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摘 要 目的：探讨交通事故致胫腓骨延迟愈合的相关问题。方法：将32例交通事故致胫腓骨延迟愈合伤者作为研究对象，对其性别、年龄、胫腓骨骨折情况等相关资料进行回顾性分析。结果：本组32例伤者经评残鉴定后的结果显示，28例为中伤残，占比为87.5%；鉴定等级为9-10级；活动度、功能以及疼痛等 Neer 评分均明显优于治疗前（P<0.05）；Johner-wruhs 评分优良率为78.1%。结论：交通事故致胫腓骨延迟愈合伤者行评残鉴定的影响因素较多，应参照实际情况多方考量；在其治疗中也应参照伤者的实际情况为其选取适当的手术治疗方案。
关键词 胫腓骨 延迟愈合 交通事故 评残鉴定
作者简介：郭嘉，山西省夏县公安局，主检法医师，研究方向：法医类；王建宁，山西省临猗县公安局，主检法医师，研究方向：法医类。
中图分类号：D920.5 文献标识码：A 文章编号：1009-0592（2015）09-071-02
当前，随着人们生活水平的不断提高，道路上的机动车数量呈现出逐渐递增态势，因此而引发的交通事故受伤者的数量相应增加，其中，最为常见的便为胫腓骨骨折，因伤者多经车辆碾压、撞击以及摔跌等，在很大程度上直接导致了骨折延迟愈合，但关于其鉴定标准、治疗以及病程转归方面上无统一定论。本文将从法医学角度分析交通事故所致胫腓骨延迟愈合的有关情况，现将研究结果报告如下：
一、资料与方法
（一）一般资料
本研究中的样本数据来源于我市公安局交管大队于2012年5月-2013年5月收集的骨折延迟愈合医学鉴定资料，总计为32例，其中4例为女性，其余28例为男性；年龄为20-71岁不等，平均年龄为（52.0€？.9）岁。
（二）方法
对32例伤者的相关资料进行收集，主要内容包括伤者性别、年龄、骨折部位、骨折类型、是否合并基础疾病、治疗方法、骨折愈合时间等，而后对所收集的资料进行统计分析。
（三）观察指标
1.评残鉴定等级；2.Neer 功能评分：随访主要观察指标为活动度、功能、解剖部位以及疼痛；3.Johner-wruhs 评分：分为优、良、可以及差4个等级，取优、良纳入优良率计算。
（四）疗效判定标准
1.Neer 功能评分：采用Neer功能评分对两组患者的术后效果进行评价，满分为100分（其中，活动度25分、功能30分，解剖部位10分、疼痛35分），患者的分值越高表明其恢复效果越好；2.Johner-wruhs 评分：采用Johner-wruhs 骨折复位放射学评分，>90分为优，80-90分为良，60-80分为可，<60分为差。
（五）统计学方法
采用SPSS17.0统计软件包对本文中所涉及的所有数据行分析处理，以（€眘）表示计量资料（行t检验），以（%）表示计数资料（行x2检验），组间对比差异显著时，具有统计学意义的组间对比以（P<0.05）表示。
二、结果
（一）本组伤者的一般情况分析
本组32例伤者中男性例数明显高于女性，其中男性占比为87.5%，女性占比为12.5%。大多数伤者的年龄分布在50-60岁，例数为12例，占比为37.5%；9例为>60岁，占比为28.1%；7例为40-50岁，占比为21.9%；20-30岁以及30-40岁年龄段者均为2例，占比均为6.3%，详见表1。
（二）本组伤者的损伤情况分析
（二）骨折延迟愈合鉴定标准的相关规定
当前，《GB/T16180-2006 劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》与《GB18667-2002 道路交通事故受伤人员伤残评定》中并没有较为明确的关于骨折延迟愈合的条款，有关肢体残疾的评定依据主要包括肢体长短、肢体关节功能障碍程度这两项因素。 （三）有关骨折延迟愈合相关法医学鉴定的问题
