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中图分类号：R339.2 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0298-03
我国乳腺癌改良根治术后要求乳房重建的患者呈增多趋势。乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤。目前治疗仍以切除患侧的肿瘤和乳房为主。手术对女性体形和性别特征是一种强烈挑战，甚至对患者家庭成员的心理健康也造成影响。乳房I期再造就是将乳腺癌根治手术与再造新乳房的手术一次进行，根据肿瘤及整形的各自要求综合考虑，使患者的乳房在术后立刻达到两侧形式上的对称，建立乳房优美外形和生理、心理感觉。2008年5月~2010年12月，我院共行乳腺癌乳房I期再造手术62例。经过成功的手术、良好的术后护理，患者恢复较快，再造乳房效果良好，现将护理体会报告。
1临床资料
1.1手术方法。本组患者均采用自体组织乳房再造，即以自身组织为供区，采用组织移植的方法将身体某一部分组织带蒂转移或移植到乳房缺损部位。其优点是效果持久、外形逼真、易于塑形、质地、血运、下垂感好，不影响化学和放射治疗。最常用的手术方法是：横行腹直肌肌皮瓣转移再造乳房和背阔肌肌皮瓣转移再造乳房。
1.2一般资料。本组患者均为女性。病理组织学诊断为乳腺癌，年龄38~63岁，自愿要求行乳房I期再造手术。其中9例行乳腺癌根治术+横行腹直肌肌皮瓣转移再造乳房手术。其余53例均行乳腺癌根治术+背阔肌肌皮瓣转移再造乳房手术。62例均再造乳房外形良好。除2例术后创面渗血较多，3例轻度皮下积液，其余恢复良好，术后2周左右出院，如期接受化疗和放疗。
2术后护理
2.1病情观察。定期测量血压、脉搏、呼吸。术后禁食，肠蠕动恢复后，予流质饮食。术后1~3d会感到伤口疼痛与不适，可使用镇痛泵或止痛药。乳房再造需要的组织量比较多，供区和受区的创面均较大。应注意观察伤口渗血、渗液和患侧远端肢体血供。伤口包扎松紧要适合，过松不能达到压迫死腔，过紧则影响皮瓣血运，引起皮瓣坏死。本组无一例发生皮瓣坏死，术后2周左右可以拆线。局部观察可能发现再造乳房的体积大于原来的乳房，原因主要是由于手术后的局部肿胀和渗出，几周后再造的乳房开始缩小，2~3个月后乳房形态逐渐恢复稳定，与健侧对称。
2.2体位。横形腹直肌肌皮瓣转移再造手术切取患者部分腹部皮肤，手术后应取元宝位（屈膝半卧位），即床头、床尾各抬高30°左右，以防止腹部张力过大，影响伤口愈合。背阔肌肌皮瓣转移再造的患者术后鼓励健侧卧位，防止背部供区皮瓣受压坏死。术后第2天改为半卧位。
2.3并发症的观察。乳房再造手术主要出现的并发症是皮瓣的血液循环障碍，较常见的有引流量过多、皮下积液、脂肪液化、伤口感染、再造乳房部分坏死、疤痕、硬结形成。表现为切口红肿加重、切口处有液体渗出，体温>38.5℃。皮下积液时，皮瓣颜色暗红，有浮动感。本组2例创面渗血较多，3例轻度皮下积液。经注射器抽吸和重新放置引流管，持续引流5天左右恢复良好。
2.4伤口引流管的护理。严格执行无菌技术。伤口引流管应维持有效负压，保持吸引通畅，经常挤压引流管，预防血块堵塞。各引流管还应分别做好标记，正确记录各部位引流的色、质、量。背部引流管术后3天引流量较多一般不超过200 ml，以后逐渐减少。术后7~10天若引流量减少至10 ml/d左右，再根据切口愈合情况拔除伤口引流管。
