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【摘要】 目的：探讨老年患者院内卒中的可能危险因素和机制，提高对院内卒中的防护意识。方法 回顾性分析17例老年患者院内卒中的临床资料，就院内卒中的可能危险因素和机制进行分析。结果：17例院内卒中原发疾病分别为：冠状动脉性心脏病、心律失常、瓣膜性心脏病、慢性支气管炎、骨折，合并高血压、感染、糖尿病、血脂异常等。脑梗死占院内卒中58.9％，脑出血占41.1％，6例患者死亡或者自动出院，占院内卒中的35.3％。可能机制为栓塞、全脑或局部脑组织低灌注、血液学因素、原发病、感染、手术、高龄、长期卧床等因素综合引起。结论：老年患者院内卒中发病危险因素多种多样，在住院期间应及时了解和评估患者的机体状况，及时消除潜在的卒中危险，对预防院内卒中具有十分重要意义。
【关键词】 老年患者；院内卒中；危险因素
院内卒中是指非卒中原因住院的患者住院期间发生的卒中。国外文献报道每年院内卒中可占全部卒中人数的6．5％～15％[1]，并与高危疾病密切相关，本病在发病机制和危险因素上既有院外卒中的一般特点，又有其特殊性，容易引起医疗纠纷，因此必须引起高度重视。本文回顾性分析了我院17例老年患者院内卒中的危险因素及发病机制，现总结报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院2009年1月至2011年12月住院患者中并发脑卒中的老年患者17例，均符合全国第四届脑血管病会议关于脑梗死及脑出血的诊断标准，并经头颅CT和／或MRI所证实，不包括脑梗死治疗过程中现的出血性转化。其中男10例，女7例；年龄62～87岁，中位年龄75.4岁。其中脑梗死10例，脑出血5例，蛛网膜下腔出血2例。脑梗死患者原始入院疾病：冠状动脉性心脏病、心功能不全、心房纤维颤动3例，原发性心律失常2例，慢性风湿性心瓣膜病l例，慢性支气管炎2例，真性红细胞增多症1例，股骨骨折l例。脑出血患者入院疾病，白血病2例，髌骨骨折1例，垂体瘤1例，慢性肾炎尿毒症1例，肺癌1例，慢性肺源性心脏病伴肺部感染1例，本组病例中有高血压病史12例，合并糖尿病6例，血脂异常者8例，17例彩色多普勒均发现颈动脉斑块。
1.2 临床表现 全部患者均在原发疾病的基础上出现不同程度的神经系统损害的症状和体征，均为住院期间发生偏瘫或出现嗜睡，肌力0～4级，起病时有偏身感觉与运动障碍、昏迷、失语、头晕、头痛、言语与行为异常。1例蛛网膜下腔出血患者发病时球结膜水肿，颈项强直，3小时内死亡，后经头颅CT证实。CT或MRI检查示：病变部位主要在基底节区、颞叶、额叶、小脑、脑干、脑室和蛛网膜下腔等。
1.3 脑卒中相关因素 卒中前长期卧床12例，未卧床5例。卒中前体温≥38℃ 7例，肺部感染6例，均有咳嗽，咳痰，尿路感染5例，血白细胞≥10×109／L 8例；行抗纤维蛋白溶解治疗5例；住院后发生卒中的时间：1～10天4例，10～30天6例，30天以上7例。
1.4 转归 脑梗死患者中2例给予静脉溶栓治疗，8例给予抗血小板集聚、改善脑循环等治疗。5例脑出血患者均采取降颅压、降血压等内科保守治疗。1例蛛网膜下腔出血患者3小时内死亡，l例保守治疗。经临床救治后病情好转11例，死亡4例，自动出院2例。死亡4例中，2例为脑出血患者，由于出血量大脑疝形成并终致死亡；1例为蛛网膜下腔出血，1例为脑大面积梗死，自动出院2例为病情重家属放弃治疗。
2 讨论
院内卒中由于其发病场所的特殊性，易引起医疗纠纷。我院内卒中多见于老年且合并心脏病患者，栓塞为其主要原因。Blackler等归纳院内卒中的可能原因有：栓塞、低灌注、原发病、出血性倾向、医源性等[1]。
