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【摘要】目的：观察分析类风湿性血管炎所致肾脏损害的临床表现及诊治要点及进展。方法：以2010年1月-2014年6月与我院进行治疗的类风湿性关节炎伴严重类风湿性血管炎所致肾损伤的30例患者为观察分析对象，以探讨其所致肾脏损害的临床表现和诊治要点与进展。结果：类风湿性关节炎并发严重血管炎后导致肾损伤临床主要表现为高血压、血尿、蛋白尿，病理检查发现有良性肾硬化27例（90.00%）、小管间质改变12例（40.00%）、肾小球病变4例（13.33%）、肾脏血管炎2例（6.67%）等。最为严重的有4例（13.33%）患者出现坏死性肾小球肾炎。临床应与感染，系统性血管炎，原发性肾脏疾病等相鉴别并结合分子免疫等特殊检查而诊断。结论：类风湿性关节炎可导致肾脏的损伤，类风湿性血管炎为其严重的并发症之一，也可直接或间接的导致肾损伤，临床应结合多种检查手段给予鉴别和诊断。
【关键词】类风湿性关节炎；类风湿性血管炎；肾脏；临床表现
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）10-0046-01
类风湿性关节炎（RA）是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性免疫性疾病，主要以外周关节对称性炎症为主要病变部位及病变特点。其中类风湿性血管炎（RV）是RA的严重并发症之一，临床发病率1%-5%不等[1]。RV患者的各血管均可受累，临床表现变化多段而难于诊断。不管是RA还是其并发症RV均可直接或间接的导致肾损伤，本文就我院进行诊断和治疗的患者为对象，分析类风湿性血管炎所致肾脏损害的临床表现及诊治要点及进展。
1 临床表现
过去大多认为RA甚至RV均不容易浸犯肾脏。而如今的研究显示，有接近20%的RA患者尿液常规检查出现异常[2]，这至少说明肾脏有一定的损害。这也许是针对RA或RV治疗的药物引起的肾损伤，但有研究显示，RA引起的血管炎及其免疫病理损伤也参与了肾损伤的过程[3]。最为严重也最为直接的临床表现主要是患者在排除感染，系统性血管炎，弥漫性结缔组织病变等原发性肾脏疾病及其他有相关影响疾病外，患者出现高血压、血尿、蛋白尿，也可能出现肾病综合征及肾功能不断减退甚至肾衰竭等。其最为严重的肾损伤为坏死性肾小球肾炎。Niederstadt等[4]早前报道5例RV患者有4例伴有非选择性小管/小球性蛋白尿肾病。另有研究报道指出，其112例RA伴肾病的患者进行肾活检发现有10例患者已有坏死性肾炎，9例有肾功能的受损[5]。我院进行治疗的这30例患者中，就有4例（13.33%）患者出现坏死性肾小球肾炎。
2 病理
RA 的基础病变之一为血管炎， 累及中小动、静脉， 可有小动脉中层类纤维样或透明样变性、坏死及炎症细胞浸润， 内皮细胞肿胀增生、脱落， 动脉血栓及小動脉瘤形成， 晚期血管慢性纤维化、血管壁有大量炎症细胞组成的肉芽肿。
肾损伤的主要病理表现为：①以肾脏小血管节段性坏死为特点， 坏死部位的主要结构为核崩解碎片及纤维素样蛋白；②由于肾脏血管狭窄或闭塞， 可有灶性肾梗死；③肾小球病变主要是缺血改变和细胞增生；④肾小球细胞增生初时为局灶节段性， 随后巨噬细胞浸润及上皮反应形成大小不等的细胞新月体， 呈弥漫性毛细血管外增生性肾小球肾炎表现， 同时可伴有弥漫性系膜和内皮细胞增生， 毛细血管内微血栓形成， 肾小球病变也可表现为单纯局灶硬化性肾小球肾炎；⑤肾小球周围炎性细胞浸润， 甚至肉芽肿形成；⑥肾小管萎缩坏死，肾间质水肿， 单核细胞浸润，晚期肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化。
3 诊断
对肾脏损伤的诊断并不难，可通过影像学、临床生化、活组织病理检查给予确诊。但是对于明确是否因为RA或RV所致的损伤的诊断具有一定的困难。
