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摘要：感染后咳嗽多为呼吸道急性感染后仍长时间不愈，表现为刺激性咳嗽、咳嗽咽痒等症状，胸部检查和生化检查无明显异常，是呼吸内科常见且多发的疾病，现代医学在治疗上缺乏有效的方案。基于三焦辨证理论，认为对于感染性咳嗽早期的预防得当，可以有效的预防疾病的传变。
关键词：三焦;感染后咳嗽;辨证论治;预防
中图分类号：R256.11 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）10-0012-04
感染后咳嗽（post-infectious cough，PIC）常继发于上呼吸道感染，据数据统计全球由上呼吸道感染可诱导成为PIC患者比例高达到11%～25%[1]，多数感冒后，咳嗽症状仍存在，部分患者在肺部检查过程中并无实质性的问题，感染后咳嗽的咳嗽时间通常可持续3～8周，生活中常常具有自愈性[2]，所以在我国的《咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》[3]中对感染后咳嗽并没有具体治疗标准。西医在治疗感染后咳嗽中，多应用抗组胺药、镇咳药等，但仍有许多的患者病程长难以自愈，甚至严重者可发展为慢性咳嗽[4]。
感染后咳嗽的病因病机较为复杂，现代的大多数医家都是这样认为的。其中大多数认为其致病因素多是风、痰、气、虚。“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”出自于《素问·喉论》，五脏六腑被认为是其病位，后续接着有论述五脏咳、六腑咳，因此基于此情况，故可将感染后咳嗽病位分属于上、中、下三焦部位所在脏腑。笔者根据感染后咳嗽的病位，认为可从三焦论治此病。中医基于三焦传变的生理病理特点，通过疏导三焦治疗感染性咳嗽，为临床治疗提供有效的治疗方案[5-6]。三焦的形态结构与肝、心、脾、肺、肾、等脏腑功能关系紧密，且三焦乃人体气、火、水之道路，使用三焦辨证能化繁就简，有利于我们在整体五脏系统中把握不同疾病演变过程中多个脏器之间相互关系，更能体现中医的整体观念[7]。
1 三焦溯源
三焦理论起源于于《内经》、《难经》，但《内经》、《难经》中三焦的多涉及脏腑。汉代对三焦的阐述主要有张仲景的《伤寒杂病论》和《中藏经》，张仲景的《伤寒杂病论》，将三焦辨证与六经辨证相结合，而《中藏经》认为三焦为“人之三元之气”[8]。隋朝巢元方《诸病源候论》中解释了三焦即上焦、中焦、下焦，其病有寒热虚实之分，蕴含了三焦虚实寒热的辨证思想。唐代孙思邈在《备急干金要方》中明确了三焦的部位，并分别论述了三焦的概念及三焦胀、三焦病等证候，提出了三焦寒热虚实的治法与方剂，体现了三焦辨证的思想。宋元时期，焦理论的著作较多，使三焦辨证有了新的发展。明清时期温病学派诸位医家，在宋代三焦寒热虚实分证的理论基础上，以刘河间热病三焦辨治为先导，突出了三焦辨证在热证辨治过程中的作用，并使之逐渐完善，使温病学三焦辨证体系漸趋成熟。吴又可在六经辨证和卫气营血辨证的基础上，集先贤之识而成三焦辨证之大成，指出：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也;中焦病不治，则传下焦。始上焦，终下焦”[9-12]。
2 基于三焦理论对感染后咳嗽的预防
2.1 上焦咳嗽 “凡温病者，始于上焦，在于手太阴肺经。”叶天士认为许多温病的初期，病邪首先侵袭的是手太阴肺经，“温病上受，首先犯肺”。遂上焦治疗感染后咳嗽，应注重中医治未病的思想，即未病先防，防止传变中焦以及疾病的愈后防护。
2.1.1 未病先防 咳嗽在疾病发生初期，最先出现的症状多是表证，所以在防治其进一步发展为感染后咳嗽，应注意对其防治。在病因上，多分为外感内伤，外感多为六淫所致，内伤多为脏腑功能失调，外感时期失治或未审病因，或见咳止咳，过早敛肺等，至使肺失宣降，伤及脏腑，发展为感染后咳嗽。咳嗽在疾病初期被认为是小病，经失治，误治，使其进一步发展。在疾病早期应注重疾病的预防，加强自身的锻炼，合理的饮食，增强免疫[13]。也应注重变清疾病的病因病机，切勿失治，误治。
