口处，助手按压宫底，以头位娩出一活女婴，新生儿1分钟Apgar评9分，重3700g。拟关腹时常规检查附件，见左中腹有新鲜血液向下流出，请外科医师上台探查，发现脾脏下极破口1.5cm×1.5cm活跃出血，予7#线缝合数针，因组织极脆，出血更凶猛，为挽救患者的生命，经家属同意最后行脾切除。术中出血2800ml，其中剖宫产出血约200 ml，脾破裂出血约2600 ml，术中输悬浮红3u，血浆600 ml ，术后继续纠正贫血及抗感染治疗，于第11天痊愈出院。
患者2：39岁，因停经40+5W，下腹胀痛1+天，于09-6-22入院。孕早期因“妊娠剧吐”于我院住院治疗。孕中期无异常。三天前感冒咳嗽，无咳痰、呼吸困难等不适，自服“双黄连”后好转。1天前感下腹不规律胀痛，阴道无流血、流液。入院诊断：1、G3P1孕40+5周先兆临产；2、上呼吸道感染。既往史无特殊。18年前平产一女婴，健在。孕5+月引产一次。T：36.8℃，P：84次/min，BP：90/60mmHg，神清，皮肤粘膜红润，心肺（-）。宫高31cm，腹围94cm，胎心130次/min，无宫缩，B超：BPD：9.6cm，FL：7.6cm，羊水指数11cm，脐绕颈一圈。血常规、凝血功能及各项化验均正常。因“超期妊娠患者及家属坚决要求剖宫产”择期在持硬麻下行子宫下段剖宫产，术者右手入宫腔上托胎头至切口处，助手按压宫底，以头位娩出一活女婴，新生儿1分钟Apgar评9分，重3500g。 关腹前查见左中上腹少许活动性出血，色鲜红，请外科医生上台探查，发现脾下极4cm×5cm×4cm撕裂伤口并活动性出血，大网膜与下腹壁粘连，粘连带长约10cm，行脾修补术及腹腔粘连松解术，手术时间术中出血1800 ml（剖宫产出血约250ml），输悬浮红4u，血浆1000 ml，术后第八天痊愈出院。
讨论：剖宫产术中发生脾损伤临床很少见，脾损伤根据病因可分为三类：1、外伤性脾损伤；2、自发性脾破裂；3、医源性脾损伤。该病例无外伤史，剖宫产术前及术中进腹腔后均无异常发现，关腹前均发现左中上腹活动性出血，色鲜红，请外科医生上台探查为脾损伤，因术中两例娩出胎头时均有常规按压宫底的操作，加之孕晚期出现生理性脾脏增大，质特脆，而经腹部按压子宫底，有可能影响到增大的脾脏。所以该病例脾损伤可能与按压宫底有关。
近年来随着剖宫产率逐年增高，在20世纪80年代初期，我院剖宫产率仅达15-20%，而近年已达50%以上；有些城市甚至高达70%以上，远远超出世界卫生组织规定的剖宫产率必须在15%以下，而目前剖宫产率上升的主要原因为社会因素（1）。我院建院三十余年，分娩人次达七万余人，仅此2例剖宫产并发脾破裂；虽然剖宫产是处理高危妊娠和异常分娩较好的办法，是降低孕产妇死亡和围产儿病死率的有效手段，但同时并发症亦随之增加；若未及时发现或处理不好，尤其是脾损伤，极易引起严重后果；为减少其并发症的发生，首先严格掌握剖宫产的手术指征，合理选择剖宫产，努力提高阴道分娩质量，避免滥用剖宫产；其次手术中要注意每一个环节和细节，腹壁及子宫切口一定要够大，包括选择子宫切口应在子宫下段和宫体交界下3cm较为恰当，切口长10cm-11 cm为宜，不要偏向一侧，取胎先露时禁忌用“暴力”按压宫底，并应掌握必要的胎头娩出的技巧，充分利用胎头与胎体即杠杆原理，助手适而可止的按压胎臀，手术者掌握好取头时机，术者与助手配合得当，尽量做到准、稳、轻取出胎头及胎体；相信通过我们医务人员、产妇和家属以及社会三方面的共同努力，遏止剖宫产率的盲目剧增，从而减少剖宫产的并发症和不良后果的发生。
参考文献：
[1] 廖予妹，耿正惠.中国剖宫产现状及其远期影响.中国实用妇科与产科杂志，2010，26（8）：630-632
【关键词】剖宫产；脾损伤
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0661-01
