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摘要：目的：研究中药加味逍遥散加心理干预对慢性乙肝（肝郁气滞型）作用机制，为中医药治疗乙肝提供新的理论依据和有效的方药和途径。方法：将慢性乙肝（肝郁气滞型）患者随机分为两组：慢性乙型病毒性肝炎（肝郁气滞型）患者随机分为常规治疗组50例、中药加常规治疗组50例。比较慢性乙肝（肝郁气滞型）患者用药前后的临床症状及DNA指数、疗程长短情况以及心理变化。结果：显效：70%。有效：23%。无效：7%。结论：中药加味逍遥散加心理干预对慢性乙肝（肝郁气滞型）的治疗有一定的疗效，患者容易接受，能明显增加患者的生活质量和生存质量，值得临床推广应用。HBsAg感染及心理变化严重程度及临床特征密切相关。
关键词：加味逍遥散心理干预慢性乙肝疗效
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.08.010【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801(2014)08-0011-01
1资料与方法
1.1一般资料。
1.1.1纳入标准。根据中医内科学、中华医学会肝病学分会标准对慢性乙型病毒性肝炎诊断标准。排除病例标准：①胆源性胁痛及腹胀。②十二指肠球后溃疡。③中医辩证属湿热縕结。
1.1.2研究对象。符合纳入与排除标准，且资料完整的慢性乙型病毒性肝炎（肝郁气滞型）患者100例，患者系2011年5月至2013年5月毕节地区中医院内科的住院及门诊病人。
1.1.3试验设计,试验分组。常规治疗组50例、中药加常规治疗组50例。
1.1.4统计学方法。所有数据用SPSS20软件进行统计学处理，计数资料采用频数分析、变量类分析。
1.2方法。
1.2.1诊断标准。诊断与辩证标准：诊断：根据中医内科学、中华医学会肝病学分会标准对慢性乙型病毒性肝炎诊断标准:
（1）两胁胀痛，甚至连及胸肩背，切情志激惹则痛甚，胸闷，纳差，善太息，得嗳气稍舒，大便不调，小便黄，舌质红，苔薄白，脉弦。抑郁焦虑，连续三月甚至半年，排除精神方面及胃肠道方面疾病以外的疾病。
（2）抑郁的表现：自伤或自杀观念，睡眠障碍，进食障碍，性欲减退，精力下降，易疲劳及注意力不集中等。焦虑表现为：担忧、紧张、烦燥、害怕、惊恐，可伴注意力不集中、记忆障碍。其他表现为交感神经兴奋如汗出、心悸、气短、胸闷等。
（3）上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
（4)除外其他疾病所引起饱胀、腹胀或胸闷。
(5)临床症状不典型者(如无明显胁痛、腹胀、黄疸)应至少具备以下一项情况:A、实验室检查乙肝表面抗原阳性（及HBsAg阳性）；B、DNA病毒指数大于10以上。
辨证标准:参照《中医内科学》肝着的辨证依据：两胁胀痛，甚至连及胸肩背，切情志激惹则痛甚，胸闷，纳差，善太息，得嗳气稍舒，大便不调，小便黄，舌质红，苔薄白，脉弦。
1.3给药方法。加味逍遥散：柴胡10g、白芍20g、当归10g、茯苓15g、苡仁30g、薄荷10g炒莱服子20g、元胡15g、瓜蒌壳10g、郁金10g。
治疗组：①加味逍遥散加心理疏导。②阿德福韦酯片0.1gQd。③2a干扰素300单位肌注Qd。
对照组：①阿德福韦酯片0.1gQd。②2a干扰素300单位肌注Qd。
1.4疗效判定标准:根据《中药新药临床研究指导原则》拟订。
1.4.1西医标准:①临床控制：慢性乙型肝炎症状完全缓解，即使偶尔有轻度发作不需用药即可缓解。HBsAg阳性，DNA病毒指数大于10以上。②显效：慢性乙型病毒性肝炎症状较前明显减轻，DNA病毒指数下降，治疗疗程缩短，患者精神及经济负担减少。③好转：慢性乙肝症状有所减轻。HBsAg阳性，DNA病毒指数大于10以上。④无效：临床症状没有减轻及HBsAg阳性，DNA病毒指数大于10以上。