2.1.2 防传中焦 脾胃属土，肺属金，两者母子相生的关系，肺主气，脾主升清，两者关系密切，肺所主之气来源于脾，若肺伤连脾，则会出现子令母虚;脾的运化，离不开肺气之宣发，若咳嗽失治，误治，传变中焦，伤及脾胃，致使肺气虚衰，宣发肃降失司，使脾运化水液的功能失常，导致子盗母气[14]。所以在疾病早期，应加一些益气健脾的药物，补益脾肺，防止上焦病变传致中焦，肺脾气虚，使其病情更加复杂。
2.1.3 愈后防护 《灵枢·百病始生篇》云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”在咳嗽发病初期，痊愈以后应注重自身的防护，防止其复发传遍。咳嗽日久伤其正气，损伤肺气，日久必虚，疾病痊愈后，机体正气损伤，易感外邪，应注重正气，防止复发[15]。平时可加强体质，服用补肺益气的药物。
2.2 中焦咳嗽 “上焦病不治，则传中焦，脾与胃也。”手太阴肺经起于中焦下络大肠，还循胃口，行气血。脾为气血生化之源，而气血的运行有赖于肺气的推动;中焦温病多指手太阴脾经、足阳明胃经的病变，当上焦病变不解，亦可由上及下，由表及里，逐渐加重。在治疗中焦感染后咳嗽应注重素体脾虚患者的治疗，以及对于上焦传变的治疗和防止传变下焦。
2.2.1 脾虚致咳 《医贯》：“脾气一绝，肺气先绝。”脾主运化，若素体脾虚之人，脾失健运，则痰从中生，上犯于肺，则发为咳嗽，脾胃为后天之本，气血生化之源，若“母病及子”致使肺气亏虚，肺的宣发肃降功能失司，“土虚不能生金”，而使感染后咳嗽病因扩至肺脾两脏，病久反复，肺脾两虚[16]。所以在治疗因脾胃素体虚弱之人的感染后咳嗽，应注重脾胃的调理，肺脾同治。
2.2.2 上焦传变 上焦病变不解，可致由上入下，由表及里，由轻变重，逐渐侵入中焦。肺气虚衰，致其通调水道功能失司，不能散不津液，聚而生痰，正虚邪恋，从而使咳嗽逐渐加重[17]，治疗上应该注重肺脾两脏的治疗。 2.2.3 防传下焦 《温病条辨》云：“中焦病不治，则传下焦肝与肾也。始上焦，终下焦”[18]中焦咳嗽不能及时治疗，会传致下焦，脾虚失运，痰湿内生，长时间得不到救治，可导致肾虚水泛，肾不纳气，咳嗽更难治愈;所以在传变至中焦时，可考虑肺脾肾同治，加补肾纳气的药物。
2.3 下焦咳嗽 “中焦病不治，则传下焦肝与肾也。”《景岳全书》：“内伤之咳，必起于阴分，盖肺属燥金，为水之母，阴损于下，则阳孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也。”金水相生，肺为肾之母脏，若肺燥不能生津，则肾亏水枯。水不能生金，则肺肾阴虚。治疗上要肺脾肾同治，亦三焦同治;对于因为情绪而导致的久咳，肝气郁而不舒，气机郁滞，气郁化火，木火刑金，肺失宣降，致咳嗽不止，治疗上应三焦同治，佐以加入疏肝解郁功能的药物;若久病肾虚，肾脏虚损而导致的咳嗽，三焦同治基础上更应扶正[19-20]。
3 基于三焦理论对感染后咳嗽的治疗
3.1 上焦 对于上焦治疗感染后咳嗽宜轻清宣散。咳嗽是外感以后肺系疾病遗留下来的主要症状之一，感染后咳嗽的发病机理是与六淫有着紧密的关系，特别是风邪。感染后咳嗽在高热寒战出现之时，常常表现为咽喉痒、阵发性咳嗽，每遇到外界刺激因素可诱发感染后咳嗽的加重，其中痰并不多，“善行而数变”的特质，可见风邪在感染后咳嗽发病过程扮演者重要的角色。所以再从三焦角度对感染后咳嗽进行治疗时，应注重轻清宣散的特点。风邪数变的特点，需要我们及时关注病情，防止其传变，以及和风寒湿燥邪气相夹杂融合，导致肺气郁闭，肺失宣降而咳嗽。伤于风者治以祛风解表，可用止嗽散加减，宣利上焦肺气，疏风止咳。偌表症兼有寒邪的患者可用麻黄汤加减进行发汗解表、宜肺平喘。对于兼有风燥者，温燥者可用桑杏汤加减清宣凉润之燥、润行肺脏以止咳、凉燥者可用杏苏散加减清宣凉燥，理肺化痰。燥热伤及肺阴者可用沙参麦冬汤加减，进行开郁润燥。对于寒饮内伏的患者，也可以用小青龙汤加减，进行温肺化饮。若有因心阳不振等原因而形成心脉痹阻，从而影响肺宣发肃降正常运行的可用保元汤加减，进行养心安神、解表益气[21-23]。
