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急性阑尾炎是妊娠期较常见的外科急腹症,可发生于妊娠各个时期,发病率约为0.1%一0.2%[1],由于孕妇特殊的生理状况和解剖位置改变,妊娠期急性阑尾炎临床表现常常不典型,给诊断带来困难,如果未能及时识别及处理,将对母婴的生命造成严重威胁。我科近8年来共收治该类患者25人,取得较好的治疗效果,现总结如下:
1 临床资料
1.1一般资料:本组25例年龄21～38岁;孕周6～39周,其中早孕4例,中孕12例,晚孕9例;发病至入院时间6小时～3天,平均1.6天;其中早孕合并急性阑尾炎5例,中孕合并急性阑尾炎9例,晚孕合并急性阑尾炎11例;其中单纯性阑尾炎15例,化脓性阑尾炎10例。
1.2临床特点:具有典型转移性右下腹痛11例,18例患者疼痛部位位于麦氏点外上方,7例患者疼痛部位位于右腰部。25例患者中除6例无明显局部腹部压痛及反跳痛外,19例患者均有明显局部腹部压痛、反跳痛。腹痛同时合并子宫收缩以及术后出现宫缩6例。辅助检查:白细胞总数<10×109/L的5例,(10～20)×109/L的20例。
1.3治疗方法:25例病人行阑尾切除手术治疗23例,采用非手术药物保守治疗2例。手术在连续硬膜外麻醉或全麻下进行。妊娠早期阑尾炎取麦氏或右腹直肌切口,妊娠中晚期阑尾炎取右侧腹直肌切口或右腹部弧形切口,作弧形切口时切口平行于子宫底右下方2～3指。暴露不佳时病人体位可向左侧斜约30度左右,便于寻找阑尾。术时为避免刺激子宫,术前、术后给予安胎药物预防流产及早产。非手术治疗:按妇科常规安胎治疗,同时予抗炎治疗。
1.4结果:本组25例病人均治愈出院,未出现死胎及被动流产。1例从优生角度自动放弃妊娠行人工流产,1例因胎儿宫内窘迫新生儿有轻度的窒息,2例早产儿经治疗后均平安出院,其余新生儿出生时Apgar评分均为l0分。
2 讨论
2.1妊娠期较非妊娠期的急性阑尾炎相比有其自身特点:①妊娠过程中,随胎儿发育,子宫逐渐增大,致盲肠、阑尾、网膜、壁层腹膜等移位,阑尾位置会向上、向后或深层转移,从而使临床症状体征不典型,右下腹肌紧张不明显,传统的麦氏点压痛已失去典型临床意义[2]。②妊娠期盆腔充血,阑尾充血,炎症发展快,易发生阑尾坏死和穿孔,国内报道,阑尾穿孔及坏死率较高,为30%以上[3]。正常妇女妊娠各期都会发生急性阑尾炎,其发病率与非孕期相同,其中以中孕期较多,早晚孕期较少。③妊娠中、晚期增大的子宫将大网膜推移、阻隔,使之不能趋向病灶区,加之胎动、宫缩致使阑尾穿孔不易包裹局限,炎症易扩散或已经局限的炎性病灶再度扩散,发展成弥漫性腹膜炎。④炎症若刺激子宫浆膜时,可引起子宫收缩,诱发流产和早产,严重时可导致胎儿缺氧甚至死亡。⑤增大的子宫压迫周围脏器组织可引起尿潴留、膀胱炎、肾盂肾炎,以及直肠瘀血、水肿等,可出现盆腔直肠刺激症状,给阑尾炎的诊断造成困难。
2.2 妊娠期急性阑尾炎的早期诊断对母婴的生命安全至关重要,是预防并发症的关键。正确诊断阑尾炎除依靠典型症状和辅助检查外,更重要的是临床医师需保持高度警惕并具备综合全面的临床思维。转移性右侧下腹痛及右下腹压痛和(或)反跳痛仍为诊断妊娠合并急性阑尾炎的重要依据。早期妊娠发生急性阑尾炎时,右下腹麦氏点或稍高部位可有压痛;妊娠中晚期,由于阑尾移位,纯粹的麦氏点已失去意义,采用下列检查方法有助于诊断:①Bryman试验:嘱患者取右侧卧位,若妊娠子宫移至右侧引起疼痛,提示疼痛并非子宫本身疾病所致,可作为区别妊娠期阑尾炎与子宫疾病的可靠体征,②Alder试验:检查者将手指放在阑尾区最明显的压痛点上,嘱患者取左侧卧位,使子宫移至左侧,如压痛减轻或消失,提示疼痛来自子宫,如疼痛较仰卧位时更明显,提示疼痛来自子宫以外部位,则阑尾病变的可能性大。