就骨折延迟愈合相关法医学鉴定而言，需注意把握骨折损伤的鉴定时机，进而客观评估伤者的骨折延迟愈合状况、发展等病理机制。骨折延迟愈合的预后对骨折断端地生物活性具有重要影响。本研究结果显示，有23例于伤后2年内骨折愈合，9例为2年及以上愈合，在实际中对其鉴定时机的理解与掌握也较为重要，《GB18667-2002 道路交通事故受伤人员伤残评定》中提及骨折损伤鉴定时机应当为事故直接导致的损伤及并发症的治疗终结，其中，治疗终结的评价标准指临床医学上所承认的治疗效果稳定状态，这种稳定状态只是一种相对状态，若仅将鉴定时机理解为直到骨折愈合方，否则视为未达到临床效果的稳定，这种绝对的稳定状态评价标准势必会造成部分伤者得不到相应的赔偿，从而无法真正保护伤者的人身权益，这对这种情况建议将骨不连及骨折延迟愈合的临床效果鉴定时间确定为损伤发生之后的1-2年内。在伤残等级评定方面，鉴定时间为伤后1-2年者其骨折已愈合，未见形态异常或功能性障碍，应视为不构成伤残；其次鉴定时间>2年且骨折愈合，伴形态异常或有功能性障碍者应参照部分条款进行评残。
（四）交通事故致胫腓骨延迟愈合的临床特点
一般而言，交通事故所致胫腓骨骨折属于一种高能量损伤，在多种损伤机制的影响下，胫腓骨骨折呈现出如下特点：1.损伤较为严重，起到损伤的范围较为广泛，出现的粉碎性骨折的风险较高，进而使致残率提高；2.伤者多合并多处创伤，最为常见的为骨与关节损伤合并软组织严重性损伤，有部分伤者会合并多脏器损伤与颅脑损伤等，若得不到细致的检查，或在其它伤掩饰下，临床出现漏误诊的几率极大；3.因胫腓骨位于皮下，附着的肌肉较少，因而血液循环相对少，在很大程度上增加了出现出血性休克、脂肪栓塞以及筋膜室综合征的风险。
（五）相关的救治情况
当前，对于胫腓骨骨折的治疗的治疗关键在于恢复消退长度，进而改善胫腓骨线与持重功能，由于交通事故所致骨折的损伤机制较为复杂，经常会出现其他损伤，应给予伤者及时且全面的诊断，对其创伤严重程度进行评估，确定好手术方案。抢救原则应为生命第一，将胫骨复位后再对创伤性休克或失血性休克进行处理，并完善伤员运转、现场急救等院前急救环节。
1.客观评估损伤情况。骨外科确定接诊伤者后，除了密切观察筋骨与关节损伤情况，还应将抢救伤者生命作为救治原则，且应联合血液学、影像学等检查，进而对伤情做出正确的诊断，避免出现漏误诊情况。
2.合理使用抗生素预防感染。由于胫腓骨骨折部位直接与外界环境相通，因此就开放性胫腓骨骨折伤者而言，其伤口的位置较低，污染便会较为严重；当伤者的软组织损伤较为严重时，会增加深部感染的可能性，部分严重者或会出现急性坏疽、败血症以及骨髓炎等，因而为有效改善伤者的预后，为其行早期彻底清创便极为必要，且应掌握好清创时机，一般以损伤后12h内为最佳，不仅要使用双氧水、生理盐水将损伤部位及周边的异物、泥污以及浮动的组织冲洗干净，该应做好相关的消毒工作，尽早为伤者行抗生素治疗预防感染的发生。
3.固定骨折部位。当前，关于胫腓骨骨折固定方式尚有较大的争议，胫腓骨骨折并无较为固定的模式，而是应参照伤者的实际伤情而制定，并坚持因材施用、内外结合以及简单可靠等原则。就闭合性骨折而言，可给予其手法整复联合小夹板外固定治疗；就螺旋型骨折与横形骨折而言，可给予伤者LCP钢板等弹性交叉内固定治疗；就腓骨骨折而言，可给予伤者LCP钢板内固定治疗；就中段与中上段骨折而言，可给予伤者liss钢板针内固定治疗，但值得注意的是，对于进针的角度应掌握好，避免造成内成角畸形或后成角畸形，除此之外，还可采用交锁髓内钉进行治疗，其极适用于防旋转移位与防畸形的固定治疗中。
4.伤口闭合。在完成伤口感染预防及伤口闭合处理后，应当尽可能保证伤者伤口固定可靠无张力，为此应当采用网状减张小切口一期闭合，对于创面条件较好的伤者可以采取游离植皮治疗措施；对于骨外露者，可采用带血管蒂岛状皮瓣或局部筋膜皮瓣转移，期间应参照伤者的实际情况判定骨裸露部位的是否有血运良好的软组织覆盖。除此之外，伤者经治疗后还应做好相关的防感染准备，并预防筋膜室综合征与失血性休克等并发症的发生，固定好后应坚持动静结合的原则，尽早指导伤者行膝、踝关节以及股四头肌等的功能锻炼，避免出现骨折病。
综上所述，交通事故致胫腓骨延迟愈合伤者行评残鉴定的影响因素较多，应参照实际情况多方考量；在其治疗中也应参照伤者的实际情况为其选取适当的手术治疗方案。
参考文献：
[1]殷川、余清营.交通事故致胫腓骨延迟愈合32例相关问题研究.海峡科学.2014，20（11）.
