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【摘 要】随着互联网和循证医学的发展，医学教育面临着较大的挑战。医学教育因为学科发展迅速，往往具有内容迟滞性。近年来网络资源和移动智能手机的发展，利用智能手机获得医学资源据具有便捷的特点。UpToDate数据库是基于循证医学原则，可通过智能手机查询，具有高效性和实效性。本文以心脏内科临床见习带教为例，探索如何利用UpToDate数据库提高见习生临床思维能力，培训思考问题以及解决问题的能力。
【关键词】UpToDate数据库;临床见习;临床思维
引言
临床见习是医学本科生进入临床实践的必需过程，往往是在学生上完临床基础理论课后进行。临床见习的主要目的是帮助医学本科生进一步强化理论知识，同时也是帮助医学本科生培养临床思维、发现问题以及解决问题的能力。由于医学科学发展迅速，往往课本内容具有一定的迟滞性。虽然临床理论课教师也会讲授前沿知识，但是如何在临床见习中进一步培养学生循证医学意识，并提高临床思维和解决问题的能力，对于医学本科生职业生涯的发展显得较为重要。我们团队尝试将UpToDate数据库引入临床见习过程中，期望能够促进医学本科生循证医学意识的构建，提高解决问题的能力，进一步提升临床见习质量。
1.UpToDate数据库简要介绍
UpToDate数据库从1992年建立至今，包含了众多临床专题，提供即时的循证医学证据。同时因更新及时、操作简单和检索效率快，在美国被广泛使用。既往研究也显示通过对UpToDate数据库进行专业知识学习并应用于临床，可以降低死亡率，提高医疗质量。
2.UpToDate数据库在心脏内科临床见习中的应用探索
本文通过结合临床见习实际病例探索UpToDate数据库在心脏内科临床见习中的应用。
（1）病例介绍。老年女性65岁，因“发现血压升高1月”入院。既往有胆囊切除术史，高血压家族史不详。1月前因头晕测量血压为160/100mmHg，自行服用中药，血压波动在140-170/90-110mmHg。入院时左上肢血压158/98mmHg，右上肢血压163/96mmHg，左下肢179/99mmHg，右下肢175/106mmHg，心率86次/分，身高154cm，体重58kg，BMI 24.5kg/m2。门诊检查：肾小球滤过率95.59ml/min/1.73m2，钾3.58mmol/L，尿酸245umol/L，胆固醇5.16mmol/L，甘油三酯1.80mmol/L。心电图：窦性心律。
（2）初步诊断与检索。医学见习本科生看患者后结合临床资料，初步诊断：高血压：原因待查。在临床见习带教老师指导下进入UpToDate数据库，在搜索栏中输入高血压，第一条为成人高血压概述，点击进入。
（3） 通过UpToDate数据库带教的步骤。①该患者是否为高血压专题中高血压定义：2017年ACC/AHA指南1级高血压收缩压为130-139mmHg或舒张压80-89mmHg，2级高血压收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg;同时专题中也描述ESC/ESH定义则与ACC/AHA有区别，定义为诊室测量的收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg[4]。无论是哪一种定义，结合该患者既往和入院时血压均可诊断高血压。此时，带教老师可以请本科生进一步课外查阅为什么ESC/ESH与ACC/AHA的高血压定义有如此差别，以及中国高血压的定义是什么。②通过哪些方式可以诊断高血压？带教教师此时提出问题：有哪些方式可以诊断高血压呢？专题中的高血压诊断提出有三种方法，诊室测量血压、家庭血压监测和动态血压监测。其中ACC/AHA和ESC/ESH在家庭或动态血压监测时也有差异，ACC/AHA白天（清醒状态）平均血压≥130/80mmHg，ESC/ESH白天（清醒状态）平均血压≥135/85mmHg。家庭或动态血压监测对于诊断白大衣高血压（诊室测定血压持续升高，但诊室外血压值不满足高血压诊断标注）以及隐匿性高血压（诊室外血压持续升高，但诊室测定血压不满足高血压诊断标准）有着重要的作用。该患者无论是诊室血压监测还是家庭血压监测也均达到高血压的诊断标准。③该患者高血压原因是什么？带教教师再次提出问题：此患者高血压原因是什么呢？