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摘要：随着神经介入技术的不断发展，血管内支架成形术已成为解决颈动脉狭窄的重要方法之一。现报告颈动脉支架成形术后并颅内出血1例。
关键词：颈动脉支架 颅内出血
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.610
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）03-0393-01
随着神经介入技术的不断发展，血管内支架成形术已成为解决颈动脉狭窄的重要方法之一。现报告颈动脉支架成形术后并颅内出血1例。
1 现病史
患者男，50岁，因左侧肢体麻木、乏力2+小时于2013年08月26日入院，入院前2+小时患者发现左侧肢体麻木、无力，不能站立，伴言语稍含混不清。不伴视物旋转、视物成双及饮水呛咳，不伴头痛恶心呕吐，不伴意识丧失、四肢抽搐及大小便失禁。休息后上述症状無缓解，遂急诊来院，完善头颅CT提示右侧额颞顶叶多发片状低密度影。收入院进一步诊疗。
2 既往史
2013年6月25日患者因类似症状在我科住院，全脑血管造影示“右侧颈内动脉起始部极重度狭窄，约95%”。诊断为“脑梗塞（右侧大脑中动脉供血区），右侧颈内动脉起始部极重度狭窄”，患者拒绝颈动脉支架成形术治疗，在肢体功能恢复后出院。
3 查体
BP 135/78mmhg，神清，轻度构音不良，左侧轻度中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力约4级，左侧肢体痛觉减退，左侧Babinski’s征阳性。
4 影像学资料
〖TPT13.TIF；S*2；X*2，BP#〗
5 诊疗经过
于2013年8月29日复查全脑血管造影提示：右侧颈内动脉C1段闭塞。处理上予患者全身肝素化后在路径图指引下将微导管带导丝小心通过闭塞病变置于颈内动脉C3段，微导管造影显示颈动脉颅内段显影正常，沿导丝使用2*20mm球囊行预扩张，植入保护伞，再次予4*20mm球囊预扩张，植入9*30mm颈动脉支架，造影显示残余狭窄约20%，前向血流改善，颅内动脉无栓塞、痉挛表现。术中术后患者无不适，术后予患者拜阿司匹林0.1 qd，氯吡咯雷75mg qd双联抗血小板治疗，低分子肝素5000U IH q12h抗凝治疗，并予硝酸甘油稀释液持续泵入调控患者血压。术后第二天，患者出现头痛症状，查体：左侧肢体肌力约3+级，复查头颅CT提示右侧丘脑出血，量约0.42ml，立即停用低分子肝素，氯吡咯雷，继续予阿司匹林抗血小板治疗。患者病情平稳后出院。
6 讨论
颈动脉支架成形术存在支架内急性血栓形成、血栓栓塞事件、心血管事件、颅内出血以及高灌注综合征等相关并发症。既往有较多的文献报道颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）与颈动脉支架植入术（carotid artery stenting，CAS）后出现高灌注综合征和颅内出血。就颈动脉支架植入术而言，其术后高灌注综合征和颅内出血的发生率分别为1.1%和0.7%[1]。对于血管支架成形术后的高灌注综合征，目前普遍的观点认为与脑血管的自我调节功能障碍相关，即在由于颈动脉重度狭窄导致供血区的脑灌注降低后，其远端的小血管会持续扩张以维持局部脑组织血供，但长期的持续扩张会导致血管舒缩功能障碍，而血管成形术会导致血流量增大，此时舒缩功能发生障碍的小血管会因短时间内无法适应过高的灌注压而发生破裂出血[2]。高灌注综合征的部分患者，会出现严重的偏侧头痛、恶心呕吐、癫痫典型三联征的表现。另外，对于术后颅内出血的患者，既往的相关资料表明同术后持续的高血压相关，部分学者还认为，术后的正常血压也可能会对已发生障碍的脑血管造成有效的高压，导致脑出血。尽管大家都知道理论上应严格调控血压至脑血管的自我调节能力恢复[3]，但目前无更多的客观指标来评估脑血管调节能力，以及对于不同个体术后应将血压控制在什么水平。对于此例病例，笔者认为术后的出血应该是高灌注机制和高血压脑出血共同作用所致，另外，术后的强力抗血小板和抗凝治疗也可能是导致颅内出血的原因。由于支架术后的高灌注综合征和颅内出血会导致患者出现严重的神经功能障碍，甚至危及患者生命。因此，术前应仔细评估相关风险，如治疗血管的狭窄程度及侧枝代偿情况、血流储备能力、对侧颈动脉的情况等等[4]，术后应严格血压控制。一旦发生高灌注和出血，严密的生命体征和神经系统监测以及严格控制收缩压至100～140mmhg是最主要的治疗策略[5]，另外停用抗凝药物，必要时手术清除颅内血肿，以最大限度的改善患者预后。