1.4.2中医标准:①临床痊愈：临床症状、体征消失或基本消失。②显效：临床症状、体征明显改善。③有效：临床症状、体征均有好转。④无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重。
1.5观察指标：在治疗3月后观察。
（1）疗效变化：两胁胀痛，甚至连及胸肩背，切情志激惹则痛甚，胸闷，纳差，善太息等症状完全缓解，或偶尔有轻度发作不需用药即可缓解。HBsAg阴性，DNA病毒指数小于10以上为显效。两胁胀痛，甚至连及胸肩背，情志激惹则痛甚，胸闷，纳差，善太息症状有所减轻。HBsAg阴性，DNA病毒指数大于10以上为有效。临床症状没有减轻HBsAg阳性，DNA病毒指数大于10以上无效。
(2)中医临床症状用药前后的改善。
(3)治疗组和对照组DNA定量，HBsAg定性及疗程长短的客观情况进行比较分析。
2结果
治疗组：临床痊愈：50%，显效：23%，有效：21%，无效:6%。
对照组：临床痊愈：40%，显效：20%，有效：20%，无效:20%。
33个月前后两组乙肝HBsAg
见表1。DNA病毒数量见表2。中治疗前后医临床症状用药前后的改善情况表格。
表1
治疗组（50例）对照组(50例)治疗前治疗后治疗前治疗后HBsAg DNA51.38±9.52②43.23±8.92②51.85±9.6842.29±8.76②临床症状63.48±6.77①80.55±9.17①62.13±6.8274.16±8.22①与对照组治疗后比较 ①（P＜0.05）,②（P＜0.01）。
表2
组别例数痊愈显效有效无效总有效率例数%例数%例数%例数%%对照组502346%1530%1020%24%96%治疗组501734%1224%918%1224%76%4讨论
慢性病毒性乙型肝炎，辨证多属肝脾不和，日久则形成肝郁脾虚证。
HBsAg感染患者血清DNA病毒数量及活性与肝组织炎症活动度及肝实质细胞损害密切相关，可作为动态观察肝组织炎症活动度和肝实质细胞损害程度的非损伤指标对肝病诊断有较大的临床诊断价值，并有助于评估其肝功能和预后。中医认为慢性肝炎会导致肝失疏泄，而肝郁气滞日久会产生一系列病理变化，其中以气滞血瘀、肝郁乘脾形成肝郁脾虚等较为多见，贯穿于慢性肝炎的病机始终，是慢性肝炎的病机核心，也是中医辨证治疗的重要方向。《金匮要略》（脏腑经络先后病脉症第一）：“ 见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，治肝当重脾胃，对于肝郁脾虚证的治疗，疏肝健脾是其根本大法，先安未受邢之脏，此为中医治未病思想的体现。我们根据辨证论治，而非仅辨病论治，对乙型慢性肝炎只要属于肝郁脾虚型者均以调和肝脾之要方加味逍遥散治疗。桂林古本《伤寒杂病论》曰:“ 夫肝之病，补用酸,助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心,甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛，心火气盛则伤肺；肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛，肝必自愈。此治肝补脾之要妙也。”方中柴胡疏肝解郁,条达肝气得为君药，《药品正义》谓：“ 柴胡味微苦，主疏肝”,《本草述》 称其“ (治) 肝经郁证”；白芍酸苦微寒，既酸入肝，养血敛阴，柔肝缓急；当归辛甘苦温，养血和血，且气香可理气，为血中之气药，当归、白芍共凑养血补肝之功；而且归、芍与柴胡同用，补肝体而助肝阳，使血和则肝和，血冲则肝柔，薏苡仁、茯苓健脾扶正;薄荷入肝经，疏肝行气，用于肝郁气滞，胸闷胁痛，与柴胡、当归、白芍有同用，助疏肝理气之功，消遥散中用薄荷，使肝郁之气得疏的作用，药虽仅一味，其余味却无穷。炒莱菔子辛甘平，归肺脾胃经，主消食行气，降气化痰，用其炒，减其降用，使其性缓，有香气，可避免生品服后恶心等副作用，长于消食行气。《本草纲目》谓其下气定喘，治痰，消食，止气痛。《医学衷中参西录》：“莱菔子无论或生或炒，皆能顺气开郁，消胀除满。” 方中瓜蒌壳主用于行气宽胸作用，具有散的功能。