2.1 栓子脱落形成栓塞：院内卒中最重要的发病机制为栓塞。文献报道心源性栓塞在院内卒中所占的比例可达36%[2]。本组病人中有3例冠状动脉性心脏病、心功能不全、心房颤动，l例风湿性心瓣膜病，2例原发性心律失常，栓子主要来源于心脏，与心律失常特别是心房颤动相关。Framingham研究资料表明心房纤颤造成脑栓死的危险因素为正常人群的17倍，非瓣膜性心房纤颤引起脑栓塞的几率是正常人群的5倍[3]。非瓣膜性心房颤动是心源性栓塞性脑卒中重要病因。当心衰得到纠正时，因为血液动力学的改变，附壁血栓容易脱落，随血液循环闭塞脑血管，从而引起缺血性卒中。另外，栓子亦可来源于下肢深静脉和主动脉，与动脉斑块脱落有关。
2.2 局部低灌注致脑梗死：老年患者，尤其是伴有心脑血管病者，往往合并全身性的动脉硬化，临床治疗中由于顾虑心功能状况，常限制补液量；因为经济原因而拒绝输液，本身疾病原因，胃纳差，进食、水少致使体液不够，过度降压利尿等，导致全脑或局部低灌注，脑缺血缺氧，从而导致脑细胞弥漫性缺血缺氧性损伤，引起严重的神经功能缺损。
2.3 血液学因素: 由于凝血功能改变，既可以引起出血性卒中，也可以引起缺血性卒中。本组病例中2例由白血病引起的脑出血，1例慢性肾炎尿毒症引起出血，肺癌、慢性肺源性心脏病伴肺部感染1例引起的脑出血，由于凝血功能下降纤溶活跃而引起；2例因患真性红细胞增多症及l例慢性支气管炎引起脑梗死，则是由于红细胞增多致血液黏性过高而引起脑血栓形成。溶栓、降纤及抗血小板治疗的普及，院内出血性卒中的发病率也会增加。
2.4 脑血管病高危因素: 本组病例中有高血压病史12例，合并糖尿病6例，血脂异常者8例，17例彩色多普勒均发现颈动脉斑块。可见原发性高血压病、糖尿病、高脂血症等脑血管病高危因素的存在，增加了发生脑卒中的发生率。血压未得到良好控制，血液粘度过高也易发生脑卒中。动脉瘤，颅内肿瘤破裂出血、高龄也是脑卒中的危险因素之一。本组1例就因垂体瘤破裂而出血。
2.5 感染、手术及其他：本组卒中前体温≥38℃ 7例，肺部感染6例，尿路感染5例，血白细胞≥10×109／L 8例，由此推测感染亦可能增加院内卒中的风险。越来越多的证据表明，病原体感染和炎症反应与动脉粥样硬化及血栓形成有关，炎症因素能使已形成的动脉粥样硬化斑块不稳定，促进动脉粥样硬化斑块破裂或动脉夹层分离，增加卒中的机会。本组卒中前12例长期卧床，提示长期卧床也可能是院内卒中的危险因素之一。另外，有统计认为大约1/2院内卒中发生在手术患者或心脏病患者[4]，是颈动脉内膜切除术和冠状动脉移植术等心脏手术的最严重并发症，随着各种心脏手术和颈动脉介入手术的开展，院内缺血性卒中的发病机会也会增加。
综合以上所述老年患者院内卒中的危险因素及机制多种多样，并非独立。因此要求临床医生应增强对院内卒中的认识，密切注意观察病情，早期发现，早期诊断治疗。对非脑卒中老年患者在住院期间，医生除了注意评估患者心、肺、肝、肾等器官功能外，还要注意对患者脑血管系统进行检查和功能的评估，全面了解患者各方面状况。因为老年住院患者因各种疾病已使机体处于各种不良状态，血液循环及出凝血系统可能发生改变，又有可能接受了影响到出凝血及心脑血管功能的各种药物，或者要接受各种手术治疗、介入检查等，在这些不良状态下患者较院外人群更易发生卒中[5]。
参考文献
[1] David J.In-hospital stroke[J].The Lancet Neurology,2003，2(12)：741-746
[2] Alvaro L，Timiraos J.FreijoM,et a1.Stroke among inpatients：retrospective analysis of a hospital series[J].Cerebrovasc Dis,2003，16(4)：84