辅助检查:①血常规:妊娠期白细胞会出现生理性增加,一般为(6.0～16.0)×109/L,分娩期可高达(20.0～30.0)×109/L,因此,白细胞计数的增加对诊断阑尾炎意义不大,必须重视的是中性粒细胞持续超过18.0×109/L或有核左移现象是有临床意义的。②B超影像学检查:右下腹B超检查对阑尾炎,尤其是阑尾炎穿孔并腹腔积脓者的诊断有意义,但未发现病灶者并不能排除阑尾炎[5]。③x线及CT检查对胎儿的影响,故临床上并不常用。④腹腔镜检查:是诊断阑尾炎的有效方法,更可用作诊断妊娠20周之前的阑尾炎,但需注意由于全麻和人工腹腔,可能导致胎儿酸中毒的问题。妊娠合并急性阑尾炎诊断的假阳性率约为30%,而非孕时为15%,可见孕期诊断的难度更大,因而更需注意鉴别诊断。妊娠期急性阑尾炎应与妇产科疾病相鉴别的有先兆早产、胎盘早剥、子宫肌瘤红色变性、卵巢囊肿蒂扭转、异位妊娠破裂等;此外还需与内外科疾病,如急性肾盂肾炎、输尿管结石、急性胆囊炎等相鉴别。
2.3 处理 原则:发生在妊娠各期的急性阑尾炎一旦确诊,应立即手术治疗。妊娠早期:因为此期切除阑尾导致流产的可能性较小,而保守治疗易引起阑尾穿孔和复发,所以不论症状轻重,多采用手术切除阑尾;妊娠中期:妊娠16～28周胎盘已经形成,子宫敏感性降低,流产率较低,是手术最好时机;妊娠晚期:处理上较困惑,特别是孕32周以后,因临床症状极不典型,诊断困难,穿孔率较妊娠早、中期高1倍以上,手术并发症明显增多,因此对高度怀疑者也应及时剖腹探查。据报道延误手术时间超过24小时,阑尾穿孔率高达66%,穿孔后的围生儿死亡率达19.4%;而发病后24小时内手术者穿孔率为0%,无穿孔者围生儿死亡率仅0.8%。对于极少数症状轻、体征不明显、体温正常者,可考虑严密监护下抗感染保守治疗,本组有2例保守治疗成功。手术关键为切除病灶,彻底清除积液,尽量不放置引流,以减少并发症。手术时妊娠早期可采用麦氏切口,妊娠中晚期宜取右腹直肌旁切口,必要时右臀抬高位,术中操作应轻柔,尽量避免刺激子宫,还应注意术中充分供氧及预防低血压以免胎儿受损害。术后管理:①一般治疗:卧床休息,避免刺激腹部,注意维持水电解质平衡及营养物质的补充,饮食清淡,监测生命体征,感染征象(如体温、白细胞计数、C反应蛋白、局部体征),同时要特别注意监测胎儿生长发育情况及胎心胎动变化。②加强抗感染:术后建议静脉给予足量抗生素,常用的药物为青霉素类、头孢菌素类或林可霉素等。③保胎治疗:早孕期常规肌内注射黄体酮注射液,中孕期则予抑制宫缩治疗,可用β2受体兴奋剂或硫酸镁静脉滴注。
值得注意的是孕妇出现下腹疼痛时往往首诊于产科,而产科医生因经验、主观倾向或过多的注重子宫收缩、胎儿宫内窘迫等本专业的情况,而忽视可能存在的外科急腹症,同时,外科医生对妊娠期阑尾在解剖、生理方面的改变不熟悉以及应用一些诊断方法受限,均易导致诊断治疗失误。所以手术前后外科与妇产科医生应密切合作,共同研究决策,以确保孕妇及胎儿安全。
参考文献
[1] 段如麟.妇产科急症学[M].北京:人民军医出版社。1998:250
[2] 刘承训,王敬云.妊娠合并急性阑尾炎的诊断及处理.中国实用妇科与产科杂志,2003,15(8):451~453
[3] 余云.妊娠中晚期急性阑尾炎早期手术治疗[J].实用外科杂志,1992,12(4):1741
[4] Williams R,Shaw J.Ultrasound scanning in the diagnosis of acute appen-dicitis in pregnancy[J].Emerg Med J,2O07,24(5):359~360.
