论文部分内容阅读
【摘要】目的：探讨青光眼小梁切除术后浅前房的原因、处理方法及预防措施。 方法：对116例（139眼）青光眼患者行小梁切除术后发生浅前房的原因、类型及处理方法：进行分析。 结果 发生浅前房26只眼，发生率18.7%。引流过畅、房水渗漏、脉络膜脱离、恶性青光眼是小梁切除术后浅前房的主要原因。 结论 浅前房是青光眼小梁切除术后的常见并发症，一般经过保守治疗可治愈，少数需手术治疗。
【关键词】青光眼；小梁切除术；浅前房
【中图分类号】R425【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)04-0151-01
青光眼是我国常见的致盲眼病。目前治疗青光眼的主要方法仍是青光眼滤过性手术，但术后浅前房是术后常见的早期并发症[1]，如处理不当，不仅直接影响手术效果，还可能导致角膜内皮损伤，虹膜前、后粘连，炎症，白内障发展加快及恶性青光眼等严重后果。现将我院2006年1月至2009年12月收治的116例（139眼）青光眼患者施行小梁切除术，对术后发生浅前房26只眼进行分析总结，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:本组病例为2006年1月至2009年12月在我院眼科收治住院并行小梁切除术的青光眼病人116例（139眼），年龄29-78岁，平均59.36岁。其中男41例，女75例。急性闭角型青光眼62例（76眼），慢性闭角型青光眼35例（39眼），开角型青光眼19例（24眼）。术前用降眼压药物，眼压控制在正常范围者108只眼，眼压未能控制在正常范围者31只眼，术前2天停用匹罗卡品滴眼液，术前30min静脉滴注甘露醇，手术均采用小梁切除术。
1.2 手术方法:滴爱尔卡因滴眼液（美国Alcon公司）行表面麻醉。作以穹窿部为基底的结膜瓣，然后作以角膜缘为基底的巩膜瓣4mm×4mm，1/2巩膜厚度，分离至透明角膜内约1mm处，于瓣基底部切穿入前房，先切穿一小切口，缓慢放出适量房水，切除3×1mm小梁组织，再作虹膜周边切除，将巩膜瓣复位，间断缝合巩膜瓣2针，张力适度，缝合结膜瓣2针。结膜囊内涂以妥布霉素地塞米松眼膏，单眼绷带包扎。
2结果
2.1 浅前房诊断标准[2]:浅Ⅰ级：全部有极浅的前房，周边前房呈裂隙状＜1/5角膜厚度。浅Ⅱ级：可分为 a、b两型。Ⅱa级，仅虹膜小环以内有极浅前房；Ⅱb级：仅瞳孔区有极浅前房。浅III级：虹膜、晶状体全部与角膜相贴，前房完全消失。
2.2 术后浅前房发生情况及原因：浅前房的发生多在术后1~3d，最迟发生于术后9d，本组病例中，发生于术后1~3d者22只眼（84.6%），4只眼发生于术后4-9d（15.4%）。26只眼中有20只眼为引流过畅引起，占76.9%；有4只眼为结膜瓣渗漏引起，占15.4%；有1只眼为脉络膜脱离引起，占3.8%；有1只眼为恶性青光眼引起，占3.8%。
3 讨论
一般认为，青光眼小梁切除术后，前房在1~2d略浅是正常状态，随着结膜、筋膜或巩膜瓣的愈合和房水分泌趋于正常，前房逐渐形成，术后4~5d恢复到正常深度，如超过7d前房仍极浅或未形成，则称为术后浅前房[3]。轻度浅前房及持续时间较短者对视功能的影响不严重，但重度或持续时间长的浅前房可造成角膜水肿混浊、白内障、虹膜前后粘连、房角闭合，青光眼手术失败等严重后果。
3.1 浅前房的原因分析及治疗
3.1.1 滤过功能过强：是术后浅前房最常见原因之一。本组有20只眼，占本组浅前房病例的76.9%，表现为术后浅前房、低眼压、滤过泡弥散隆起。滤过功能过强与滤过口过大、巩膜瓣偏薄、巩膜瓣缝线太松、结膜瓣菲薄等因素有关。它造成了房水排出阻力减小，引流过强，表现为大而透明的滤过泡，浅前房多为Ⅰ、Ⅱ级。保守治疗多能取得满意疗效[4]。对于引流过强所致的浅前房，通常首选包括睫状肌麻痹剂、甘露醇、皮质类固醇及滤过泡加压包扎等处理，经过5~7d，大部分患者前房能够恢复。本组20只眼滤过过强所致的浅前房均通过保守治疗而治愈。