[2]宋炜中、丁志宏、杨铁毅，等.道路交通事故致胫腓骨骨折的特点及救治.现代生物医学进展.2011，15（21）.
[3]郑先波.螺管牵引器合穿针夹板治疗胫腓骨中段骨研究.湖南中医药大学学报.2010，15（2）.
关键词 胫腓骨 延迟愈合 交通事故 评残鉴定
作者简介：郭嘉，山西省夏县公安局，主检法医师，研究方向：法医类；王建宁，山西省临猗县公安局，主检法医师，研究方向：法医类。
中图分类号：D920.5 文献标识码：A 文章编号：1009-0592（2015）09-071-02
当前，随着人们生活水平的不断提高，道路上的机动车数量呈现出逐渐递增态势，因此而引发的交通事故受伤者的数量相应增加，其中，最为常见的便为胫腓骨骨折，因伤者多经车辆碾压、撞击以及摔跌等，在很大程度上直接导致了骨折延迟愈合，但关于其鉴定标准、治疗以及病程转归方面上无统一定论。本文将从法医学角度分析交通事故所致胫腓骨延迟愈合的有关情况，现将研究结果报告如下：
一、资料与方法
（一）一般资料
本研究中的样本数据来源于我市公安局交管大队于2012年5月-2013年5月收集的骨折延迟愈合医学鉴定资料，总计为32例，其中4例为女性，其余28例为男性；年龄为20-71岁不等，平均年龄为（52.0€？.9）岁。
（二）方法
对32例伤者的相关资料进行收集，主要内容包括伤者性别、年龄、骨折部位、骨折类型、是否合并基础疾病、治疗方法、骨折愈合时间等，而后对所收集的资料进行统计分析。
（三）观察指标
1.评残鉴定等级；2.Neer 功能评分：随访主要观察指标为活动度、功能、解剖部位以及疼痛；3.Johner-wruhs 评分：分为优、良、可以及差4个等级，取优、良纳入优良率计算。
（四）疗效判定标准
1.Neer 功能评分：采用Neer功能评分对两组患者的术后效果进行评价，满分为100分（其中，活动度25分、功能30分，解剖部位10分、疼痛35分），患者的分值越高表明其恢复效果越好；2.Johner-wruhs 评分：采用Johner-wruhs 骨折复位放射学评分，>90分为优，80-90分为良，60-80分为可，<60分为差。
（五）统计学方法
采用SPSS17.0统计软件包对本文中所涉及的所有数据行分析处理，以（€眘）表示计量资料（行t检验），以（%）表示计数资料（行x2检验），组间对比差异显著时，具有统计学意义的组间对比以（P<0.05）表示。
二、结果
（一）本组伤者的一般情况分析
本组32例伤者中男性例数明显高于女性，其中男性占比为87.5%，女性占比为12.5%。大多数伤者的年龄分布在50-60岁，例数为12例，占比为37.5%；9例为>60岁，占比为28.1%；7例为40-50岁，占比为21.9%；20-30岁以及30-40岁年龄段者均为2例，占比均为6.3%，详见表1。
（二）本组伤者的损伤情况分析
（二）骨折延迟愈合鉴定标准的相关规定
当前，《GB/T16180-2006 劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》与《GB18667-2002 道路交通事故受伤人员伤残评定》中并没有较为明确的关于骨折延迟愈合的条款，有关肢体残疾的评定依据主要包括肢体长短、肢体关节功能障碍程度这两项因素。 （三）有关骨折延迟愈合相关法医学鉴定的问题
就骨折延迟愈合相关法医学鉴定而言，需注意把握骨折损伤的鉴定时机，进而客观评估伤者的骨折延迟愈合状况、发展等病理机制。骨折延迟愈合的预后对骨折断端地生物活性具有重要影响。本研究结果显示，有23例于伤后2年内骨折愈合，9例为2年及以上愈合，在实际中对其鉴定时机的理解与掌握也较为重要，《GB18667-2002 道路交通事故受伤人员伤残评定》中提及骨折损伤鉴定时机应当为事故直接导致的损伤及并发症的治疗终结，其中，治疗终结的评价标准指临床医学上所承认的治疗效果稳定状态，这种稳定状态只是一种相对状态，若仅将鉴定时机理解为直到骨折愈合方，否则视为未达到临床效果的稳定，这种绝对的稳定状态评价标准势必会造成部分伤者得不到相应的赔偿，从而无法真正保护伤者的人身权益，这对这种情况建议将骨不连及骨折延迟愈合的临床效果鉴定时间确定为损伤发生之后的1-2年内。在伤残等级评定方面，鉴定时间为伤后1-2年者其骨折已愈合，未见形态异常或功能性障碍，应视为不构成伤残；其次鉴定时间>2年且骨折愈合，伴形态异常或有功能性障碍者应参照部分条款进行评残。