3.2 中焦 对于治疗中焦治疗感染后咳嗽宜补脾化痰，畅通气机。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，感染后咳嗽的患者，有很大一部分因素体虚弱，不能抵御外邪，导致其进一步发展，对于脾虚者，脾虚不能制水，津液代谢异常，可以化为痰饮，上扰于肺，导致咳嗽，肺病日久，子病及母，会导致脾胃的运化功能失常，痰饮内生，久咳不愈。多见肺脾两虚的患者可用六君子汤加减治疗补脾运中焦之气化痰和中。对于痰湿重的患者，更应重视调畅中焦的气机，可以选用二陈汤合三子养亲汤进行加减，燥湿化痰，理气和中。若有大肠传导失司，大便不畅者，可用调胃承气汤加减，清热通腑润肠[24-25]。
3.3 下焦 对于治疗下焦感染后咳嗽宜调肝补肾。叶天士有“（咳嗽）在肺为实，在肾为虚”的说法，故补肾被后世认为是咳喘病的治本之法，可见调肝补肾的重要性。先天不足，体质偏弱者，尤当注意素体的扶正固本，以滋补益肾气，可用金匮肾气丸加减。肾阴虚者，可用左归丸加减，进行补肾益精;偏于肾阳虚者，可用右归丸加减，进行温阳补肾。若咳嗽伴随情绪发作兼急躁易怒的患者，可方用柴胡泻白散加减，进行清泻肝火、降气止咳。对于肝气郁结的患者，可用柴胡疏肝散加减主治，调畅下焦气机，进行疏肝解郁。肝血虚的患者，可用四物汤加减，养血柔肝[26]。
4 小结
综上所述，笔者认为在固有的治疗咳嗽外感与内伤的思路上，应多考虑三焦辨证，尤其是对于感染后咳嗽这种病情复杂、传变迅速、易发展成久咳的疾病。上、中、下三焦各部气机调达，以邪不致入里传化。感染性咳嗽早期的预防得当，可以有效的预防疾病的传变。以达“未病先防，既病防变”的目的。
参考文献：
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[26]潘善余.感染后咳嗽的中医治法探讨[J].浙江中医杂志，2005（11）：31-32.
（收稿日期：2021-05-12）
关键词：三焦;感染后咳嗽;辨证论治;预防
中图分类号：R256.11 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）10-0012-04
感染后咳嗽（post-infectious cough，PIC）常继发于上呼吸道感染，据数据统计全球由上呼吸道感染可诱导成为PIC患者比例高达到11%～25%[1]，多数感冒后，咳嗽症状仍存在，部分患者在肺部检查过程中并无实质性的问题，感染后咳嗽的咳嗽时间通常可持续3～8周，生活中常常具有自愈性[2]，所以在我国的《咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》[3]中对感染后咳嗽并没有具体治疗标准。西医在治疗感染后咳嗽中，多应用抗组胺药、镇咳药等，但仍有许多的患者病程长难以自愈，甚至严重者可发展为慢性咳嗽[4]。
感染后咳嗽的病因病机较为复杂，现代的大多数医家都是这样认为的。其中大多数认为其致病因素多是风、痰、气、虚。“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”出自于《素问·喉论》，五脏六腑被认为是其病位，后续接着有论述五脏咳、六腑咳，因此基于此情况，故可将感染后咳嗽病位分属于上、中、下三焦部位所在脏腑。笔者根据感染后咳嗽的病位，认为可从三焦论治此病。中医基于三焦传变的生理病理特点，通过疏导三焦治疗感染性咳嗽，为临床治疗提供有效的治疗方案[5-6]。三焦的形态结构与肝、心、脾、肺、肾、等脏腑功能关系紧密，且三焦乃人体气、火、水之道路，使用三焦辨证能化繁就简，有利于我们在整体五脏系统中把握不同疾病演变过程中多个脏器之间相互关系，更能体现中医的整体观念[7]。