2.5康复护理。应保持再造乳房局部皮肤的清洁、湿润，避免过度干燥和阳光直接照射，因为阳光照射可促使皮肤老化。伴随伤口的愈合局部会出现痒的感觉，切忌抓、捏。最初几周避免洗澡，伤口愈合后应选择淋浴。因为盆浴浸泡可以增加伤口感染的危险，选择淋浴时也不要用水直接喷射伤口，切口部位应禁用有香味的肥皂，只需用清水冲洗，再用干净的毛巾拍干即可，不要用力搓或擦干。用润肤液或润肤霜按摩再造乳房及周围皮肤，30 min/（次·d），使乳房皮肤保持良好状态，防止肌纤维束挛缩，影响手感。再造乳房侧肢体的上臂内侧有时会有麻木的感觉，不必紧张，这可能是由于在皮瓣移植的同时进行神经吻合所致，一般1年后会逐渐消失。腹部伤口在伸展、弯曲时会有轻度不适，可以用手按压腹部减轻症状。再造乳房需用胸带包扎或用合适的乳罩固定至少6周。定期门诊随访，一般选择术后3，6周，3，6，12个月。
2.6功能锻炼。术后应适当限制活动以减少出血，术后1d可下床活动。由于手术损伤腋窝淋巴组织，导致再造侧的手臂、肩部活动受到影响。所以，患侧肩部应制动、上肢应保持内收位1周左右。2周后应鼓励患者进行患肢手臂的锻炼，如伸展、弯曲、旋肩、上提运动，以促使上肢和肩部活动能力的恢复。建议3周内不要参加剧烈活动，4~6周不能提10磅以上的重物。大约6周以后，患肢手臂可逐渐恢复正常活动。完全恢复需依据手术类型和个体差异。
3讨论
乳腺癌对女性来说遭受的打击或伤害远远大于其他任何疾患。患者拒绝相信乳房缺失，因而患者产生悲观、失望，丧失战胜疾病的信心。乳房I期再造手术使患者不必经历失去乳房的痛苦，减少住院时间与医疗费用，但手术尚未广泛开展，手术顺利除了依赖医生的技能和经验，术后护理质量也是不容忽视。
参考文献
[1] 林世芬，毕杰.乳腺癌患者的心理及其支持的研究进展[J].实用护理杂志，1998，14（3）：124.
[2] 左文述.现代肿瘤学[M].济南：山东科学技术出版社，2001.25-28.
[3] 乔群.乳癌术后乳房再造的方法及适应证[J].中国医刊，2003，38（12）：22.
[4] 亓发芝，陈君雪，顾建英，等.扩大背阔肌肌皮瓣乳房再造[J].实用美容整形外科杂志，2002，13（3）：118.
[5] 陈莉，胡光辉.1例I期乳癌根治及扩大背阔肌肌皮瓣I期乳房再造术的护理[J].当代护士，2003（4）：71.
我国乳腺癌改良根治术后要求乳房重建的患者呈增多趋势。乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤。目前治疗仍以切除患侧的肿瘤和乳房为主。手术对女性体形和性别特征是一种强烈挑战，甚至对患者家庭成员的心理健康也造成影响。乳房I期再造就是将乳腺癌根治手术与再造新乳房的手术一次进行，根据肿瘤及整形的各自要求综合考虑，使患者的乳房在术后立刻达到两侧形式上的对称，建立乳房优美外形和生理、心理感觉。2008年5月~2010年12月，我院共行乳腺癌乳房I期再造手术62例。经过成功的手术、良好的术后护理，患者恢复较快，再造乳房效果良好，现将护理体会报告。
1临床资料
1.1手术方法。本组患者均采用自体组织乳房再造，即以自身组织为供区，采用组织移植的方法将身体某一部分组织带蒂转移或移植到乳房缺损部位。其优点是效果持久、外形逼真、易于塑形、质地、血运、下垂感好，不影响化学和放射治疗。最常用的手术方法是：横行腹直肌肌皮瓣转移再造乳房和背阔肌肌皮瓣转移再造乳房。
1.2一般资料。本组患者均为女性。病理组织学诊断为乳腺癌，年龄38~63岁，自愿要求行乳房I期再造手术。其中9例行乳腺癌根治术+横行腹直肌肌皮瓣转移再造乳房手术。其余53例均行乳腺癌根治术+背阔肌肌皮瓣转移再造乳房手术。62例均再造乳房外形良好。除2例术后创面渗血较多，3例轻度皮下积液，其余恢复良好，术后2周左右出院，如期接受化疗和放疗。
2术后护理