慢性肝病病久入络多有瘀滞，加入郁金活血化瘀、延胡索活血散瘀,行气止痛。综合以上诸药有健脾扶正不滞邪，疏肝解郁而不伤正的特点。现代药理研究:药理研究表明:逍遥散还有明显的护肝降酶作用[1]。逍遥散有明显的保肝作用，对于四氯化碳所致大鼠急性肝损伤，能使血清转氨酶降低，减轻肝细胞之变性、坏死，抑制炎细胞浸润[2]。柴胡能明显减轻四氯化碳引起的大鼠肝损伤，血清转氨酶活力下降，抑制肝内纤维增生和促进纤维吸收，柴胡有保肝、利胆、抑制肝炎病毒、调节免疫功能等作用；当归对慢性肝损伤有一定减轻纤维化和促进肝细胞功能恢复作用；茯苓多糖可增强免疫功能;延胡索对中枢神经系统有止痛和催眠等作用，且行抑制胃液分泌及抗溃疡作用[3]。如此，诸药合用，肝疏，脾健，毒减，瘀消，方证相符，则肝气复舒，正气复健，肝脾相关临床主症得以明显改善。其使乙肝DNA病毒数量明显降低的作用可能与其抗乙肝病毒、改善肝脏循环，保护肝细胞，复恢肝功能，提高机体免疫力，消除临床症状有明显的疗效。改善消化吸收系统功能，改善营养状况等环节有关。
有研究证实逍遥散加减方对慢性乙肝患者心理状态的调整作用说明了中医药对人体具有多方面的调节作用，侧面反映了中医的整体观。干预也可以有效的减轻患者应激水平，可以使患者正确的认识 和采取积极的对方式，从而减轻患者的身心症状因此临床医生不仅要关注乙肝患者疾病，同时要对患者要予以心理关怀，常常可以达到药物所不能及的效果[4]，在观察中，我们发现患者常表现为抑郁、焦虑，其他表现为交感神经兴奋如汗出、心悸、气短、胸闷等症，通过心理因素的相关性的干预，患者可以有较为明显的改观。
为HBsAg感染疗效与疗程及心理因素的相关性 研究，为加味逍遥散的临床推广提供一定的科学的理论依据，便于推动中医药的发展。通过中药加味逍遥散加心理干预对慢性乙肝（肝郁气滞型），说明中药加味逍遥散加心理干预对慢性乙肝（肝郁气滞型）诊疗有明确干预作用。在临床诊治乙型肝炎过程中，加用中药回味逍遥散加心理干预，常常会取得预想的效果。参考文献
[1]谢鸣.方剂学[M].北京人民卫生出版社，2002：98-99
[2]訾晓梅，刘青云.逍遥口服液药效学研究[J],安徽中医学院学报，2000，19(6):39
[3]汤法银，聂爱国，李艳玲.中药延胡索的研究进展[J].臨床和实验医学杂志.2006，5 (2):185~186
[4]洪可.逍遥散加减方对慢性乙肝患者心理健康状况的影响[J].天津中医药.2010年10月第27卷第5期
关键词：加味逍遥散心理干预慢性乙肝疗效
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.08.010【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801(2014)08-0011-01
1资料与方法
1.1一般资料。
1.1.1纳入标准。根据中医内科学、中华医学会肝病学分会标准对慢性乙型病毒性肝炎诊断标准。排除病例标准：①胆源性胁痛及腹胀。②十二指肠球后溃疡。③中医辩证属湿热縕结。
1.1.2研究对象。符合纳入与排除标准，且资料完整的慢性乙型病毒性肝炎（肝郁气滞型）患者100例，患者系2011年5月至2013年5月毕节地区中医院内科的住院及门诊病人。
1.1.3试验设计,试验分组。常规治疗组50例、中药加常规治疗组50例。
1.1.4统计学方法。所有数据用SPSS20软件进行统计学处理，计数资料采用频数分析、变量类分析。
1.2方法。
1.2.1诊断标准。诊断与辩证标准：诊断：根据中医内科学、中华医学会肝病学分会标准对慢性乙型病毒性肝炎诊断标准:
（1）两胁胀痛，甚至连及胸肩背，切情志激惹则痛甚，胸闷，纳差，善太息，得嗳气稍舒，大便不调，小便黄，舌质红，苔薄白，脉弦。抑郁焦虑，连续三月甚至半年，排除精神方面及胃肠道方面疾病以外的疾病。
（2）抑郁的表现：自伤或自杀观念，睡眠障碍，进食障碍，性欲减退，精力下降，易疲劳及注意力不集中等。焦虑表现为：担忧、紧张、烦燥、害怕、惊恐，可伴注意力不集中、记忆障碍。其他表现为交感神经兴奋如汗出、心悸、气短、胸闷等。
