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【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0391—01
大多数腰痛合并坐骨神经痛是由腰椎间盘突出症引起的。本病多发于青壮年，患者痛苦大，有马尾神经损害者可有大小便功能障碍，严重者可致截瘫，对患者的生活、工作和劳动均可造成很大的影响[1]。腰椎间盘侧路镜手术能够彻底切除致病的椎问盘组织，具有伤口小（约1.5cm）、组织损伤少、出血少、手术及住院时间短、恢复快等优点[2]。我科在2012年全年收治了385位腰椎间盘突出症的患者，根据腰椎间盘突出症的分型和各种手术方式的适应征，其中有58位患者进行了腰椎间盘侧路镜手术。现将我们的护理体会报告如下。
1临床资料
本组病例共58例，男38例，女20例，年龄24～48岁，平均36.0岁，病变位置均在腰4～骶1，均经CT或MRI明确诊断，术前均有典型的腰痛伴一侧或双侧下肢放射痛，均是侧路镜的手术适应征。
2术前护理
2.1 疼痛护理
患者因疼痛甚至是生活不能自理住院，情绪焦虑，可给予心理安慰，症状重者，可遵医嘱给予非甾体类镇痛药，并嘱患者卧硬板床，佩戴腰围甚至是训练在床上进行大小便，防止疼痛症状的加重。嘱吸烟患者戒烟。
2.2心理護理
患者除疼痛外更关心的是医生为他制定的个性的手术方案，确定手术是侧路镜手术后，告知同病例患者的信息、麻醉方式、手术具体的方式、手术的安全性及优缺点来缓解患者对疾病的恐慌和对手术的顾虑，鼓励患者，使其能够以最佳的状态迎接手术。
2.3术前准备
术前做好各项常规检查；既往吸烟者劝导戒烟，以免术中咳嗽增加腹压和加剧术处出血；术前1 天手术区备皮，做好先锋V号过敏试验，备好术中用药：三代显、亚甲蓝、得宝松。交待家属给予清淡饮食。
3 手术方式
3.1 体位
患者入手术室，俯卧于手术床上。术者位于患者右侧，内窥镜车、C型臂x线机和显示屏位于患者的另一侧。
3.2 具体方法
透视进行病变椎间隙的定位画线，标出穿刺点与棘突中线的距离、角度、方向。术区皮肤消毒铺无菌巾，1%的利多卡因预定穿刺点局部浸润麻醉。在C臂x线机透视引导下穿刺，当穿刺针经椎间孔进入椎间盘时，固定穿刺针，退出针芯，经穿刺针向椎间盘内注射亚甲蓝和三代显的混合液（2ml：10ml）行髓核造影和染色，观察椎间盘突出部分的显影和纤维环破裂情况。插入导丝退出穿刺针，切开皮肤约0.5cm，沿导丝逐级插入扩张套管和工作套管，连接好内镜，打开影像系统。把内镜插入工作套管，即刻观察到视野中染色的椎间盘组织，髓核钳抓取病变的椎间盘组织。将工作套管向椎间孔深部推进或外侧移动，以观察有无突出的髓核组织。用双极电极对残存的髓核组织进行消融，直至椎间孔内外无明显蓝染的髓核组织。镜下观察椎间孔内的出口神经根和椎管内的下行神经根及随呼吸波动的硬膜囊。见神经根减压充分。撤除内窥镜，拔除工作套管，压迫止血。伤口缝合一针，优格包扎。
4术后护理
4.1生活护理
嘱家属予温开水擦洗腰背部消毒液，禁擦拭手术区域，保持皮肤及床单位整洁，使患者舒适。
4.2饮食及体位护理
术后回病房后即可告知家属给予清淡饮食，慢慢过渡到普食，并且可以佩戴腰围下地如厕，但还是要跟病人强调卧床休息的重要性，防止皮下或深部血肿形成。协助患者轴线翻身，保持腰背部直立，以仰卧位或侧卧位为宜，保持脊柱的自然曲度，避免扭转。
4.3下肢感觉及运动观察
术后回病房即询问患者下肢感觉的恢复情况，并建立术后当日及术后3天肌力观察表监测双下肢肌力，因为神经水肿会在24～72小时出现。下图为我科自制肌力表，严密监测，以防止神经压迫及感觉的改变。
注：0级：肌肉无收缩；Ⅰ级：肌肉有微弱收缩，但不能移动关节；Ⅱ级：肌肉收缩可带动关节水平方向，但不能对抗地心吸引力；Ⅲ级：能抗地心引力移动关节，但不能抵抗阻力； Ⅳ级：能抗地心引力运动肢体，且能抵抗一定强度阻力；Ⅴ级：能抵抗强大的阻力运动肢体。
4.4术后康复指导
因手术在局部麻醉下进行，对患者下肢的感觉、运动没有影响，术后回病房即可主动进行双足踝泵运动及双下肢支腿抬高运动，防止神经根粘连。加强功能锻炼，增强腰部肌肉及脊柱稳定性，减少慢性腰痛的发作，预防腰部损伤及疾病复发。运动量应循序渐进，运动中有一定间歇，避免腰部过渡劳累。3～6个月避免剧烈活动及提重物，应继续卧硬板床，指导正确使用腰围，防止活动造成脊柱扭伤，使用腰围不超过3个月，以免造成肌肉费用性萎缩[3].