3.1.2 结膜瓣渗漏：本组有4只眼，占本组浅前房病例的15.4%，主要表现为术后浅前房、低眼压、溪流实验阳性。结膜瓣渗漏与结膜切口对合不良、结膜瓣有撕裂口、术后揉眼、结膜缝线过早松脱愈合不良等有关，因此要求术中动作一定要轻柔，切忌粗暴牵拉，以免形成结膜及巩膜裂口。结膜瓣渗漏导致浅前房出现，同时房水渗漏会延缓结膜伤口的愈合。对于小的点状渗漏，可通过加压及使用促进上皮修复生长的药物如重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液治疗；对于大的渗漏及结膜瓣后退致巩膜瓣边缘外露的，应积极采取手术治疗，加固缝合。本组4只眼结膜瓣渗漏所致的浅前房经保守治疗前房恢复。
3.1.3脉络膜脱离： 本组有1只眼，占本组浅前房病例的3.8%，主要表现为低眼压、浅前房，眼B超检查可见脉络膜脱离，眼底可见棕灰色球形隆起。脉络膜脱离的形成多与术前高眼压，术前降眼压效果不佳，病程长及动脉硬化有关[5] ，同时也与手术切口偏后，损伤了巩膜突及睫状体，导致房水流入脉络膜上腔有关。通过散瞳，高渗剂，皮质类固醇的应用及包扎处理，多能自行恢复。本组1只眼脉络膜脱离所致的浅前房经保守治疗无效，采用脉络膜上腔放液+前房注气术治愈。
3.1.4 睫状环阻滞性青光眼 ：本组有 1 只眼，占本组浅前房病例的3.8%，表现为术后眼疼、角膜水肿、无前房或前房极浅，眼压顽固性升高是其常见表现。睫状环阻滞性青光眼是青光眼手术后最严重并发症之一。常见于具有眼前节结构小，而相对晶状体较大及长期应用缩瞳剂的病人，其中以小眼球、小角膜、浅前房、及窄房角的患者为高危人群。如术前有眼压经药物治疗控制不理想者更应警惕。因此要求术前尽量控制眼压在正常范围，术中房水引流要缓慢，眼压不突降，术毕立即点睫状肌麻痹剂，以减少此并发症的发生。如术后出现浅前房伴高眼压，应立即采取措施，保守治疗包括散瞳、降眼压、皮质类固醇的应用。阿托品可使睫状肌松驰，睫状体和睫状突厚度减小，解除睫状环阻滞，并增强晶状体悬韧带的张力，迫使晶状体虹膜隔后移归位[6]。经保守治疗后前房未形成眼压控制不理想时，则应考虑手术治疗。本组1只眼睫状环阻滞性青光眼所致的浅前房经保守治疗前房恢复。
3.2 浅前房的预防：青光眼滤过术后浅前房这种常见的早期并发症，虽然大多数通过保守治疗以恢复，但仍尽量避免其发生，应针对其发生原因采取相应措施。①青光眼宜尽早手术，避免长期应用降眼压药物。②术前眼压尽量控制在正常范围内，如果必须在高眼压下进行手術，术前应用甘露醇快速静滴。③术中注意缓缓放出房水，避免眼压骤然下降，做结膜瓣时切勿粗暴撕拉，作巩膜瓣时应紧密对合，厚薄要适宜，缝合时松紧要适当。④小梁切除术可略靠前，以避免脉络膜脱离发生。⑤术毕形成前房恢复眼压至正常水平。⑥术后常规应用散瞳剂。
总之，浅前房是青光眼小梁切除术后的常见并发症，及时采取有效的治疗十分重要，大多数可通过非手术疗法恢复。浅前房虽然不能完全预防，但若能正确处理好术前、术中、术后3个环节，可以减少其发生。
参考文献
[1]孙兴怀，嵇训传，褚仁远，等. 青光眼滤过术后浅前房原因探讨[J].中华眼科杂志，1995，31(1):39-41
[2] 张舒心，刘磊. 青光眼治疗学[M]. 北京:人民卫生出版社1998:132-138
[3] 王锐，姜惠. 青光眼术后浅前房的治疗措施[J].中国实用眼科杂志，2002，24(9):720-722
[4] 吴永贵，李一壮. 青光眼滤过术后滤过泡并发症处理[J].中国实用眼科杂志，2004，22(5):353-354
[5] Osher R H，Cohen J S J Ulerasound biomicroscopy of anterior segment seructure in normal and glaucomatous eyes[J]. Cataract Surg，1996，21:411