（3）上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
（4)除外其他疾病所引起饱胀、腹胀或胸闷。
(5)临床症状不典型者(如无明显胁痛、腹胀、黄疸)应至少具备以下一项情况:A、实验室检查乙肝表面抗原阳性（及HBsAg阳性）；B、DNA病毒指数大于10以上。
辨证标准:参照《中医内科学》肝着的辨证依据：两胁胀痛，甚至连及胸肩背，切情志激惹则痛甚，胸闷，纳差，善太息，得嗳气稍舒，大便不调，小便黄，舌质红，苔薄白，脉弦。
1.3给药方法。加味逍遥散：柴胡10g、白芍20g、当归10g、茯苓15g、苡仁30g、薄荷10g炒莱服子20g、元胡15g、瓜蒌壳10g、郁金10g。
治疗组：①加味逍遥散加心理疏导。②阿德福韦酯片0.1gQd。③2a干扰素300单位肌注Qd。
对照组：①阿德福韦酯片0.1gQd。②2a干扰素300单位肌注Qd。
1.4疗效判定标准:根据《中药新药临床研究指导原则》拟订。
1.4.1西医标准:①临床控制：慢性乙型肝炎症状完全缓解，即使偶尔有轻度发作不需用药即可缓解。HBsAg阳性，DNA病毒指数大于10以上。②显效：慢性乙型病毒性肝炎症状较前明显减轻，DNA病毒指数下降，治疗疗程缩短，患者精神及经济负担减少。③好转：慢性乙肝症状有所减轻。HBsAg阳性，DNA病毒指数大于10以上。④无效：临床症状没有减轻及HBsAg阳性，DNA病毒指数大于10以上。
1.4.2中医标准:①临床痊愈：临床症状、体征消失或基本消失。②显效：临床症状、体征明显改善。③有效：临床症状、体征均有好转。④无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重。
1.5观察指标：在治疗3月后观察。
（1）疗效变化：两胁胀痛，甚至连及胸肩背，切情志激惹则痛甚，胸闷，纳差，善太息等症状完全缓解，或偶尔有轻度发作不需用药即可缓解。HBsAg阴性，DNA病毒指数小于10以上为显效。两胁胀痛，甚至连及胸肩背，情志激惹则痛甚，胸闷，纳差，善太息症状有所减轻。HBsAg阴性，DNA病毒指数大于10以上为有效。临床症状没有减轻HBsAg阳性，DNA病毒指数大于10以上无效。
(2)中医临床症状用药前后的改善。
(3)治疗组和对照组DNA定量，HBsAg定性及疗程长短的客观情况进行比较分析。
2结果
治疗组：临床痊愈：50%，显效：23%，有效：21%，无效:6%。
对照组：临床痊愈：40%，显效：20%，有效：20%，无效:20%。
33个月前后两组乙肝HBsAg
见表1。DNA病毒数量见表2。中治疗前后医临床症状用药前后的改善情况表格。
表1
治疗组（50例）对照组(50例)治疗前治疗后治疗前治疗后HBsAg DNA51.38±9.52②43.23±8.92②51.85±9.6842.29±8.76②临床症状63.48±6.77①80.55±9.17①62.13±6.8274.16±8.22①与对照组治疗后比较 ①（P＜0.05）,②（P＜0.01）。
表2
组别例数痊愈显效有效无效总有效率例数%例数%例数%例数%%对照组502346%1530%1020%24%96%治疗组501734%1224%918%1224%76%4讨论
慢性病毒性乙型肝炎，辨证多属肝脾不和，日久则形成肝郁脾虚证。
HBsAg感染患者血清DNA病毒数量及活性与肝组织炎症活动度及肝实质细胞损害密切相关，可作为动态观察肝组织炎症活动度和肝实质细胞损害程度的非损伤指标对肝病诊断有较大的临床诊断价值，并有助于评估其肝功能和预后。中医认为慢性肝炎会导致肝失疏泄，而肝郁气滞日久会产生一系列病理变化，其中以气滞血瘀、肝郁乘脾形成肝郁脾虚等较为多见，贯穿于慢性肝炎的病机始终，是慢性肝炎的病机核心，也是中医辨证治疗的重要方向。《金匮要略》（脏腑经络先后病脉症第一）：“ 见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，治肝当重脾胃，对于肝郁脾虚证的治疗，疏肝健脾是其根本大法，先安未受邢之脏，此为中医治未病思想的体现。