1 临床资料
1.1一般资料:本组25例年龄21～38岁;孕周6～39周,其中早孕4例,中孕12例,晚孕9例;发病至入院时间6小时～3天,平均1.6天;其中早孕合并急性阑尾炎5例,中孕合并急性阑尾炎9例,晚孕合并急性阑尾炎11例;其中单纯性阑尾炎15例,化脓性阑尾炎10例。
1.2临床特点:具有典型转移性右下腹痛11例,18例患者疼痛部位位于麦氏点外上方,7例患者疼痛部位位于右腰部。25例患者中除6例无明显局部腹部压痛及反跳痛外,19例患者均有明显局部腹部压痛、反跳痛。腹痛同时合并子宫收缩以及术后出现宫缩6例。辅助检查:白细胞总数<10×109/L的5例,(10～20)×109/L的20例。
1.3治疗方法:25例病人行阑尾切除手术治疗23例,采用非手术药物保守治疗2例。手术在连续硬膜外麻醉或全麻下进行。妊娠早期阑尾炎取麦氏或右腹直肌切口,妊娠中晚期阑尾炎取右侧腹直肌切口或右腹部弧形切口,作弧形切口时切口平行于子宫底右下方2～3指。暴露不佳时病人体位可向左侧斜约30度左右,便于寻找阑尾。术时为避免刺激子宫,术前、术后给予安胎药物预防流产及早产。非手术治疗:按妇科常规安胎治疗,同时予抗炎治疗。
1.4结果:本组25例病人均治愈出院,未出现死胎及被动流产。1例从优生角度自动放弃妊娠行人工流产,1例因胎儿宫内窘迫新生儿有轻度的窒息,2例早产儿经治疗后均平安出院,其余新生儿出生时Apgar评分均为l0分。
2 讨论
2.1妊娠期较非妊娠期的急性阑尾炎相比有其自身特点:①妊娠过程中,随胎儿发育,子宫逐渐增大,致盲肠、阑尾、网膜、壁层腹膜等移位,阑尾位置会向上、向后或深层转移,从而使临床症状体征不典型,右下腹肌紧张不明显,传统的麦氏点压痛已失去典型临床意义[2]。②妊娠期盆腔充血,阑尾充血,炎症发展快,易发生阑尾坏死和穿孔,国内报道,阑尾穿孔及坏死率较高,为30%以上[3]。正常妇女妊娠各期都会发生急性阑尾炎,其发病率与非孕期相同,其中以中孕期较多,早晚孕期较少。③妊娠中、晚期增大的子宫将大网膜推移、阻隔,使之不能趋向病灶区,加之胎动、宫缩致使阑尾穿孔不易包裹局限,炎症易扩散或已经局限的炎性病灶再度扩散,发展成弥漫性腹膜炎。④炎症若刺激子宫浆膜时,可引起子宫收缩,诱发流产和早产,严重时可导致胎儿缺氧甚至死亡。⑤增大的子宫压迫周围脏器组织可引起尿潴留、膀胱炎、肾盂肾炎,以及直肠瘀血、水肿等,可出现盆腔直肠刺激症状,给阑尾炎的诊断造成困难。
2.2 妊娠期急性阑尾炎的早期诊断对母婴的生命安全至关重要,是预防并发症的关键。正确诊断阑尾炎除依靠典型症状和辅助检查外,更重要的是临床医师需保持高度警惕并具备综合全面的临床思维。转移性右侧下腹痛及右下腹压痛和(或)反跳痛仍为诊断妊娠合并急性阑尾炎的重要依据。早期妊娠发生急性阑尾炎时,右下腹麦氏点或稍高部位可有压痛;妊娠中晚期,由于阑尾移位,纯粹的麦氏点已失去意义,采用下列检查方法有助于诊断:①Bryman试验:嘱患者取右侧卧位,若妊娠子宫移至右侧引起疼痛,提示疼痛并非子宫本身疾病所致,可作为区别妊娠期阑尾炎与子宫疾病的可靠体征,②Alder试验:检查者将手指放在阑尾区最明显的压痛点上,嘱患者取左侧卧位,使子宫移至左侧,如压痛减轻或消失,提示疼痛来自子宫,如疼痛较仰卧位时更明显,提示疼痛来自子宫以外部位,则阑尾病变的可能性大。辅助检查:①血常规:妊娠期白细胞会出现生理性增加,一般为(6.0～16.0)×109/L,分娩期可高达(20.0～30.0)×109/L,因此,白细胞计数的增加对诊断阑尾炎意义不大,必须重视的是中性粒细胞持续超过18.0×109/L或有核左移现象是有临床意义的。