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[摘要]目的 通过对比温阳利水治则与吡格列酮的临床疗效，讨论温阳利水治则改善2型糖尿病代谢紊乱的可能机制。 方法 将120例受试者按随机编号顺序分入治疗组或对照组，进入12周的试验期。于治疗12周以后检测空腹静脉血浆葡萄糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1C）、体重指数（BMI）、总胆固醇（TC），进行疗效观察。采用SPSS13.0统计分析软件进行计算分析。两组指标比较采用t检验。 结果 与对照组比较，BMI、FPG、TC水平均优于对照组（P<0.05）。试验组、对照组的HbA1C组间差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 温阳利水治则联合吡格列酮较单用吡格列酮更有效改善2型糖尿病糖代谢紊乱，同时温阳利水治则能更大程度改善腹型肥胖，减低体重，具有其独特的优势。
[关键词] 温阳利水治则；脾肾阳虚型；吡格列酮；2型糖尿病
[中图分类号] R587.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）20-71-03
2007～2008年，由中华医学会糖尿病学分会最新完成的中国糖尿病流行病学调查显示，我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。肥胖（或超重）是2型糖尿病最重要的易患因素之一。而 2型糖尿病肥胖患者多伴有胰岛素抵抗、脂代谢紊乱等。格列酮类药物是改善胰岛素抵抗的经典药物。我们前期观察到肥胖的2型糖尿病患者多有脾肾阳虚证型。而血糖、血脂属于中医津液代谢的范畴，糖脂代谢紊乱与中医的病理的痰饮内聚有关，因此在临床上用温阳利水治则对肥胖的糖尿病进行治疗，发现能明显改善患者糖脂代谢紊乱。因此本研究旨在比较温阳利水治则联合吡格列酮治疗2型糖
尿病（T2DM）较单用吡格列酮疗效的疗效差异，并讨论其可能机制。
1 资料与方法
1.1 研究对象
（1）诊断标准符合1999年WHO对糖尿病的诊断标准；（2）空腹血糖小于13.0mmol/L，原治疗方案2周后，空腹血糖仍小于13.0mmol/L且变化值≤2.0mmol/L；（3）糖化血红蛋白（HbA1C）<10.0%；（4）BMI≥24kg/m2；（5）中医诊断标准参考2007年出版《糖尿病中医防治指南》；（6）均签署知情同意书。
选取120例2型糖尿病患者，均选自2012年3月～2013年4月我院内分泌科门诊患者。其中男74例，女46例，平均年龄（57±8）岁，平均病程（5.5±4.5）年。临床观察2
周后，随机分为试验组和对照组，两组患者的年龄、性别、体重指数、HbA1C、总胆固醇（TC）之间差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
对照组予以口服吡格列酮（辉瑞公司），15mg/d；治疗组予以口服温阳利水小复方制剂10g，tid和吡格列酮15mg/ d。疗程为12周。
1.3 观察指标
于治疗12周后检测空腹静脉血浆葡萄糖、糖化血红蛋白、体重指数、总胆固醇水平。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0统计分析软件进行计算。两组治疗后指标比较采用两样本均数的t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗前后FPG（mmol/L）、HbA1C、BMI（kg/m2）、TC（mmol/L）等数据的变化，见表1。两组治疗前性别、年龄、FPG、HbA1C、BMI、TC均无明显差异（P>0.05）。治疗后，治疗组的FPG、BMI、TC较对照组有明显好转（P<0.05）；治疗组的HbA1C较对照组无明显差异（P>0.05）。见表2。
3 讨论
2型糖尿病是以胰岛素功能绝对或相对不足为主要病理特点，以高血糖为主要临床特征的代谢性疾病，常常伴有高血压以及脂代谢紊乱。作为PPARγ激动剂，格列酮类药物能有效刺激成纤维细胞向脂肪细胞分化，改善脂肪的异位沉积，缓解机体的糖脂代谢紊乱[1]。但是由于其促进脂肪的合成可导致体重增加以及水钠储留从而限制了其临床使用[2-4]。