[3] 王新德.神经系统血管性疾病[M].北京：人民军医出版社，2001.263-268．
[4] Blacker DJ.In-hospital stroke.Lancet Neurol,2003,2(2);741-746
[5] 苏庆杰，袁昆雄，欧小凡，等.院内卒中21例发病因素分析[J].中国医师进修杂志(内科版)，2006，29(9)：60-61
【关键词】 老年患者；院内卒中；危险因素
院内卒中是指非卒中原因住院的患者住院期间发生的卒中。国外文献报道每年院内卒中可占全部卒中人数的6．5％～15％[1]，并与高危疾病密切相关，本病在发病机制和危险因素上既有院外卒中的一般特点，又有其特殊性，容易引起医疗纠纷，因此必须引起高度重视。本文回顾性分析了我院17例老年患者院内卒中的危险因素及发病机制，现总结报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院2009年1月至2011年12月住院患者中并发脑卒中的老年患者17例，均符合全国第四届脑血管病会议关于脑梗死及脑出血的诊断标准，并经头颅CT和／或MRI所证实，不包括脑梗死治疗过程中现的出血性转化。其中男10例，女7例；年龄62～87岁，中位年龄75.4岁。其中脑梗死10例，脑出血5例，蛛网膜下腔出血2例。脑梗死患者原始入院疾病：冠状动脉性心脏病、心功能不全、心房纤维颤动3例，原发性心律失常2例，慢性风湿性心瓣膜病l例，慢性支气管炎2例，真性红细胞增多症1例，股骨骨折l例。脑出血患者入院疾病，白血病2例，髌骨骨折1例，垂体瘤1例，慢性肾炎尿毒症1例，肺癌1例，慢性肺源性心脏病伴肺部感染1例，本组病例中有高血压病史12例，合并糖尿病6例，血脂异常者8例，17例彩色多普勒均发现颈动脉斑块。
1.2 临床表现 全部患者均在原发疾病的基础上出现不同程度的神经系统损害的症状和体征，均为住院期间发生偏瘫或出现嗜睡，肌力0～4级，起病时有偏身感觉与运动障碍、昏迷、失语、头晕、头痛、言语与行为异常。1例蛛网膜下腔出血患者发病时球结膜水肿，颈项强直，3小时内死亡，后经头颅CT证实。CT或MRI检查示：病变部位主要在基底节区、颞叶、额叶、小脑、脑干、脑室和蛛网膜下腔等。
1.3 脑卒中相关因素 卒中前长期卧床12例，未卧床5例。卒中前体温≥38℃ 7例，肺部感染6例，均有咳嗽，咳痰，尿路感染5例，血白细胞≥10×109／L 8例；行抗纤维蛋白溶解治疗5例；住院后发生卒中的时间：1～10天4例，10～30天6例，30天以上7例。
1.4 转归 脑梗死患者中2例给予静脉溶栓治疗，8例给予抗血小板集聚、改善脑循环等治疗。5例脑出血患者均采取降颅压、降血压等内科保守治疗。1例蛛网膜下腔出血患者3小时内死亡，l例保守治疗。经临床救治后病情好转11例，死亡4例，自动出院2例。死亡4例中，2例为脑出血患者，由于出血量大脑疝形成并终致死亡；1例为蛛网膜下腔出血，1例为脑大面积梗死，自动出院2例为病情重家属放弃治疗。
2 讨论
院内卒中由于其发病场所的特殊性，易引起医疗纠纷。我院内卒中多见于老年且合并心脏病患者，栓塞为其主要原因。Blackler等归纳院内卒中的可能原因有：栓塞、低灌注、原发病、出血性倾向、医源性等[1]。
2.1 栓子脱落形成栓塞：院内卒中最重要的发病机制为栓塞。文献报道心源性栓塞在院内卒中所占的比例可达36%[2]。本组病人中有3例冠状动脉性心脏病、心功能不全、心房颤动，l例风湿性心瓣膜病，2例原发性心律失常，栓子主要来源于心脏，与心律失常特别是心房颤动相关。Framingham研究资料表明心房纤颤造成脑栓死的危险因素为正常人群的17倍，非瓣膜性心房纤颤引起脑栓塞的几率是正常人群的5倍[3]。非瓣膜性心房颤动是心源性栓塞性脑卒中重要病因。当心衰得到纠正时，因为血液动力学的改变，附壁血栓容易脱落，随血液循环闭塞脑血管，从而引起缺血性卒中。另外，栓子亦可来源于下肢深静脉和主动脉，与动脉斑块脱落有关。