继发性还是原发性呢？专题中提到了高血压包括原发性高血压和继发性高血压，其中原发性高血压多伴随一些危险因素，如年龄、肥胖、家族史、种族（黑种人）、高钠饮食、过量饮酒、锻炼不足;继发性高血压包括：药物性（避孕药、非甾体类抗炎药、抗抑郁药、皮质类固醇等）、原发性肾脏疾病、原发性醛固酮增多症、肾血管性高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、其它内分泌疾病（甲状腺功能异常、甲状旁腺功能亢进）、主动脉缩窄。每一个继发性的因素均有一个单独的专题，同时也有继发性高血压的评估。临床见习本科生根据搜索的信息再次询问患者有无继发性高血压的症状以及进一步查体有无继发性高血压的体征，如有无服用避孕药、抗抑郁药、皮质固醇类药物;有无泡沫尿、夜尿增多、血尿，有无阵发性心悸、出汗、头痛，有无乏力、四肢无力，有无体重增加;有无满月脸、向心性肥胖、紫纹和瘀斑，有无腹部血管杂音、肾区扣痛、上下肢血压差异异常。通过进一步问诊和查体，未发现明显的继发性高血压因素存在。进一步通过皮质醇、肾素-醛固酮（立卧位）、血电解质、有无尿蛋白肌酐比、肾动脉彩超、肾脏彩超发现无明确继发性高血压因素存在。带教教师根据现有资料判断该患者倾向于原发性高血压，进一步提出该患者目前是否需要启动降压药物治疗。④该患者高血压是否需要服用药物？专题中提到，应该指导所有血压升高或高血压的患者调整生活方式，但并不是所有高血压患者都需要药物治疗。一般情况下诊室外白天血压≥135/85mmHg或诊室平均血压≥140/90mmHg可以考虑开始服用降压药;诊室外测量血压≥130/80mmHg且具有以下至少一项特征：明确的临床心血管疾病、2型糖尿病、慢性肾脏病、年龄≥65岁、估计10年动脉粥样硬化心血管疾病风险≥10%。然而对于无临床心血管疾病、糖尿病和慢性肾脏疾病的1级高血压（130-139/80-89mmHg）患者、75岁以上患者和估计10年动脉硬化心血管疾病风险≥10%的患者是否需要启动降压治疗则应因人而异。见习本科生根据结合查到的信息和此病人情况（65岁女性，血压超过150/90mmHg，无临床心血管疾病、糖尿病和慢性肾脏病）判断出该患者需要启动降压治疗。⑤该患者血压的目标值是控制在多少？接下来带教教师提问该患者适合什么类型的降压药物，同时血压控制目标是多少？专题中初始降压药物的选择小节提到：血压降低程度而不是药物选择是降低患者心血管风险的主要决定因素，但是某些患者有特定选择的药物（如射血分数降低心衰选择ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和利尿剂）。一般来说，首选以下四类降压药物，包括ACEI、ARB、长效钙通道阻滞剂和噻嗪类利尿剂，必要时选择联合治疗。见习本科生结合检索到信息和患者病史，给予患者ARB和钙通道阻滞剂复方制剂缬沙坦氨氯地平片 （1片，一天一次）。至于該患者目标血压控制，专题中血压目标小节中提到：虽然心血管事件通常会随血压的进一步降低而减少，但是随着药物增加，不良反应、成本都相应增加。一般来说可以控制在诊室血压130/80mmHg以下，对于心血管风险较低患者、血压不稳定、体位性低血压、年龄≥75岁且共存疾病负荷大或舒张压<55mmHg可适当放宽至诊室血压140/90mmHg;对于严重虚弱、痴呆和/或预期寿命有限的老年人，血压目标将个体化制定。临床见习本科生根据查的信息以及该患者情况，判断该患者目标血压130/80mmHg。
3.结语
临床见习本科生虽然是刚接触临床知识，但是在临床见习带教时不应只重复课堂上内容，而是应该帮助临床见习本科生掌握基本知识的同时协助培养其临床思维以及提高其发现和解决临床问题的能力。临床带教教师通过借助数据库资源如UpToDate数据库等能够对临床见习本科生能力的培养起到一定的帮助，值得探索推广。
通讯作者：廖延标
参考文献
[1]耿召华，刘春燕. 循证医学与临床医学教育模式 [J]. 中华现代临床医学杂志， 2003， 1： 214-216.
[2]李静， 李幼平. 循证医学与医学教育[ J] .辽宁医学杂志， 2001， 15： 245-246 .
[3]Fox GN，Moawad N. UpToDate： a comprehensive clinical database. J Fam Pract，2003， 52：706-710.
