血液透析中低血压的原因及护理

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  【摘要】:血液透析中低血压是血液透析患者常见的急性并发症之一,发病率为25%-50%[2]。直接影响到患者透析充分性和生存质量,是增加透析患者死亡率的独立危险因素[3]。我院肾衰患者血透中频发低血压,该患者经常在血透早期(透析1-2h内)出现血压降低的症状,经积极抢救、处理,并调整透析方案,透析顺利进行,现将护理报告如下:
  关键词 血液透析;低血压;护理
  1病史简介:
  患者,男,58岁,2型糖尿病伴肾衰在我院血液透析治疗,每周透析2次,每次4小时,维持性血液透析6年,开始在我院常规透析期间,血压较平稳,偶尔会出现低血压,每次透析的超滤量不多于4kg。从2015年11月以后,开始上机时测血压是 140-160/90-100mmHg ,多次在血透开始1h出现有哈欠 .心慌,出冷汗、头晕,抽搐.等症状,测血压显著降低(收缩压<90 mmHg,舒张压<60mmHg)于2015年6月以后,我们加强健康教育,调整透析方案,采用低温序贯透析,钠梯度透析及设置个体化的钠浓度由高渐低,每次开始透析时先进行单纯超滤30min,脱水500ml,单纯超滤结束后,剩余时间开始常规透析,透析100次,累计发生低血压5次。患者血液透析过程中发生低血压的次数明显减少。目前仍在我科规律血透治疗中。
  2 血透过程中低血压原因分析
  2.1 有效血容量减少 由超滤引起的有效血容量减少是导致血液透析中低血压的起始原因[4]。超滤过程中,体液从血循环中被清除,作为代偿机制之一血管外的组织间液会再充盈到血管内维持循环血量。当超滤率远大于血管再充盈率,有效血容量大量、快速地减少即会发生血液透析中低血压。
  2.2 自主神经病变 糖尿病肾病常伴有糖尿病性神经病变,二者同属糖尿病的微血管病变,微血管病变使肾小球和神经内外膜中营养血管硬化,主要表现为超滤后期交感神经的张力异常降低,外周血管对交感神经刺激反应减弱,因此当有效血容量不足时可能不能有效地引起静脉和小动脉的收缩,结果易发生低血压,该患者常在透析早期(透析1-2h内)发生低血压则更多与自主神经功能异常有关。
  2.3 贫血及心脏病变 贫血可以引起外周血管舒张,严重者更容易出现低血压。贫血和水钠潴留的存在引起不同程度的左室肥厚和心功能不全。當血容量减少时,左室肥厚和心功能不全又参与透析中低血压的发生。
  2.4 透析液的原因 (1)透析液温度过高,会影响患者血管的稳定性,导致其皮肤血管扩张,有效循环血量减少。(2)透析液的钠浓度,透析时,如果透析液中钠浓度过低,患者血液中的钠离子,尿素氮,肌酐等渗透溶质被清除,致使血浆渗透压下降,毛细血管再充盈障碍,有效循环血量减少,易引起低血压[5]。
  2.5 透析过程中进餐 进餐使得迷走神经兴奋,各种消化液分泌旺盛,消化系统血管扩张,血量再分布于消化系统,使外周循环血量减少,致使循环平均充盈压急剧降低,血压下降。
  3 护理
  3.1 健康教育 护士加强与患者沟通并做好健康教育工作,对血透过程中可能引起低血压相关因素和发生低血压的危害认真、反复地向患者说明,以提高患者依从性。该患者能够控制进水量,主动限制钠盐及水分的摄入,透析间期体重增长控制在1.0kg/d以内,从而降低透析过程中低血压的危险。
  3.2 基础疾病的治疗与护理 加强营养,给予促红细胞生成素10000u/w,并静脉滴注蔗糖铁100mg/w等纠正贫血,定期复查血常规直至Hb≥110g/L、Hct≥0.33;
  3.3 避免在血透过程中进餐 由于进餐可以使血液分布于消化系统,导致有效循环血量减少,血压下降,故该患者停止在透析中进餐,自备一些糖果,有效的预防低血压的发生。
  3.4 密切观察病情变化 血透过程中观察患者有无打哈欠、头晕、抽搐等低血压先兆症状,观察脉压差有无缩小,一旦发现血压明显下降或出现明显症状,如脉搏细速、脸色苍白、出冷汗、肌肉抽搐、意识模糊等,立即通知医生,同时降低血流量、停止超滤,排除低血糖后,快速输入生理盐水500ml并给予水平位适当抬高下肢。待血压恢复正常后,再继续低血流量(180ml/min)透析,同时密切监测血压并根据血压情况增减超滤量。该患者发生低血压5次,输入生理盐水500ml缓解了低血压症状,仍继续低血流量(180ml/min)透析,取得了满意的效果。
  4 小结
  在糖尿病肾病患者维持性血液透析低血压的防治过程中,医护人员必须重视患者主诉,,透析上机前护士应了解患者当日进食和胰岛素的使用情况,分析低血压发生的原因,制定个体化透析方案。透析后期(透析3h后)低血压的发生多数与超滤因素关系密切,本病例常在透析早期(透析1-2h内)低血压的发生,考虑到更多与自主神经功能异常有关,采用序贯透析,并注意加强患者的健康教育,控制水、钠摄入,提高其依从性等综合性措施,取得了良好的效果。降低透析过程中低血压的发生频率,确保透析过程的顺利进行,并提高透析的质量,延长患者生命。
  参考文献:
  [1]林惠凤,主编.实用血液净化护理[M].上海:上海科学技术出版社,2005.10.
  [2]Andrew Davenport Intradialytic complications during nemodialysis [J].Hemodialysis Int,2006,10:162-167.
  [3]梁天水 循证护理在预防血液透析中低血压的应用[J]. 护理实践与研究 , 2011,8(15):45-46.
  [4]李学旺,黄利伟.糖尿病肾病及其血液净化治疗[M].北京:人民军医出版社,2001:177-186.
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