中医古籍中将糖尿病归于“消渴”范畴，但对于肥胖的2型糖尿病无这一概念，只在“肥胖”以及“消渴”中却多有描述，对该病的病机认识向有“肥人多痰”“肥人多湿” 之说。强调肥胖人痰湿体质的形成与气虚的关系。并认识到肺脾肾亏虚是该病的病机，其中脾气虚是肥胖及消渴病机的本质。《素问·经脉别论》曰：“饮于入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……水精四布，五经并行”。饮食入胃，经脾胃腐熟，其精微部分经脾升清，上输心肺，肺主宣肃而通调水道，散布营养周身，即所谓居中央而畅四方。脾的这一作用，归纳为“散精”。它是对脾运化精微、津液，灌溉机体各部分功能的总结。不难看出中医对“脾”生理机能的描述正是对机体消化、吸收以及代谢过程的高度概括。然而脾病则不能“散精”，即运化水谷、输送津液的功能发生障碍。肺病则失于宣肃，通调失利，水湿分布失常。久病及肾，气虚日久势必损伤肾阳，而阳虚导致“火不暖土”加重痰湿内聚；肾失开阖，水谷精微则从小便而出，进而发展为消渴。因此，中医对该病的病机概括而言就是，肺脾肾亏虚，水湿运化失常，痰湿内聚，气血瘀滞，日久伤阳，形成恶性循环。针对2型糖尿病肥胖患者以上的中医症候特点我们采用了宣肺益气温阳，健脾利水渗湿治疗方案。
本方由肉桂、麻黄、泽泻、茯苓等药物组成。其中，肉桂性大热，味辛、甘，《雷公炮制药性解》：”入心、脾、肺、肾四经。”《本草经疏》：“辛以散之，热以行之，甘以和之，故能入血行血，润肾燥。……补命门、益火消阴者，肉桂之所治也。”故以肉桂为君，温补肺、脾、肾三脏。麻黄归肺、膀胱经。《本草正义》曰：“麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，……抑麻黄之泄肺，亦不独疏散外来之邪也，苟为肺气郁窒，治节无权，即当惜其轻扬，以开痹着”。以麻黄为臣药，宣肺解郁，调畅气机。茯苓，其味甘、淡，性平。《药品化义》：“益肺于上源，补脾于中部，令脾肺之气从上顺下，通调水道，以输膀胱，……”。泽泻，味甘淡，性寒，归肾、膀胱经。《本草纲目》：“脾胃有湿热，……泽泻渗去其湿，则热亦随去，而土气得令，清气上行，天气明爽，故泽泻有养五脏、益气力、治头旋，聪明耳目之功。”故以茯苓、泽泻健脾利水共为佐药。现代药理学研究也显示，单药肉桂可以增加2型糖尿病大鼠肝糖原、肌糖原储存量，改善2型糖尿病大鼠的胰岛素抵抗[5]。肉桂的主要成分肉桂多酚，可以通过促进葡萄糖激酶活性，抑制降低葡萄糖转运体2、葡萄糖-6-磷酸酶表达来改善胰岛素抵抗[6]。杨新波等[7]通过对STZ诱导糖尿病大鼠灌胃泽泻水提醇沉物，发现泽泻水提醇沉物有明显的降糖作用。
通过临床研究观察我们发现，同时服用吡格列酮及温阳利水中药的2型糖尿病肥胖患者不仅能更为有效的控制患者的血糖，而且能避免服用吡格列酮所导致的体重增加及水钠潴留的副作用。
[参考文献]
[1] Yki-Jarvinen H，Thiazolidinediones[J].N Engl J Med， 2004（351）：1106-1118.
[2] Fonseca V.Effect of thiazolidinediones on body weight in patients with diabetes mellitus[J].Am J Med，2003，115（8A）：42S-48S.
[3] Wilson-Fritch L， Nicoloro S， Chouinard M，et al.Mitochondrial remodeling in adipose tissue associated with obesity and treatment with rosiglitazone[J].J Clin Invest，2004（114）：1281-1289.
[4] Miyazaki Y，Mahankali A，Matsuda M，et al. Effect of pioglitazone on abdominal fat distribution and insulin sensitivity in type 2 diabetic patients[J].J Clin Endocrinol Metab，2002，87（6）：2784-2791.
[5] 徐洁，钟丽娟.肉桂对2型糖尿病大鼠肝糖原、肌糖原的影响[J].中国中医药科技，2007，14（3）：171-172.