1 三焦溯源
三焦理论起源于于《内经》、《难经》，但《内经》、《难经》中三焦的多涉及脏腑。汉代对三焦的阐述主要有张仲景的《伤寒杂病论》和《中藏经》，张仲景的《伤寒杂病论》，将三焦辨证与六经辨证相结合，而《中藏经》认为三焦为“人之三元之气”[8]。隋朝巢元方《诸病源候论》中解释了三焦即上焦、中焦、下焦，其病有寒热虚实之分，蕴含了三焦虚实寒热的辨证思想。唐代孙思邈在《备急干金要方》中明确了三焦的部位，并分别论述了三焦的概念及三焦胀、三焦病等证候，提出了三焦寒热虚实的治法与方剂，体现了三焦辨证的思想。宋元时期，焦理论的著作较多，使三焦辨证有了新的发展。明清时期温病学派诸位医家，在宋代三焦寒热虚实分证的理论基础上，以刘河间热病三焦辨治为先导，突出了三焦辨证在热证辨治过程中的作用，并使之逐渐完善，使温病学三焦辨证体系漸趋成熟。吴又可在六经辨证和卫气营血辨证的基础上，集先贤之识而成三焦辨证之大成，指出：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也;中焦病不治，则传下焦。始上焦，终下焦”[9-12]。
2 基于三焦理论对感染后咳嗽的预防
2.1 上焦咳嗽 “凡温病者，始于上焦，在于手太阴肺经。”叶天士认为许多温病的初期，病邪首先侵袭的是手太阴肺经，“温病上受，首先犯肺”。遂上焦治疗感染后咳嗽，应注重中医治未病的思想，即未病先防，防止传变中焦以及疾病的愈后防护。
2.1.1 未病先防 咳嗽在疾病发生初期，最先出现的症状多是表证，所以在防治其进一步发展为感染后咳嗽，应注意对其防治。在病因上，多分为外感内伤，外感多为六淫所致，内伤多为脏腑功能失调，外感时期失治或未审病因，或见咳止咳，过早敛肺等，至使肺失宣降，伤及脏腑，发展为感染后咳嗽。咳嗽在疾病初期被认为是小病，经失治，误治，使其进一步发展。在疾病早期应注重疾病的预防，加强自身的锻炼，合理的饮食，增强免疫[13]。也应注重变清疾病的病因病机，切勿失治，误治。
2.1.2 防传中焦 脾胃属土，肺属金，两者母子相生的关系，肺主气，脾主升清，两者关系密切，肺所主之气来源于脾，若肺伤连脾，则会出现子令母虚;脾的运化，离不开肺气之宣发，若咳嗽失治，误治，传变中焦，伤及脾胃，致使肺气虚衰，宣发肃降失司，使脾运化水液的功能失常，导致子盗母气[14]。所以在疾病早期，应加一些益气健脾的药物，补益脾肺，防止上焦病变传致中焦，肺脾气虚，使其病情更加复杂。
2.1.3 愈后防护 《灵枢·百病始生篇》云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”在咳嗽发病初期，痊愈以后应注重自身的防护，防止其复发传遍。咳嗽日久伤其正气，损伤肺气，日久必虚，疾病痊愈后，机体正气损伤，易感外邪，应注重正气，防止复发[15]。平时可加强体质，服用补肺益气的药物。
2.2 中焦咳嗽 “上焦病不治，则传中焦，脾与胃也。”手太阴肺经起于中焦下络大肠，还循胃口，行气血。脾为气血生化之源，而气血的运行有赖于肺气的推动;中焦温病多指手太阴脾经、足阳明胃经的病变，当上焦病变不解，亦可由上及下，由表及里，逐渐加重。在治疗中焦感染后咳嗽应注重素体脾虚患者的治疗，以及对于上焦传变的治疗和防止传变下焦。
2.2.1 脾虚致咳 《医贯》：“脾气一绝，肺气先绝。”脾主运化，若素体脾虚之人，脾失健运，则痰从中生，上犯于肺，则发为咳嗽，脾胃为后天之本，气血生化之源，若“母病及子”致使肺气亏虚，肺的宣发肃降功能失司，“土虚不能生金”，而使感染后咳嗽病因扩至肺脾两脏，病久反复，肺脾两虚[16]。所以在治疗因脾胃素体虚弱之人的感染后咳嗽，应注重脾胃的调理，肺脾同治。