我们根据辨证论治，而非仅辨病论治，对乙型慢性肝炎只要属于肝郁脾虚型者均以调和肝脾之要方加味逍遥散治疗。桂林古本《伤寒杂病论》曰:“ 夫肝之病，补用酸,助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心,甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛，心火气盛则伤肺；肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛，肝必自愈。此治肝补脾之要妙也。”方中柴胡疏肝解郁,条达肝气得为君药，《药品正义》谓：“ 柴胡味微苦，主疏肝”,《本草述》 称其“ (治) 肝经郁证”；白芍酸苦微寒，既酸入肝，养血敛阴，柔肝缓急；当归辛甘苦温，养血和血，且气香可理气，为血中之气药，当归、白芍共凑养血补肝之功；而且归、芍与柴胡同用，补肝体而助肝阳，使血和则肝和，血冲则肝柔，薏苡仁、茯苓健脾扶正;薄荷入肝经，疏肝行气，用于肝郁气滞，胸闷胁痛，与柴胡、当归、白芍有同用，助疏肝理气之功，消遥散中用薄荷，使肝郁之气得疏的作用，药虽仅一味，其余味却无穷。炒莱菔子辛甘平，归肺脾胃经，主消食行气，降气化痰，用其炒，减其降用，使其性缓，有香气，可避免生品服后恶心等副作用，长于消食行气。《本草纲目》谓其下气定喘，治痰，消食，止气痛。《医学衷中参西录》：“莱菔子无论或生或炒，皆能顺气开郁，消胀除满。” 方中瓜蒌壳主用于行气宽胸作用，具有散的功能。慢性肝病病久入络多有瘀滞，加入郁金活血化瘀、延胡索活血散瘀,行气止痛。综合以上诸药有健脾扶正不滞邪，疏肝解郁而不伤正的特点。现代药理研究:药理研究表明:逍遥散还有明显的护肝降酶作用[1]。逍遥散有明显的保肝作用，对于四氯化碳所致大鼠急性肝损伤，能使血清转氨酶降低，减轻肝细胞之变性、坏死，抑制炎细胞浸润[2]。柴胡能明显减轻四氯化碳引起的大鼠肝损伤，血清转氨酶活力下降，抑制肝内纤维增生和促进纤维吸收，柴胡有保肝、利胆、抑制肝炎病毒、调节免疫功能等作用；当归对慢性肝损伤有一定减轻纤维化和促进肝细胞功能恢复作用；茯苓多糖可增强免疫功能;延胡索对中枢神经系统有止痛和催眠等作用，且行抑制胃液分泌及抗溃疡作用[3]。如此，诸药合用，肝疏，脾健，毒减，瘀消，方证相符，则肝气复舒，正气复健，肝脾相关临床主症得以明显改善。其使乙肝DNA病毒数量明显降低的作用可能与其抗乙肝病毒、改善肝脏循环，保护肝细胞，复恢肝功能，提高机体免疫力，消除临床症状有明显的疗效。改善消化吸收系统功能，改善营养状况等环节有关。
有研究证实逍遥散加减方对慢性乙肝患者心理状态的调整作用说明了中医药对人体具有多方面的调节作用，侧面反映了中医的整体观。干预也可以有效的减轻患者应激水平，可以使患者正确的认识 和采取积极的对方式，从而减轻患者的身心症状因此临床医生不仅要关注乙肝患者疾病，同时要对患者要予以心理关怀，常常可以达到药物所不能及的效果[4]，在观察中，我们发现患者常表现为抑郁、焦虑，其他表现为交感神经兴奋如汗出、心悸、气短、胸闷等症，通过心理因素的相关性的干预，患者可以有较为明显的改观。
为HBsAg感染疗效与疗程及心理因素的相关性 研究，为加味逍遥散的临床推广提供一定的科学的理论依据，便于推动中医药的发展。通过中药加味逍遥散加心理干预对慢性乙肝（肝郁气滞型），说明中药加味逍遥散加心理干预对慢性乙肝（肝郁气滞型）诊疗有明确干预作用。在临床诊治乙型肝炎过程中，加用中药回味逍遥散加心理干预，常常会取得预想的效果。参考文献
[1]谢鸣.方剂学[M].北京人民卫生出版社，2002：98-99
[2]訾晓梅，刘青云.逍遥口服液药效学研究[J],安徽中医学院学报，2000，19(6):39
[3]汤法银，聂爱国，李艳玲.中药延胡索的研究进展[J].臨床和实验医学杂志.2006，5 (2):185~186
[4]洪可.逍遥散加减方对慢性乙肝患者心理健康状况的影响[J].天津中医药.2010年10月第27卷第5期