5体会
侧路镜治疗腰椎间盘突出症首先是在清醒局部麻醉下和可视下进行，手术安全性高；二是对皮肤和肌肉的创伤极小，皮肤切口仅几毫米，出血极少；再者不影响脊柱的稳定性，手术瘢痕形成极少，术后病人恢复快、效果好；手术及住院时间亦较其他术式明显缩短，既对患者的伤害小，也为患者节省了人力及财力资源。但侧路镜手术有其适应症，所以腰椎间盘突出的患者重在平时的预防和保健。
参考文献：
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第四版.北京：人民军医出版社，2012：2042.
[2] Lee SH，Chung SE，Ahn Y，at a1.Comparative radiologic evaluation of percutaneous endoscopic lumbar discectomy and open microdiscectomy：a matched cohort analysis[J].Mount Sinai J Med，2006，73（5）：795-801.
[3] 雍容，陈邦菊.腰椎间盘侧路镜手术患者的围手术护理[J].护理学杂志，2010，25（4）：16.
大多数腰痛合并坐骨神经痛是由腰椎间盘突出症引起的。本病多发于青壮年，患者痛苦大，有马尾神经损害者可有大小便功能障碍，严重者可致截瘫，对患者的生活、工作和劳动均可造成很大的影响[1]。腰椎间盘侧路镜手术能够彻底切除致病的椎问盘组织，具有伤口小（约1.5cm）、组织损伤少、出血少、手术及住院时间短、恢复快等优点[2]。我科在2012年全年收治了385位腰椎间盘突出症的患者，根据腰椎间盘突出症的分型和各种手术方式的适应征，其中有58位患者进行了腰椎间盘侧路镜手术。现将我们的护理体会报告如下。
1临床资料
本组病例共58例，男38例，女20例，年龄24～48岁，平均36.0岁，病变位置均在腰4～骶1，均经CT或MRI明确诊断，术前均有典型的腰痛伴一侧或双侧下肢放射痛，均是侧路镜的手术适应征。
2术前护理
2.1 疼痛护理
患者因疼痛甚至是生活不能自理住院，情绪焦虑，可给予心理安慰，症状重者，可遵医嘱给予非甾体类镇痛药，并嘱患者卧硬板床，佩戴腰围甚至是训练在床上进行大小便，防止疼痛症状的加重。嘱吸烟患者戒烟。
2.2心理護理
患者除疼痛外更关心的是医生为他制定的个性的手术方案，确定手术是侧路镜手术后，告知同病例患者的信息、麻醉方式、手术具体的方式、手术的安全性及优缺点来缓解患者对疾病的恐慌和对手术的顾虑，鼓励患者，使其能够以最佳的状态迎接手术。
2.3术前准备
术前做好各项常规检查；既往吸烟者劝导戒烟，以免术中咳嗽增加腹压和加剧术处出血；术前1 天手术区备皮，做好先锋V号过敏试验，备好术中用药：三代显、亚甲蓝、得宝松。交待家属给予清淡饮食。
3 手术方式
3.1 体位
患者入手术室，俯卧于手术床上。术者位于患者右侧，内窥镜车、C型臂x线机和显示屏位于患者的另一侧。
3.2 具体方法