[6] 卢兆莲.肉桂多酚的降糖作用及其作用机制[D].上海：第二军医大学，2011：5.
[7] 杨新波，黄正明，曹文斌，等.泽泻水提物对正常及高血糖小鼠血糖的影响[J].中药药理与临床，1998，14（6）：29-30.
（收稿日期：2013-07-18）
[关键词] 温阳利水治则；脾肾阳虚型；吡格列酮；2型糖尿病
[中图分类号] R587.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）20-71-03
2007～2008年，由中华医学会糖尿病学分会最新完成的中国糖尿病流行病学调查显示，我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。肥胖（或超重）是2型糖尿病最重要的易患因素之一。而 2型糖尿病肥胖患者多伴有胰岛素抵抗、脂代谢紊乱等。格列酮类药物是改善胰岛素抵抗的经典药物。我们前期观察到肥胖的2型糖尿病患者多有脾肾阳虚证型。而血糖、血脂属于中医津液代谢的范畴，糖脂代谢紊乱与中医的病理的痰饮内聚有关，因此在临床上用温阳利水治则对肥胖的糖尿病进行治疗，发现能明显改善患者糖脂代谢紊乱。因此本研究旨在比较温阳利水治则联合吡格列酮治疗2型糖
尿病（T2DM）较单用吡格列酮疗效的疗效差异，并讨论其可能机制。
1 资料与方法
1.1 研究对象
（1）诊断标准符合1999年WHO对糖尿病的诊断标准；（2）空腹血糖小于13.0mmol/L，原治疗方案2周后，空腹血糖仍小于13.0mmol/L且变化值≤2.0mmol/L；（3）糖化血红蛋白（HbA1C）<10.0%；（4）BMI≥24kg/m2；（5）中医诊断标准参考2007年出版《糖尿病中医防治指南》；（6）均签署知情同意书。
选取120例2型糖尿病患者，均选自2012年3月～2013年4月我院内分泌科门诊患者。其中男74例，女46例，平均年龄（57±8）岁，平均病程（5.5±4.5）年。临床观察2
周后，随机分为试验组和对照组，两组患者的年龄、性别、体重指数、HbA1C、总胆固醇（TC）之间差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
对照组予以口服吡格列酮（辉瑞公司），15mg/d；治疗组予以口服温阳利水小复方制剂10g，tid和吡格列酮15mg/ d。疗程为12周。
1.3 观察指标
于治疗12周后检测空腹静脉血浆葡萄糖、糖化血红蛋白、体重指数、总胆固醇水平。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0统计分析软件进行计算。两组治疗后指标比较采用两样本均数的t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗前后FPG（mmol/L）、HbA1C、BMI（kg/m2）、TC（mmol/L）等数据的变化，见表1。两组治疗前性别、年龄、FPG、HbA1C、BMI、TC均无明显差异（P>0.05）。治疗后，治疗组的FPG、BMI、TC较对照组有明显好转（P<0.05）；治疗组的HbA1C较对照组无明显差异（P>0.05）。见表2。
3 讨论
2型糖尿病是以胰岛素功能绝对或相对不足为主要病理特点，以高血糖为主要临床特征的代谢性疾病，常常伴有高血压以及脂代谢紊乱。作为PPARγ激动剂，格列酮类药物能有效刺激成纤维细胞向脂肪细胞分化，改善脂肪的异位沉积，缓解机体的糖脂代谢紊乱[1]。但是由于其促进脂肪的合成可导致体重增加以及水钠储留从而限制了其临床使用[2-4]。