2.1病情观察。定期测量血压、脉搏、呼吸。术后禁食，肠蠕动恢复后，予流质饮食。术后1~3d会感到伤口疼痛与不适，可使用镇痛泵或止痛药。乳房再造需要的组织量比较多，供区和受区的创面均较大。应注意观察伤口渗血、渗液和患侧远端肢体血供。伤口包扎松紧要适合，过松不能达到压迫死腔，过紧则影响皮瓣血运，引起皮瓣坏死。本组无一例发生皮瓣坏死，术后2周左右可以拆线。局部观察可能发现再造乳房的体积大于原来的乳房，原因主要是由于手术后的局部肿胀和渗出，几周后再造的乳房开始缩小，2~3个月后乳房形态逐渐恢复稳定，与健侧对称。
2.2体位。横形腹直肌肌皮瓣转移再造手术切取患者部分腹部皮肤，手术后应取元宝位（屈膝半卧位），即床头、床尾各抬高30°左右，以防止腹部张力过大，影响伤口愈合。背阔肌肌皮瓣转移再造的患者术后鼓励健侧卧位，防止背部供区皮瓣受压坏死。术后第2天改为半卧位。
2.3并发症的观察。乳房再造手术主要出现的并发症是皮瓣的血液循环障碍，较常见的有引流量过多、皮下积液、脂肪液化、伤口感染、再造乳房部分坏死、疤痕、硬结形成。表现为切口红肿加重、切口处有液体渗出，体温>38.5℃。皮下积液时，皮瓣颜色暗红，有浮动感。本组2例创面渗血较多，3例轻度皮下积液。经注射器抽吸和重新放置引流管，持续引流5天左右恢复良好。
2.4伤口引流管的护理。严格执行无菌技术。伤口引流管应维持有效负压，保持吸引通畅，经常挤压引流管，预防血块堵塞。各引流管还应分别做好标记，正确记录各部位引流的色、质、量。背部引流管术后3天引流量较多一般不超过200 ml，以后逐渐减少。术后7~10天若引流量减少至10 ml/d左右，再根据切口愈合情况拔除伤口引流管。
2.5康复护理。应保持再造乳房局部皮肤的清洁、湿润，避免过度干燥和阳光直接照射，因为阳光照射可促使皮肤老化。伴随伤口的愈合局部会出现痒的感觉，切忌抓、捏。最初几周避免洗澡，伤口愈合后应选择淋浴。因为盆浴浸泡可以增加伤口感染的危险，选择淋浴时也不要用水直接喷射伤口，切口部位应禁用有香味的肥皂，只需用清水冲洗，再用干净的毛巾拍干即可，不要用力搓或擦干。用润肤液或润肤霜按摩再造乳房及周围皮肤，30 min/（次·d），使乳房皮肤保持良好状态，防止肌纤维束挛缩，影响手感。再造乳房侧肢体的上臂内侧有时会有麻木的感觉，不必紧张，这可能是由于在皮瓣移植的同时进行神经吻合所致，一般1年后会逐渐消失。腹部伤口在伸展、弯曲时会有轻度不适，可以用手按压腹部减轻症状。再造乳房需用胸带包扎或用合适的乳罩固定至少6周。定期门诊随访，一般选择术后3，6周，3，6，12个月。
2.6功能锻炼。术后应适当限制活动以减少出血，术后1d可下床活动。由于手术损伤腋窝淋巴组织，导致再造侧的手臂、肩部活动受到影响。所以，患侧肩部应制动、上肢应保持内收位1周左右。2周后应鼓励患者进行患肢手臂的锻炼，如伸展、弯曲、旋肩、上提运动，以促使上肢和肩部活动能力的恢复。建议3周内不要参加剧烈活动，4~6周不能提10磅以上的重物。大约6周以后，患肢手臂可逐渐恢复正常活动。完全恢复需依据手术类型和个体差异。
3讨论
乳腺癌对女性来说遭受的打击或伤害远远大于其他任何疾患。患者拒绝相信乳房缺失，因而患者产生悲观、失望，丧失战胜疾病的信心。乳房I期再造手术使患者不必经历失去乳房的痛苦，减少住院时间与医疗费用，但手术尚未广泛开展，手术顺利除了依赖医生的技能和经验，术后护理质量也是不容忽视。
参考文献
[1] 林世芬，毕杰.乳腺癌患者的心理及其支持的研究进展[J].实用护理杂志，1998，14（3）：124.
[2] 左文述.现代肿瘤学[M].济南：山东科学技术出版社，2001.25-28.
[3] 乔群.乳癌术后乳房再造的方法及适应证[J].中国医刊，2003，38（12）：22.
[4] 亓发芝，陈君雪，顾建英，等.扩大背阔肌肌皮瓣乳房再造[J].实用美容整形外科杂志，2002，13（3）：118.
[5] 陈莉，胡光辉.1例I期乳癌根治及扩大背阔肌肌皮瓣I期乳房再造术的护理[J].当代护士，2003（4）：71.