参考文献
[1] Abou Chebl A，Yadav JS，Reginelli JP，et al.Intracranialhemorrhage and hyperperfusion syndrome billowing carotid artery stenting： risk factors， prevention， and treatment[J].J Am Coil
Cardiol，2004，43（9）：1596-1601
[2] Kulik T，Kusano Y，Aronhime s，et al.Regulation of cerebral vasculature in nomal and ischemic brain.Neurophamacology，2008，55：281-288
[3] van Mook WN，Rennenberg RJ，Sehurink GW，et al.Cerebral hyperperfusion syndrome[J].Lancet Neurol，2005，4（12）：877-888
[4] Ascher E，Markevich N，Schutzer RW ，et al.Cerebral hyperpefusion syndrome after carotid endarterectomy：predictive factors and hemodynomic changs. Vascular Surg，2003，37：769-777
[5] Zhang Yao ，Li Yong kun ，Bao Yuan fei ，Liu Xin fen. Cerebral hypetperfusion syndrome after carotid artery stenting [J]. Int J Cerebrovasc Dis，2012，20（8）：617-620
关键词：颈动脉支架 颅内出血
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.610
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）03-0393-01
随着神经介入技术的不断发展，血管内支架成形术已成为解决颈动脉狭窄的重要方法之一。现报告颈动脉支架成形术后并颅内出血1例。
1 现病史
患者男，50岁，因左侧肢体麻木、乏力2+小时于2013年08月26日入院，入院前2+小时患者发现左侧肢体麻木、无力，不能站立，伴言语稍含混不清。不伴视物旋转、视物成双及饮水呛咳，不伴头痛恶心呕吐，不伴意识丧失、四肢抽搐及大小便失禁。休息后上述症状無缓解，遂急诊来院，完善头颅CT提示右侧额颞顶叶多发片状低密度影。收入院进一步诊疗。
2 既往史
2013年6月25日患者因类似症状在我科住院，全脑血管造影示“右侧颈内动脉起始部极重度狭窄，约95%”。诊断为“脑梗塞（右侧大脑中动脉供血区），右侧颈内动脉起始部极重度狭窄”，患者拒绝颈动脉支架成形术治疗，在肢体功能恢复后出院。
3 查体
BP 135/78mmhg，神清，轻度构音不良，左侧轻度中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力约4级，左侧肢体痛觉减退，左侧Babinski’s征阳性。
4 影像学资料
〖TPT13.TIF；S*2；X*2，BP#〗
5 诊疗经过
于2013年8月29日复查全脑血管造影提示：右侧颈内动脉C1段闭塞。处理上予患者全身肝素化后在路径图指引下将微导管带导丝小心通过闭塞病变置于颈内动脉C3段，微导管造影显示颈动脉颅内段显影正常，沿导丝使用2*20mm球囊行预扩张，植入保护伞，再次予4*20mm球囊预扩张，植入9*30mm颈动脉支架，造影显示残余狭窄约20%，前向血流改善，颅内动脉无栓塞、痉挛表现。术中术后患者无不适，术后予患者拜阿司匹林0.1 qd，氯吡咯雷75mg qd双联抗血小板治疗，低分子肝素5000U IH q12h抗凝治疗，并予硝酸甘油稀释液持续泵入调控患者血压。术后第二天，患者出现头痛症状，查体：左侧肢体肌力约3+级，复查头颅CT提示右侧丘脑出血，量约0.42ml，立即停用低分子肝素，氯吡咯雷，继续予阿司匹林抗血小板治疗。患者病情平稳后出院。