[6] 王涛，刘磊，李志辉，等. 实用超声生物显微镜研究睫状肌麻醉剂对眼前节结构的影响[J].中华眼科杂志，1998，34(2) :137-138
作者单位：537000 广西玉林市红十字会医院
【关键词】青光眼；小梁切除术；浅前房
【中图分类号】R425【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)04-0151-01
青光眼是我国常见的致盲眼病。目前治疗青光眼的主要方法仍是青光眼滤过性手术，但术后浅前房是术后常见的早期并发症[1]，如处理不当，不仅直接影响手术效果，还可能导致角膜内皮损伤，虹膜前、后粘连，炎症，白内障发展加快及恶性青光眼等严重后果。现将我院2006年1月至2009年12月收治的116例（139眼）青光眼患者施行小梁切除术，对术后发生浅前房26只眼进行分析总结，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:本组病例为2006年1月至2009年12月在我院眼科收治住院并行小梁切除术的青光眼病人116例（139眼），年龄29-78岁，平均59.36岁。其中男41例，女75例。急性闭角型青光眼62例（76眼），慢性闭角型青光眼35例（39眼），开角型青光眼19例（24眼）。术前用降眼压药物，眼压控制在正常范围者108只眼，眼压未能控制在正常范围者31只眼，术前2天停用匹罗卡品滴眼液，术前30min静脉滴注甘露醇，手术均采用小梁切除术。
1.2 手术方法:滴爱尔卡因滴眼液（美国Alcon公司）行表面麻醉。作以穹窿部为基底的结膜瓣，然后作以角膜缘为基底的巩膜瓣4mm×4mm，1/2巩膜厚度，分离至透明角膜内约1mm处，于瓣基底部切穿入前房，先切穿一小切口，缓慢放出适量房水，切除3×1mm小梁组织，再作虹膜周边切除，将巩膜瓣复位，间断缝合巩膜瓣2针，张力适度，缝合结膜瓣2针。结膜囊内涂以妥布霉素地塞米松眼膏，单眼绷带包扎。
2结果
2.1 浅前房诊断标准[2]:浅Ⅰ级：全部有极浅的前房，周边前房呈裂隙状＜1/5角膜厚度。浅Ⅱ级：可分为 a、b两型。Ⅱa级，仅虹膜小环以内有极浅前房；Ⅱb级：仅瞳孔区有极浅前房。浅III级：虹膜、晶状体全部与角膜相贴，前房完全消失。
2.2 术后浅前房发生情况及原因：浅前房的发生多在术后1~3d，最迟发生于术后9d，本组病例中，发生于术后1~3d者22只眼（84.6%），4只眼发生于术后4-9d（15.4%）。26只眼中有20只眼为引流过畅引起，占76.9%；有4只眼为结膜瓣渗漏引起，占15.4%；有1只眼为脉络膜脱离引起，占3.8%；有1只眼为恶性青光眼引起，占3.8%。
3 讨论
一般认为，青光眼小梁切除术后，前房在1~2d略浅是正常状态，随着结膜、筋膜或巩膜瓣的愈合和房水分泌趋于正常，前房逐渐形成，术后4~5d恢复到正常深度，如超过7d前房仍极浅或未形成，则称为术后浅前房[3]。轻度浅前房及持续时间较短者对视功能的影响不严重，但重度或持续时间长的浅前房可造成角膜水肿混浊、白内障、虹膜前后粘连、房角闭合，青光眼手术失败等严重后果。
3.1 浅前房的原因分析及治疗
3.1.1 滤过功能过强：是术后浅前房最常见原因之一。本组有20只眼，占本组浅前房病例的76.9%，表现为术后浅前房、低眼压、滤过泡弥散隆起。滤过功能过强与滤过口过大、巩膜瓣偏薄、巩膜瓣缝线太松、结膜瓣菲薄等因素有关。它造成了房水排出阻力减小，引流过强，表现为大而透明的滤过泡，浅前房多为Ⅰ、Ⅱ级。保守治疗多能取得满意疗效[4]。对于引流过强所致的浅前房，通常首选包括睫状肌麻痹剂、甘露醇、皮质类固醇及滤过泡加压包扎等处理，经过5~7d，大部分患者前房能够恢复。本组20只眼滤过过强所致的浅前房均通过保守治疗而治愈。