中医古籍中将糖尿病归于“消渴”范畴，但对于肥胖的2型糖尿病无这一概念，只在“肥胖”以及“消渴”中却多有描述，对该病的病机认识向有“肥人多痰”“肥人多湿” 之说。强调肥胖人痰湿体质的形成与气虚的关系。并认识到肺脾肾亏虚是该病的病机，其中脾气虚是肥胖及消渴病机的本质。《素问·经脉别论》曰：“饮于入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……水精四布，五经并行”。饮食入胃，经脾胃腐熟，其精微部分经脾升清，上输心肺，肺主宣肃而通调水道，散布营养周身，即所谓居中央而畅四方。脾的这一作用，归纳为“散精”。它是对脾运化精微、津液，灌溉机体各部分功能的总结。不难看出中医对“脾”生理机能的描述正是对机体消化、吸收以及代谢过程的高度概括。然而脾病则不能“散精”，即运化水谷、输送津液的功能发生障碍。肺病则失于宣肃，通调失利，水湿分布失常。久病及肾，气虚日久势必损伤肾阳，而阳虚导致“火不暖土”加重痰湿内聚；肾失开阖，水谷精微则从小便而出，进而发展为消渴。因此，中医对该病的病机概括而言就是，肺脾肾亏虚，水湿运化失常，痰湿内聚，气血瘀滞，日久伤阳，形成恶性循环。针对2型糖尿病肥胖患者以上的中医症候特点我们采用了宣肺益气温阳，健脾利水渗湿治疗方案。
本方由肉桂、麻黄、泽泻、茯苓等药物组成。其中，肉桂性大热，味辛、甘，《雷公炮制药性解》：”入心、脾、肺、肾四经。”《本草经疏》：“辛以散之，热以行之，甘以和之，故能入血行血，润肾燥。……补命门、益火消阴者，肉桂之所治也。”故以肉桂为君，温补肺、脾、肾三脏。麻黄归肺、膀胱经。《本草正义》曰：“麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，……抑麻黄之泄肺，亦不独疏散外来之邪也，苟为肺气郁窒，治节无权，即当惜其轻扬，以开痹着”。以麻黄为臣药，宣肺解郁，调畅气机。茯苓，其味甘、淡，性平。《药品化义》：“益肺于上源，补脾于中部，令脾肺之气从上顺下，通调水道，以输膀胱，……”。泽泻，味甘淡，性寒，归肾、膀胱经。《本草纲目》：“脾胃有湿热，……泽泻渗去其湿，则热亦随去，而土气得令，清气上行，天气明爽，故泽泻有养五脏、益气力、治头旋，聪明耳目之功。”故以茯苓、泽泻健脾利水共为佐药。现代药理学研究也显示，单药肉桂可以增加2型糖尿病大鼠肝糖原、肌糖原储存量，改善2型糖尿病大鼠的胰岛素抵抗[5]。肉桂的主要成分肉桂多酚，可以通过促进葡萄糖激酶活性，抑制降低葡萄糖转运体2、葡萄糖-6-磷酸酶表达来改善胰岛素抵抗[6]。杨新波等[7]通过对STZ诱导糖尿病大鼠灌胃泽泻水提醇沉物，发现泽泻水提醇沉物有明显的降糖作用。
通过临床研究观察我们发现，同时服用吡格列酮及温阳利水中药的2型糖尿病肥胖患者不仅能更为有效的控制患者的血糖，而且能避免服用吡格列酮所导致的体重增加及水钠潴留的副作用。
[参考文献]
[1] Yki-Jarvinen H，Thiazolidinediones[J].N Engl J Med， 2004（351）：1106-1118.
[2] Fonseca V.Effect of thiazolidinediones on body weight in patients with diabetes mellitus[J].Am J Med，2003，115（8A）：42S-48S.
[3] Wilson-Fritch L， Nicoloro S， Chouinard M，et al.Mitochondrial remodeling in adipose tissue associated with obesity and treatment with rosiglitazone[J].J Clin Invest，2004（114）：1281-1289.
[4] Miyazaki Y，Mahankali A，Matsuda M，et al. Effect of pioglitazone on abdominal fat distribution and insulin sensitivity in type 2 diabetic patients[J].J Clin Endocrinol Metab，2002，87（6）：2784-2791.
[5] 徐洁，钟丽娟.肉桂对2型糖尿病大鼠肝糖原、肌糖原的影响[J].中国中医药科技，2007，14（3）：171-172.
[6] 卢兆莲.肉桂多酚的降糖作用及其作用机制[D].上海：第二军医大学，2011：5.
[7] 杨新波，黄正明，曹文斌，等.泽泻水提物对正常及高血糖小鼠血糖的影响[J].中药药理与临床，1998，14（6）：29-30.
（收稿日期：2013-07-18）