6 讨论
颈动脉支架成形术存在支架内急性血栓形成、血栓栓塞事件、心血管事件、颅内出血以及高灌注综合征等相关并发症。既往有较多的文献报道颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）与颈动脉支架植入术（carotid artery stenting，CAS）后出现高灌注综合征和颅内出血。就颈动脉支架植入术而言，其术后高灌注综合征和颅内出血的发生率分别为1.1%和0.7%[1]。对于血管支架成形术后的高灌注综合征，目前普遍的观点认为与脑血管的自我调节功能障碍相关，即在由于颈动脉重度狭窄导致供血区的脑灌注降低后，其远端的小血管会持续扩张以维持局部脑组织血供，但长期的持续扩张会导致血管舒缩功能障碍，而血管成形术会导致血流量增大，此时舒缩功能发生障碍的小血管会因短时间内无法适应过高的灌注压而发生破裂出血[2]。高灌注综合征的部分患者，会出现严重的偏侧头痛、恶心呕吐、癫痫典型三联征的表现。另外，对于术后颅内出血的患者，既往的相关资料表明同术后持续的高血压相关，部分学者还认为，术后的正常血压也可能会对已发生障碍的脑血管造成有效的高压，导致脑出血。尽管大家都知道理论上应严格调控血压至脑血管的自我调节能力恢复[3]，但目前无更多的客观指标来评估脑血管调节能力，以及对于不同个体术后应将血压控制在什么水平。对于此例病例，笔者认为术后的出血应该是高灌注机制和高血压脑出血共同作用所致，另外，术后的强力抗血小板和抗凝治疗也可能是导致颅内出血的原因。由于支架术后的高灌注综合征和颅内出血会导致患者出现严重的神经功能障碍，甚至危及患者生命。因此，术前应仔细评估相关风险，如治疗血管的狭窄程度及侧枝代偿情况、血流储备能力、对侧颈动脉的情况等等[4]，术后应严格血压控制。一旦发生高灌注和出血，严密的生命体征和神经系统监测以及严格控制收缩压至100～140mmhg是最主要的治疗策略[5]，另外停用抗凝药物，必要时手术清除颅内血肿，以最大限度的改善患者预后。
参考文献
[1] Abou Chebl A，Yadav JS，Reginelli JP，et al.Intracranialhemorrhage and hyperperfusion syndrome billowing carotid artery stenting： risk factors， prevention， and treatment[J].J Am Coil
Cardiol，2004，43（9）：1596-1601
[2] Kulik T，Kusano Y，Aronhime s，et al.Regulation of cerebral vasculature in nomal and ischemic brain.Neurophamacology，2008，55：281-288
[3] van Mook WN，Rennenberg RJ，Sehurink GW，et al.Cerebral hyperperfusion syndrome[J].Lancet Neurol，2005，4（12）：877-888
[4] Ascher E，Markevich N，Schutzer RW ，et al.Cerebral hyperpefusion syndrome after carotid endarterectomy：predictive factors and hemodynomic changs. Vascular Surg，2003，37：769-777
[5] Zhang Yao ，Li Yong kun ，Bao Yuan fei ，Liu Xin fen. Cerebral hypetperfusion syndrome after carotid artery stenting [J]. Int J Cerebrovasc Dis，2012，20（8）：617-620