2.2 局部低灌注致脑梗死：老年患者，尤其是伴有心脑血管病者，往往合并全身性的动脉硬化，临床治疗中由于顾虑心功能状况，常限制补液量；因为经济原因而拒绝输液，本身疾病原因，胃纳差，进食、水少致使体液不够，过度降压利尿等，导致全脑或局部低灌注，脑缺血缺氧，从而导致脑细胞弥漫性缺血缺氧性损伤，引起严重的神经功能缺损。
2.3 血液学因素: 由于凝血功能改变，既可以引起出血性卒中，也可以引起缺血性卒中。本组病例中2例由白血病引起的脑出血，1例慢性肾炎尿毒症引起出血，肺癌、慢性肺源性心脏病伴肺部感染1例引起的脑出血，由于凝血功能下降纤溶活跃而引起；2例因患真性红细胞增多症及l例慢性支气管炎引起脑梗死，则是由于红细胞增多致血液黏性过高而引起脑血栓形成。溶栓、降纤及抗血小板治疗的普及，院内出血性卒中的发病率也会增加。
2.4 脑血管病高危因素: 本组病例中有高血压病史12例，合并糖尿病6例，血脂异常者8例，17例彩色多普勒均发现颈动脉斑块。可见原发性高血压病、糖尿病、高脂血症等脑血管病高危因素的存在，增加了发生脑卒中的发生率。血压未得到良好控制，血液粘度过高也易发生脑卒中。动脉瘤，颅内肿瘤破裂出血、高龄也是脑卒中的危险因素之一。本组1例就因垂体瘤破裂而出血。
2.5 感染、手术及其他：本组卒中前体温≥38℃ 7例，肺部感染6例，尿路感染5例，血白细胞≥10×109／L 8例，由此推测感染亦可能增加院内卒中的风险。越来越多的证据表明，病原体感染和炎症反应与动脉粥样硬化及血栓形成有关，炎症因素能使已形成的动脉粥样硬化斑块不稳定，促进动脉粥样硬化斑块破裂或动脉夹层分离，增加卒中的机会。本组卒中前12例长期卧床，提示长期卧床也可能是院内卒中的危险因素之一。另外，有统计认为大约1/2院内卒中发生在手术患者或心脏病患者[4]，是颈动脉内膜切除术和冠状动脉移植术等心脏手术的最严重并发症，随着各种心脏手术和颈动脉介入手术的开展，院内缺血性卒中的发病机会也会增加。
综合以上所述老年患者院内卒中的危险因素及机制多种多样，并非独立。因此要求临床医生应增强对院内卒中的认识，密切注意观察病情，早期发现，早期诊断治疗。对非脑卒中老年患者在住院期间，医生除了注意评估患者心、肺、肝、肾等器官功能外，还要注意对患者脑血管系统进行检查和功能的评估，全面了解患者各方面状况。因为老年住院患者因各种疾病已使机体处于各种不良状态，血液循环及出凝血系统可能发生改变，又有可能接受了影响到出凝血及心脑血管功能的各种药物，或者要接受各种手术治疗、介入检查等，在这些不良状态下患者较院外人群更易发生卒中[5]。
参考文献
[1] David J.In-hospital stroke[J].The Lancet Neurology,2003，2(12)：741-746
[2] Alvaro L，Timiraos J.FreijoM,et a1.Stroke among inpatients：retrospective analysis of a hospital series[J].Cerebrovasc Dis,2003，16(4)：84
[3] 王新德.神经系统血管性疾病[M].北京：人民军医出版社，2001.263-268．
[4] Blacker DJ.In-hospital stroke.Lancet Neurol,2003,2(2);741-746
[5] 苏庆杰，袁昆雄，欧小凡，等.院内卒中21例发病因素分析[J].中国医师进修杂志(内科版)，2006，29(9)：60-61