患者1：30岁，G3P1，因停经39+4周，B超提示羊水中见较多光点漂浮物于09-6-18入院。孕期定期产前检查无异常，无外伤史。既往体健。查体：T：36.5oC，P：84次/分，BP：90/60mmHg，体重：82kg。一般情况好，心肺正常，腹软，肝脾未触及异常。宫高：30cm，腹围：112cm，无宫缩，胎心140次/分，先露头，浮。入院查血常规和凝血功能正常。B超双顶径9.7cm，羊水指数16.3cm，羊水中见较多光点漂浮物，胎盘Ⅲ度成熟。因“初产头浮，患者及家属要求手术”择期在持硬麻下行取腹壁横切口子宫下段剖宫产术，术者右手入宫腔上托胎头至切口处，助手按压宫底，以头位娩出一活女婴，新生儿1分钟Apgar评9分，重3700g。拟关腹时常规检查附件，见左中腹有新鲜血液向下流出，请外科医师上台探查，发现脾脏下极破口1.5cm×1.5cm活跃出血，予7#线缝合数针，因组织极脆，出血更凶猛，为挽救患者的生命，经家属同意最后行脾切除。术中出血2800ml，其中剖宫产出血约200 ml，脾破裂出血约2600 ml，术中输悬浮红3u，血浆600 ml ，术后继续纠正贫血及抗感染治疗，于第11天痊愈出院。
患者2：39岁，因停经40+5W，下腹胀痛1+天，于09-6-22入院。孕早期因“妊娠剧吐”于我院住院治疗。孕中期无异常。三天前感冒咳嗽，无咳痰、呼吸困难等不适，自服“双黄连”后好转。1天前感下腹不规律胀痛，阴道无流血、流液。入院诊断：1、G3P1孕40+5周先兆临产；2、上呼吸道感染。既往史无特殊。18年前平产一女婴，健在。孕5+月引产一次。T：36.8℃，P：84次/min，BP：90/60mmHg，神清，皮肤粘膜红润，心肺（-）。宫高31cm，腹围94cm，胎心130次/min，无宫缩，B超：BPD：9.6cm，FL：7.6cm，羊水指数11cm，脐绕颈一圈。血常规、凝血功能及各项化验均正常。因“超期妊娠患者及家属坚决要求剖宫产”择期在持硬麻下行子宫下段剖宫产，术者右手入宫腔上托胎头至切口处，助手按压宫底，以头位娩出一活女婴，新生儿1分钟Apgar评9分，重3500g。 关腹前查见左中上腹少许活动性出血，色鲜红，请外科医生上台探查，发现脾下极4cm×5cm×4cm撕裂伤口并活动性出血，大网膜与下腹壁粘连，粘连带长约10cm，行脾修补术及腹腔粘连松解术，手术时间术中出血1800 ml（剖宫产出血约250ml），输悬浮红4u，血浆1000 ml，术后第八天痊愈出院。
讨论：剖宫产术中发生脾损伤临床很少见，脾损伤根据病因可分为三类：1、外伤性脾损伤；2、自发性脾破裂；3、医源性脾损伤。该病例无外伤史，剖宫产术前及术中进腹腔后均无异常发现，关腹前均发现左中上腹活动性出血，色鲜红，请外科医生上台探查为脾损伤，因术中两例娩出胎头时均有常规按压宫底的操作，加之孕晚期出现生理性脾脏增大，质特脆，而经腹部按压子宫底，有可能影响到增大的脾脏。所以该病例脾损伤可能与按压宫底有关。
近年来随着剖宫产率逐年增高，在20世纪80年代初期，我院剖宫产率仅达15-20%，而近年已达50%以上；有些城市甚至高达70%以上，远远超出世界卫生组织规定的剖宫产率必须在15%以下，而目前剖宫产率上升的主要原因为社会因素（1）。我院建院三十余年，分娩人次达七万余人，仅此2例剖宫产并发脾破裂；虽然剖宫产是处理高危妊娠和异常分娩较好的办法，是降低孕产妇死亡和围产儿病死率的有效手段，但同时并发症亦随之增加；若未及时发现或处理不好，尤其是脾损伤，极易引起严重后果；为减少其并发症的发生，首先严格掌握剖宫产的手术指征，合理选择剖宫产，努力提高阴道分娩质量，避免滥用剖宫产；其次手术中要注意每一个环节和细节，腹壁及子宫切口一定要够大，包括选择子宫切口应在子宫下段和宫体交界下3cm较为恰当，切口长10cm-11 cm为宜，不要偏向一侧，取胎先露时禁忌用“暴力”按压宫底，并应掌握必要的胎头娩出的技巧，充分利用胎头与胎体即杠杆原理，助手适而可止的按压胎臀，手术者掌握好取头时机，术者与助手配合得当，尽量做到准、稳、轻取出胎头及胎体；相信通过我们医务人员、产妇和家属以及社会三方面的共同努力，遏止剖宫产率的盲目剧增，从而减少剖宫产的并发症和不良后果的发生。
参考文献：
[1] 廖予妹，耿正惠.中国剖宫产现状及其远期影响.中国实用妇科与产科杂志，2010，26（8）：630-632