（四）交通事故致胫腓骨延迟愈合的临床特点
一般而言，交通事故所致胫腓骨骨折属于一种高能量损伤，在多种损伤机制的影响下，胫腓骨骨折呈现出如下特点：1.损伤较为严重，起到损伤的范围较为广泛，出现的粉碎性骨折的风险较高，进而使致残率提高；2.伤者多合并多处创伤，最为常见的为骨与关节损伤合并软组织严重性损伤，有部分伤者会合并多脏器损伤与颅脑损伤等，若得不到细致的检查，或在其它伤掩饰下，临床出现漏误诊的几率极大；3.因胫腓骨位于皮下，附着的肌肉较少，因而血液循环相对少，在很大程度上增加了出现出血性休克、脂肪栓塞以及筋膜室综合征的风险。
（五）相关的救治情况
当前，对于胫腓骨骨折的治疗的治疗关键在于恢复消退长度，进而改善胫腓骨线与持重功能，由于交通事故所致骨折的损伤机制较为复杂，经常会出现其他损伤，应给予伤者及时且全面的诊断，对其创伤严重程度进行评估，确定好手术方案。抢救原则应为生命第一，将胫骨复位后再对创伤性休克或失血性休克进行处理，并完善伤员运转、现场急救等院前急救环节。
1.客观评估损伤情况。骨外科确定接诊伤者后，除了密切观察筋骨与关节损伤情况，还应将抢救伤者生命作为救治原则，且应联合血液学、影像学等检查，进而对伤情做出正确的诊断，避免出现漏误诊情况。
2.合理使用抗生素预防感染。由于胫腓骨骨折部位直接与外界环境相通，因此就开放性胫腓骨骨折伤者而言，其伤口的位置较低，污染便会较为严重；当伤者的软组织损伤较为严重时，会增加深部感染的可能性，部分严重者或会出现急性坏疽、败血症以及骨髓炎等，因而为有效改善伤者的预后，为其行早期彻底清创便极为必要，且应掌握好清创时机，一般以损伤后12h内为最佳，不仅要使用双氧水、生理盐水将损伤部位及周边的异物、泥污以及浮动的组织冲洗干净，该应做好相关的消毒工作，尽早为伤者行抗生素治疗预防感染的发生。
3.固定骨折部位。当前，关于胫腓骨骨折固定方式尚有较大的争议，胫腓骨骨折并无较为固定的模式，而是应参照伤者的实际伤情而制定，并坚持因材施用、内外结合以及简单可靠等原则。就闭合性骨折而言，可给予其手法整复联合小夹板外固定治疗；就螺旋型骨折与横形骨折而言，可给予伤者LCP钢板等弹性交叉内固定治疗；就腓骨骨折而言，可给予伤者LCP钢板内固定治疗；就中段与中上段骨折而言，可给予伤者liss钢板针内固定治疗，但值得注意的是，对于进针的角度应掌握好，避免造成内成角畸形或后成角畸形，除此之外，还可采用交锁髓内钉进行治疗，其极适用于防旋转移位与防畸形的固定治疗中。
4.伤口闭合。在完成伤口感染预防及伤口闭合处理后，应当尽可能保证伤者伤口固定可靠无张力，为此应当采用网状减张小切口一期闭合，对于创面条件较好的伤者可以采取游离植皮治疗措施；对于骨外露者，可采用带血管蒂岛状皮瓣或局部筋膜皮瓣转移，期间应参照伤者的实际情况判定骨裸露部位的是否有血运良好的软组织覆盖。除此之外，伤者经治疗后还应做好相关的防感染准备，并预防筋膜室综合征与失血性休克等并发症的发生，固定好后应坚持动静结合的原则，尽早指导伤者行膝、踝关节以及股四头肌等的功能锻炼，避免出现骨折病。
综上所述，交通事故致胫腓骨延迟愈合伤者行评残鉴定的影响因素较多，应参照实际情况多方考量；在其治疗中也应参照伤者的实际情况为其选取适当的手术治疗方案。
参考文献：
[1]殷川、余清营.交通事故致胫腓骨延迟愈合32例相关问题研究.海峡科学.2014，20（11）.
[2]宋炜中、丁志宏、杨铁毅，等.道路交通事故致胫腓骨骨折的特点及救治.现代生物医学进展.2011，15（21）.
[3]郑先波.螺管牵引器合穿针夹板治疗胫腓骨中段骨研究.湖南中医药大学学报.2010，15（2）.