[4]ISAAC T， ZHENG J， JHA A. Use of UpToDate and outcomes in US Hospitals [J]. J Hosp Med， 2012， 7：85-90.
四川大学华西医院 四川成都 610041
【关键词】UpToDate数据库;临床见习;临床思维
引言
临床见习是医学本科生进入临床实践的必需过程，往往是在学生上完临床基础理论课后进行。临床见习的主要目的是帮助医学本科生进一步强化理论知识，同时也是帮助医学本科生培养临床思维、发现问题以及解决问题的能力。由于医学科学发展迅速，往往课本内容具有一定的迟滞性。虽然临床理论课教师也会讲授前沿知识，但是如何在临床见习中进一步培养学生循证医学意识，并提高临床思维和解决问题的能力，对于医学本科生职业生涯的发展显得较为重要。我们团队尝试将UpToDate数据库引入临床见习过程中，期望能够促进医学本科生循证医学意识的构建，提高解决问题的能力，进一步提升临床见习质量。
1.UpToDate数据库简要介绍
UpToDate数据库从1992年建立至今，包含了众多临床专题，提供即时的循证医学证据。同时因更新及时、操作简单和检索效率快，在美国被广泛使用。既往研究也显示通过对UpToDate数据库进行专业知识学习并应用于临床，可以降低死亡率，提高医疗质量。
2.UpToDate数据库在心脏内科临床见习中的应用探索
本文通过结合临床见习实际病例探索UpToDate数据库在心脏内科临床见习中的应用。
（1）病例介绍。老年女性65岁，因“发现血压升高1月”入院。既往有胆囊切除术史，高血压家族史不详。1月前因头晕测量血压为160/100mmHg，自行服用中药，血压波动在140-170/90-110mmHg。入院时左上肢血压158/98mmHg，右上肢血压163/96mmHg，左下肢179/99mmHg，右下肢175/106mmHg，心率86次/分，身高154cm，体重58kg，BMI 24.5kg/m2。门诊检查：肾小球滤过率95.59ml/min/1.73m2，钾3.58mmol/L，尿酸245umol/L，胆固醇5.16mmol/L，甘油三酯1.80mmol/L。心电图：窦性心律。
（2）初步诊断与检索。医学见习本科生看患者后结合临床资料，初步诊断：高血压：原因待查。在临床见习带教老师指导下进入UpToDate数据库，在搜索栏中输入高血压，第一条为成人高血压概述，点击进入。
（3） 通过UpToDate数据库带教的步骤。①该患者是否为高血压专题中高血压定义：2017年ACC/AHA指南1级高血压收缩压为130-139mmHg或舒张压80-89mmHg，2级高血压收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg;同时专题中也描述ESC/ESH定义则与ACC/AHA有区别，定义为诊室测量的收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg[4]。无论是哪一种定义，结合该患者既往和入院时血压均可诊断高血压。此时，带教老师可以请本科生进一步课外查阅为什么ESC/ESH与ACC/AHA的高血压定义有如此差别，以及中国高血压的定义是什么。②通过哪些方式可以诊断高血压？带教教师此时提出问题：有哪些方式可以诊断高血压呢？专题中的高血压诊断提出有三种方法，诊室测量血压、家庭血压监测和动态血压监测。其中ACC/AHA和ESC/ESH在家庭或动态血压监测时也有差异，ACC/AHA白天（清醒状态）平均血压≥130/80mmHg，ESC/ESH白天（清醒状态）平均血压≥135/85mmHg。家庭或动态血压监测对于诊断白大衣高血压（诊室测定血压持续升高，但诊室外血压值不满足高血压诊断标注）以及隐匿性高血压（诊室外血压持续升高，但诊室测定血压不满足高血压诊断标准）有着重要的作用。该患者无论是诊室血压监测还是家庭血压监测也均达到高血压的诊断标准。③该患者高血压原因是什么？带教教师再次提出问题：此患者高血压原因是什么呢？继发性还是原发性呢？专题中提到了高血压包括原发性高血压和继发性高血压，其中原发性高血压多伴随一些危险因素，如年龄、肥胖、家族史、种族（黑种人）、高钠饮食、过量饮酒、锻炼不足;继发性高血压包括：药物性（避孕药、非甾体类抗炎药、抗抑郁药、皮质类固醇等）、原发性肾脏疾病、原发性醛固酮增多症、肾血管性高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、其它内分泌疾病（甲状腺功能异常、甲状旁腺功能亢进）、主动脉缩窄。