3.1.2 结膜瓣渗漏：本组有4只眼，占本组浅前房病例的15.4%，主要表现为术后浅前房、低眼压、溪流实验阳性。结膜瓣渗漏与结膜切口对合不良、结膜瓣有撕裂口、术后揉眼、结膜缝线过早松脱愈合不良等有关，因此要求术中动作一定要轻柔，切忌粗暴牵拉，以免形成结膜及巩膜裂口。结膜瓣渗漏导致浅前房出现，同时房水渗漏会延缓结膜伤口的愈合。对于小的点状渗漏，可通过加压及使用促进上皮修复生长的药物如重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液治疗；对于大的渗漏及结膜瓣后退致巩膜瓣边缘外露的，应积极采取手术治疗，加固缝合。本组4只眼结膜瓣渗漏所致的浅前房经保守治疗前房恢复。
3.1.3脉络膜脱离： 本组有1只眼，占本组浅前房病例的3.8%，主要表现为低眼压、浅前房，眼B超检查可见脉络膜脱离，眼底可见棕灰色球形隆起。脉络膜脱离的形成多与术前高眼压，术前降眼压效果不佳，病程长及动脉硬化有关[5] ，同时也与手术切口偏后，损伤了巩膜突及睫状体，导致房水流入脉络膜上腔有关。通过散瞳，高渗剂，皮质类固醇的应用及包扎处理，多能自行恢复。本组1只眼脉络膜脱离所致的浅前房经保守治疗无效，采用脉络膜上腔放液+前房注气术治愈。
3.1.4 睫状环阻滞性青光眼 ：本组有 1 只眼，占本组浅前房病例的3.8%，表现为术后眼疼、角膜水肿、无前房或前房极浅，眼压顽固性升高是其常见表现。睫状环阻滞性青光眼是青光眼手术后最严重并发症之一。常见于具有眼前节结构小，而相对晶状体较大及长期应用缩瞳剂的病人，其中以小眼球、小角膜、浅前房、及窄房角的患者为高危人群。如术前有眼压经药物治疗控制不理想者更应警惕。因此要求术前尽量控制眼压在正常范围，术中房水引流要缓慢，眼压不突降，术毕立即点睫状肌麻痹剂，以减少此并发症的发生。如术后出现浅前房伴高眼压，应立即采取措施，保守治疗包括散瞳、降眼压、皮质类固醇的应用。阿托品可使睫状肌松驰，睫状体和睫状突厚度减小，解除睫状环阻滞，并增强晶状体悬韧带的张力，迫使晶状体虹膜隔后移归位[6]。经保守治疗后前房未形成眼压控制不理想时，则应考虑手术治疗。本组1只眼睫状环阻滞性青光眼所致的浅前房经保守治疗前房恢复。
3.2 浅前房的预防：青光眼滤过术后浅前房这种常见的早期并发症，虽然大多数通过保守治疗以恢复，但仍尽量避免其发生，应针对其发生原因采取相应措施。①青光眼宜尽早手术，避免长期应用降眼压药物。②术前眼压尽量控制在正常范围内，如果必须在高眼压下进行手術，术前应用甘露醇快速静滴。③术中注意缓缓放出房水，避免眼压骤然下降，做结膜瓣时切勿粗暴撕拉，作巩膜瓣时应紧密对合，厚薄要适宜，缝合时松紧要适当。④小梁切除术可略靠前，以避免脉络膜脱离发生。⑤术毕形成前房恢复眼压至正常水平。⑥术后常规应用散瞳剂。
总之，浅前房是青光眼小梁切除术后的常见并发症，及时采取有效的治疗十分重要，大多数可通过非手术疗法恢复。浅前房虽然不能完全预防，但若能正确处理好术前、术中、术后3个环节，可以减少其发生。
参考文献
[1]孙兴怀，嵇训传，褚仁远，等. 青光眼滤过术后浅前房原因探讨[J].中华眼科杂志，1995，31(1):39-41
[2] 张舒心，刘磊. 青光眼治疗学[M]. 北京:人民卫生出版社1998:132-138
[3] 王锐，姜惠. 青光眼术后浅前房的治疗措施[J].中国实用眼科杂志，2002，24(9):720-722
[4] 吴永贵，李一壮. 青光眼滤过术后滤过泡并发症处理[J].中国实用眼科杂志，2004，22(5):353-354
[5] Osher R H，Cohen J S J Ulerasound biomicroscopy of anterior segment seructure in normal and glaucomatous eyes[J]. Cataract Surg，1996，21:411
[6] 王涛，刘磊，李志辉，等. 实用超声生物显微镜研究睫状肌麻醉剂对眼前节结构的影响[J].中华眼科杂志，1998，34(2) :137-138
作者单位：537000 广西玉林市红十字会医院