2.2.2 上焦传变 上焦病变不解，可致由上入下，由表及里，由轻变重，逐渐侵入中焦。肺气虚衰，致其通调水道功能失司，不能散不津液，聚而生痰，正虚邪恋，从而使咳嗽逐渐加重[17]，治疗上应该注重肺脾两脏的治疗。 2.2.3 防传下焦 《温病条辨》云：“中焦病不治，则传下焦肝与肾也。始上焦，终下焦”[18]中焦咳嗽不能及时治疗，会传致下焦，脾虚失运，痰湿内生，长时间得不到救治，可导致肾虚水泛，肾不纳气，咳嗽更难治愈;所以在传变至中焦时，可考虑肺脾肾同治，加补肾纳气的药物。
2.3 下焦咳嗽 “中焦病不治，则传下焦肝与肾也。”《景岳全书》：“内伤之咳，必起于阴分，盖肺属燥金，为水之母，阴损于下，则阳孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也。”金水相生，肺为肾之母脏，若肺燥不能生津，则肾亏水枯。水不能生金，则肺肾阴虚。治疗上要肺脾肾同治，亦三焦同治;对于因为情绪而导致的久咳，肝气郁而不舒，气机郁滞，气郁化火，木火刑金，肺失宣降，致咳嗽不止，治疗上应三焦同治，佐以加入疏肝解郁功能的药物;若久病肾虚，肾脏虚损而导致的咳嗽，三焦同治基础上更应扶正[19-20]。
3 基于三焦理论对感染后咳嗽的治疗
3.1 上焦 对于上焦治疗感染后咳嗽宜轻清宣散。咳嗽是外感以后肺系疾病遗留下来的主要症状之一，感染后咳嗽的发病机理是与六淫有着紧密的关系，特别是风邪。感染后咳嗽在高热寒战出现之时，常常表现为咽喉痒、阵发性咳嗽，每遇到外界刺激因素可诱发感染后咳嗽的加重，其中痰并不多，“善行而数变”的特质，可见风邪在感染后咳嗽发病过程扮演者重要的角色。所以再从三焦角度对感染后咳嗽进行治疗时，应注重轻清宣散的特点。风邪数变的特点，需要我们及时关注病情，防止其传变，以及和风寒湿燥邪气相夹杂融合，导致肺气郁闭，肺失宣降而咳嗽。伤于风者治以祛风解表，可用止嗽散加减，宣利上焦肺气，疏风止咳。偌表症兼有寒邪的患者可用麻黄汤加减进行发汗解表、宜肺平喘。对于兼有风燥者，温燥者可用桑杏汤加减清宣凉润之燥、润行肺脏以止咳、凉燥者可用杏苏散加减清宣凉燥，理肺化痰。燥热伤及肺阴者可用沙参麦冬汤加减，进行开郁润燥。对于寒饮内伏的患者，也可以用小青龙汤加减，进行温肺化饮。若有因心阳不振等原因而形成心脉痹阻，从而影响肺宣发肃降正常运行的可用保元汤加减，进行养心安神、解表益气[21-23]。
3.2 中焦 对于治疗中焦治疗感染后咳嗽宜补脾化痰，畅通气机。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，感染后咳嗽的患者，有很大一部分因素体虚弱，不能抵御外邪，导致其进一步发展，对于脾虚者，脾虚不能制水，津液代谢异常，可以化为痰饮，上扰于肺，导致咳嗽，肺病日久，子病及母，会导致脾胃的运化功能失常，痰饮内生，久咳不愈。多见肺脾两虚的患者可用六君子汤加减治疗补脾运中焦之气化痰和中。对于痰湿重的患者，更应重视调畅中焦的气机，可以选用二陈汤合三子养亲汤进行加减，燥湿化痰，理气和中。若有大肠传导失司，大便不畅者，可用调胃承气汤加减，清热通腑润肠[24-25]。
3.3 下焦 对于治疗下焦感染后咳嗽宜调肝补肾。叶天士有“（咳嗽）在肺为实，在肾为虚”的说法，故补肾被后世认为是咳喘病的治本之法，可见调肝补肾的重要性。先天不足，体质偏弱者，尤当注意素体的扶正固本，以滋补益肾气，可用金匮肾气丸加减。肾阴虚者，可用左归丸加减，进行补肾益精;偏于肾阳虚者，可用右归丸加减，进行温阳补肾。若咳嗽伴随情绪发作兼急躁易怒的患者，可方用柴胡泻白散加减，进行清泻肝火、降气止咳。对于肝气郁结的患者，可用柴胡疏肝散加减主治，调畅下焦气机，进行疏肝解郁。肝血虚的患者，可用四物汤加减，养血柔肝[26]。
4 小结
综上所述，笔者认为在固有的治疗咳嗽外感与内伤的思路上，应多考虑三焦辨证，尤其是对于感染后咳嗽这种病情复杂、传变迅速、易发展成久咳的疾病。上、中、下三焦各部气机调达，以邪不致入里传化。感染性咳嗽早期的预防得当，可以有效的预防疾病的传变。以达“未病先防，既病防变”的目的。
参考文献：
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（收稿日期：2021-05-12）