首先详细询问患者病史、体格检查和相关实验室检查。诊断目标包括确定潜在的免疫病理机制和明确疾病的活动度、范围、器官受累程度，最终给予阶段适应性治疗和评估疗效。可肾损伤早期临床表现不具明显性和特征性，并且实验室检查也存在非特异性，所以对RV的诊断及肾损伤的评价没有理想的策略。
诊断血管炎也具有一些堪称金标准的方法。血管炎的主要表现是出现透壁性浸润和血管壁的纤维性坏死，因此皮肤活检标本中白细胞破裂可作为诊断的标准。在病人的同一或独立的标本出现的改变可包括：局灶性节段性坏死性血管炎，正常的未受影响的动脉与淋巴细胞性血管炎或伴纤维性坏死的血管炎并存，坏死性血管炎与正在愈合或已愈合的血管炎并存。
在血管炎病人中，普遍存在内皮细胞功能的弥漫性改变。相当多的间接证据支持在RA的系统性内皮活化。此外，血小板修饰蛋白、纤溶酶-α2抗纤溶酶抑制物复合物、抗核抗体、抗葡萄糖-6-磷酸异构酶抗体、β-凝血球蛋白、血小板因子4、循环免疫复合物等等的水平改变在RV病人和RA不伴血管炎病人之间存在一定的差异，这有又助于诊断RV。
4 治疗
针对RA或RV所致的肾损伤，早期治疗原发病，积极控制病情，有效预防并发症是治疗的关键。所以积极的针对RV治疗是治疗的首要目的。
对于RA或RV的治疗可选择大剂量的糖皮质激素，联合一些免疫抑制剂，比如硫唑嘌呤或环磷酰胺等以相对减少激素的用量和控制病情。有研究显示，先使用糖皮质激素和环磷酰胺后再使用硫唑嘌呤和环磷酰胺维持治疗，其临床缓解率可达93%，并毒副作用相对更少[7]。此外还有静脉注射免疫球蛋白，有助于减少整体疾病活动度。抗TNF-α被研究显示可能对血管炎和其他关节外的表现有一定的疗效。也可采用一些外源性抗氧化剂进行辅助治疗。
总之，类风湿性血管炎所致肾损伤诊断较为困难，病情恶化较快，临床工作者应该根据患者病史，临床相关表现及实验室检查进行诊断和鉴别诊断。早期治疗原发病，积极控制病情，有效预防并发症是治疗的关键。
参考文献：
[1] Broeder AA， Hoogen FH，Putte LB.Isolated trentment[J].Ann Rheum Dis，2001，60（5）：538-539.
[2] 谢长好，范晓云，李志军.类风湿关节炎关节外表现216例分析.蚌埠医学院学报2002，27（6）：488-490.
[3] Koseki Y，Terai C，Moriguchi arthritis[J].Ann Rheum Dis，2001，60（4）：327-331.
[4] Niederatadt C，Happ in rheumatoid arthritis[J].Rheumatology，1999，38（1）：28-33.
【关键词】类风湿性关节炎；类风湿性血管炎；肾脏；临床表现
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）10-0046-01
类风湿性关节炎（RA）是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性免疫性疾病，主要以外周关节对称性炎症为主要病变部位及病变特点。其中类风湿性血管炎（RV）是RA的严重并发症之一，临床发病率1%-5%不等[1]。RV患者的各血管均可受累，临床表现变化多段而难于诊断。不管是RA还是其并发症RV均可直接或间接的导致肾损伤，本文就我院进行诊断和治疗的患者为对象，分析类风湿性血管炎所致肾脏损害的临床表现及诊治要点及进展。
1 临床表现
过去大多认为RA甚至RV均不容易浸犯肾脏。而如今的研究显示，有接近20%的RA患者尿液常规检查出现异常[2]，这至少说明肾脏有一定的损害。这也许是针对RA或RV治疗的药物引起的肾损伤，但有研究显示，RA引起的血管炎及其免疫病理损伤也参与了肾损伤的过程[3]。最为严重也最为直接的临床表现主要是患者在排除感染，系统性血管炎，弥漫性结缔组织病变等原发性肾脏疾病及其他有相关影响疾病外，患者出现高血压、血尿、蛋白尿，也可能出现肾病综合征及肾功能不断减退甚至肾衰竭等。其最为严重的肾损伤为坏死性肾小球肾炎。Niederstadt等[4]早前报道5例RV患者有4例伴有非选择性小管/小球性蛋白尿肾病。另有研究报道指出，其112例RA伴肾病的患者进行肾活检发现有10例患者已有坏死性肾炎，9例有肾功能的受损[5]。我院进行治疗的这30例患者中，就有4例（13.33%）患者出现坏死性肾小球肾炎。