每一个继发性的因素均有一个单独的专题，同时也有继发性高血压的评估。临床见习本科生根据搜索的信息再次询问患者有无继发性高血压的症状以及进一步查体有无继发性高血压的体征，如有无服用避孕药、抗抑郁药、皮质固醇类药物;有无泡沫尿、夜尿增多、血尿，有无阵发性心悸、出汗、头痛，有无乏力、四肢无力，有无体重增加;有无满月脸、向心性肥胖、紫纹和瘀斑，有无腹部血管杂音、肾区扣痛、上下肢血压差异异常。通过进一步问诊和查体，未发现明显的继发性高血压因素存在。进一步通过皮质醇、肾素-醛固酮（立卧位）、血电解质、有无尿蛋白肌酐比、肾动脉彩超、肾脏彩超发现无明确继发性高血压因素存在。带教教师根据现有资料判断该患者倾向于原发性高血压，进一步提出该患者目前是否需要启动降压药物治疗。④该患者高血压是否需要服用药物？专题中提到，应该指导所有血压升高或高血压的患者调整生活方式，但并不是所有高血压患者都需要药物治疗。一般情况下诊室外白天血压≥135/85mmHg或诊室平均血压≥140/90mmHg可以考虑开始服用降压药;诊室外测量血压≥130/80mmHg且具有以下至少一项特征：明确的临床心血管疾病、2型糖尿病、慢性肾脏病、年龄≥65岁、估计10年动脉粥样硬化心血管疾病风险≥10%。然而对于无临床心血管疾病、糖尿病和慢性肾脏疾病的1级高血压（130-139/80-89mmHg）患者、75岁以上患者和估计10年动脉硬化心血管疾病风险≥10%的患者是否需要启动降压治疗则应因人而异。见习本科生根据结合查到的信息和此病人情况（65岁女性，血压超过150/90mmHg，无临床心血管疾病、糖尿病和慢性肾脏病）判断出该患者需要启动降压治疗。⑤该患者血压的目标值是控制在多少？接下来带教教师提问该患者适合什么类型的降压药物，同时血压控制目标是多少？专题中初始降压药物的选择小节提到：血压降低程度而不是药物选择是降低患者心血管风险的主要决定因素，但是某些患者有特定选择的药物（如射血分数降低心衰选择ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和利尿剂）。一般来说，首选以下四类降压药物，包括ACEI、ARB、长效钙通道阻滞剂和噻嗪类利尿剂，必要时选择联合治疗。见习本科生结合检索到信息和患者病史，给予患者ARB和钙通道阻滞剂复方制剂缬沙坦氨氯地平片 （1片，一天一次）。至于該患者目标血压控制，专题中血压目标小节中提到：虽然心血管事件通常会随血压的进一步降低而减少，但是随着药物增加，不良反应、成本都相应增加。一般来说可以控制在诊室血压130/80mmHg以下，对于心血管风险较低患者、血压不稳定、体位性低血压、年龄≥75岁且共存疾病负荷大或舒张压<55mmHg可适当放宽至诊室血压140/90mmHg;对于严重虚弱、痴呆和/或预期寿命有限的老年人，血压目标将个体化制定。临床见习本科生根据查的信息以及该患者情况，判断该患者目标血压130/80mmHg。
3.结语
临床见习本科生虽然是刚接触临床知识，但是在临床见习带教时不应只重复课堂上内容，而是应该帮助临床见习本科生掌握基本知识的同时协助培养其临床思维以及提高其发现和解决临床问题的能力。临床带教教师通过借助数据库资源如UpToDate数据库等能够对临床见习本科生能力的培养起到一定的帮助，值得探索推广。
通讯作者：廖延标
参考文献
[1]耿召华，刘春燕. 循证医学与临床医学教育模式 [J]. 中华现代临床医学杂志， 2003， 1： 214-216.
[2]李静， 李幼平. 循证医学与医学教育[ J] .辽宁医学杂志， 2001， 15： 245-246 .
[3]Fox GN，Moawad N. UpToDate： a comprehensive clinical database. J Fam Pract，2003， 52：706-710.
[4]ISAAC T， ZHENG J， JHA A. Use of UpToDate and outcomes in US Hospitals [J]. J Hosp Med， 2012， 7：85-90.
四川大学华西医院 四川成都 610041