②B超影像学检查:右下腹B超检查对阑尾炎,尤其是阑尾炎穿孔并腹腔积脓者的诊断有意义,但未发现病灶者并不能排除阑尾炎[5]。③x线及CT检查对胎儿的影响,故临床上并不常用。④腹腔镜检查:是诊断阑尾炎的有效方法,更可用作诊断妊娠20周之前的阑尾炎,但需注意由于全麻和人工腹腔,可能导致胎儿酸中毒的问题。妊娠合并急性阑尾炎诊断的假阳性率约为30%,而非孕时为15%,可见孕期诊断的难度更大,因而更需注意鉴别诊断。妊娠期急性阑尾炎应与妇产科疾病相鉴别的有先兆早产、胎盘早剥、子宫肌瘤红色变性、卵巢囊肿蒂扭转、异位妊娠破裂等;此外还需与内外科疾病,如急性肾盂肾炎、输尿管结石、急性胆囊炎等相鉴别。
2.3 处理 原则:发生在妊娠各期的急性阑尾炎一旦确诊,应立即手术治疗。妊娠早期:因为此期切除阑尾导致流产的可能性较小,而保守治疗易引起阑尾穿孔和复发,所以不论症状轻重,多采用手术切除阑尾;妊娠中期:妊娠16～28周胎盘已经形成,子宫敏感性降低,流产率较低,是手术最好时机;妊娠晚期:处理上较困惑,特别是孕32周以后,因临床症状极不典型,诊断困难,穿孔率较妊娠早、中期高1倍以上,手术并发症明显增多,因此对高度怀疑者也应及时剖腹探查。据报道延误手术时间超过24小时,阑尾穿孔率高达66%,穿孔后的围生儿死亡率达19.4%;而发病后24小时内手术者穿孔率为0%,无穿孔者围生儿死亡率仅0.8%。对于极少数症状轻、体征不明显、体温正常者,可考虑严密监护下抗感染保守治疗,本组有2例保守治疗成功。手术关键为切除病灶,彻底清除积液,尽量不放置引流,以减少并发症。手术时妊娠早期可采用麦氏切口,妊娠中晚期宜取右腹直肌旁切口,必要时右臀抬高位,术中操作应轻柔,尽量避免刺激子宫,还应注意术中充分供氧及预防低血压以免胎儿受损害。术后管理:①一般治疗:卧床休息,避免刺激腹部,注意维持水电解质平衡及营养物质的补充,饮食清淡,监测生命体征,感染征象(如体温、白细胞计数、C反应蛋白、局部体征),同时要特别注意监测胎儿生长发育情况及胎心胎动变化。②加强抗感染:术后建议静脉给予足量抗生素,常用的药物为青霉素类、头孢菌素类或林可霉素等。③保胎治疗:早孕期常规肌内注射黄体酮注射液,中孕期则予抑制宫缩治疗,可用β2受体兴奋剂或硫酸镁静脉滴注。
值得注意的是孕妇出现下腹疼痛时往往首诊于产科,而产科医生因经验、主观倾向或过多的注重子宫收缩、胎儿宫内窘迫等本专业的情况,而忽视可能存在的外科急腹症,同时,外科医生对妊娠期阑尾在解剖、生理方面的改变不熟悉以及应用一些诊断方法受限,均易导致诊断治疗失误。所以手术前后外科与妇产科医生应密切合作,共同研究决策,以确保孕妇及胎儿安全。
参考文献
[1] 段如麟.妇产科急症学[M].北京:人民军医出版社。1998:250
[2] 刘承训,王敬云.妊娠合并急性阑尾炎的诊断及处理.中国实用妇科与产科杂志,2003,15(8):451~453
[3] 余云.妊娠中晚期急性阑尾炎早期手术治疗[J].实用外科杂志,1992,12(4):1741
[4] Williams R,Shaw J.Ultrasound scanning in the diagnosis of acute appen-dicitis in pregnancy[J].Emerg Med J,2O07,24(5):359~360.