2 病理
RA 的基础病变之一为血管炎， 累及中小动、静脉， 可有小动脉中层类纤维样或透明样变性、坏死及炎症细胞浸润， 内皮细胞肿胀增生、脱落， 动脉血栓及小動脉瘤形成， 晚期血管慢性纤维化、血管壁有大量炎症细胞组成的肉芽肿。
肾损伤的主要病理表现为：①以肾脏小血管节段性坏死为特点， 坏死部位的主要结构为核崩解碎片及纤维素样蛋白；②由于肾脏血管狭窄或闭塞， 可有灶性肾梗死；③肾小球病变主要是缺血改变和细胞增生；④肾小球细胞增生初时为局灶节段性， 随后巨噬细胞浸润及上皮反应形成大小不等的细胞新月体， 呈弥漫性毛细血管外增生性肾小球肾炎表现， 同时可伴有弥漫性系膜和内皮细胞增生， 毛细血管内微血栓形成， 肾小球病变也可表现为单纯局灶硬化性肾小球肾炎；⑤肾小球周围炎性细胞浸润， 甚至肉芽肿形成；⑥肾小管萎缩坏死，肾间质水肿， 单核细胞浸润，晚期肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化。
3 诊断
对肾脏损伤的诊断并不难，可通过影像学、临床生化、活组织病理检查给予确诊。但是对于明确是否因为RA或RV所致的损伤的诊断具有一定的困难。
首先详细询问患者病史、体格检查和相关实验室检查。诊断目标包括确定潜在的免疫病理机制和明确疾病的活动度、范围、器官受累程度，最终给予阶段适应性治疗和评估疗效。可肾损伤早期临床表现不具明显性和特征性，并且实验室检查也存在非特异性，所以对RV的诊断及肾损伤的评价没有理想的策略。
诊断血管炎也具有一些堪称金标准的方法。血管炎的主要表现是出现透壁性浸润和血管壁的纤维性坏死，因此皮肤活检标本中白细胞破裂可作为诊断的标准。在病人的同一或独立的标本出现的改变可包括：局灶性节段性坏死性血管炎，正常的未受影响的动脉与淋巴细胞性血管炎或伴纤维性坏死的血管炎并存，坏死性血管炎与正在愈合或已愈合的血管炎并存。
在血管炎病人中，普遍存在内皮细胞功能的弥漫性改变。相当多的间接证据支持在RA的系统性内皮活化。此外，血小板修饰蛋白、纤溶酶-α2抗纤溶酶抑制物复合物、抗核抗体、抗葡萄糖-6-磷酸异构酶抗体、β-凝血球蛋白、血小板因子4、循环免疫复合物等等的水平改变在RV病人和RA不伴血管炎病人之间存在一定的差异，这有又助于诊断RV。
4 治疗
针对RA或RV所致的肾损伤，早期治疗原发病，积极控制病情，有效预防并发症是治疗的关键。所以积极的针对RV治疗是治疗的首要目的。
对于RA或RV的治疗可选择大剂量的糖皮质激素，联合一些免疫抑制剂，比如硫唑嘌呤或环磷酰胺等以相对减少激素的用量和控制病情。有研究显示，先使用糖皮质激素和环磷酰胺后再使用硫唑嘌呤和环磷酰胺维持治疗，其临床缓解率可达93%，并毒副作用相对更少[7]。此外还有静脉注射免疫球蛋白，有助于减少整体疾病活动度。抗TNF-α被研究显示可能对血管炎和其他关节外的表现有一定的疗效。也可采用一些外源性抗氧化剂进行辅助治疗。
总之，类风湿性血管炎所致肾损伤诊断较为困难，病情恶化较快，临床工作者应该根据患者病史，临床相关表现及实验室检查进行诊断和鉴别诊断。早期治疗原发病，积极控制病情，有效预防并发症是治疗的关键。
参考文献：
[1] Broeder AA， Hoogen FH，Putte LB.Isolated trentment[J].Ann Rheum Dis，2001，60（5）：538-539.
[2] 谢长好，范晓云，李志军.类风湿关节炎关节外表现216例分析.蚌埠医学院学报2002，27（6）：488-490.
[3] Koseki Y，Terai C，Moriguchi arthritis[J].Ann Rheum Dis，2001，60（4）：327-331.
[4] Niederatadt C，Happ in rheumatoid arthritis[J].Rheumatology，1999，38（1）：28-33.