透视进行病变椎间隙的定位画线，标出穿刺点与棘突中线的距离、角度、方向。术区皮肤消毒铺无菌巾，1%的利多卡因预定穿刺点局部浸润麻醉。在C臂x线机透视引导下穿刺，当穿刺针经椎间孔进入椎间盘时，固定穿刺针，退出针芯，经穿刺针向椎间盘内注射亚甲蓝和三代显的混合液（2ml：10ml）行髓核造影和染色，观察椎间盘突出部分的显影和纤维环破裂情况。插入导丝退出穿刺针，切开皮肤约0.5cm，沿导丝逐级插入扩张套管和工作套管，连接好内镜，打开影像系统。把内镜插入工作套管，即刻观察到视野中染色的椎间盘组织，髓核钳抓取病变的椎间盘组织。将工作套管向椎间孔深部推进或外侧移动，以观察有无突出的髓核组织。用双极电极对残存的髓核组织进行消融，直至椎间孔内外无明显蓝染的髓核组织。镜下观察椎间孔内的出口神经根和椎管内的下行神经根及随呼吸波动的硬膜囊。见神经根减压充分。撤除内窥镜，拔除工作套管，压迫止血。伤口缝合一针，优格包扎。
4术后护理
4.1生活护理
嘱家属予温开水擦洗腰背部消毒液，禁擦拭手术区域，保持皮肤及床单位整洁，使患者舒适。
4.2饮食及体位护理
术后回病房后即可告知家属给予清淡饮食，慢慢过渡到普食，并且可以佩戴腰围下地如厕，但还是要跟病人强调卧床休息的重要性，防止皮下或深部血肿形成。协助患者轴线翻身，保持腰背部直立，以仰卧位或侧卧位为宜，保持脊柱的自然曲度，避免扭转。
4.3下肢感觉及运动观察
术后回病房即询问患者下肢感觉的恢复情况，并建立术后当日及术后3天肌力观察表监测双下肢肌力，因为神经水肿会在24～72小时出现。下图为我科自制肌力表，严密监测，以防止神经压迫及感觉的改变。
注：0级：肌肉无收缩；Ⅰ级：肌肉有微弱收缩，但不能移动关节；Ⅱ级：肌肉收缩可带动关节水平方向，但不能对抗地心吸引力；Ⅲ级：能抗地心引力移动关节，但不能抵抗阻力； Ⅳ级：能抗地心引力运动肢体，且能抵抗一定强度阻力；Ⅴ级：能抵抗强大的阻力运动肢体。
4.4术后康复指导
因手术在局部麻醉下进行，对患者下肢的感觉、运动没有影响，术后回病房即可主动进行双足踝泵运动及双下肢支腿抬高运动，防止神经根粘连。加强功能锻炼，增强腰部肌肉及脊柱稳定性，减少慢性腰痛的发作，预防腰部损伤及疾病复发。运动量应循序渐进，运动中有一定间歇，避免腰部过渡劳累。3～6个月避免剧烈活动及提重物，应继续卧硬板床，指导正确使用腰围，防止活动造成脊柱扭伤，使用腰围不超过3个月，以免造成肌肉费用性萎缩[3].
5体会
侧路镜治疗腰椎间盘突出症首先是在清醒局部麻醉下和可视下进行，手术安全性高；二是对皮肤和肌肉的创伤极小，皮肤切口仅几毫米，出血极少；再者不影响脊柱的稳定性，手术瘢痕形成极少，术后病人恢复快、效果好；手术及住院时间亦较其他术式明显缩短，既对患者的伤害小，也为患者节省了人力及财力资源。但侧路镜手术有其适应症，所以腰椎间盘突出的患者重在平时的预防和保健。
参考文献：
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第四版.北京：人民军医出版社，2012：2042.
[2] Lee SH，Chung SE，Ahn Y，at a1.Comparative radiologic evaluation of percutaneous endoscopic lumbar discectomy and open microdiscectomy：a matched cohort analysis[J].Mount Sinai J Med，2006，73（5）：795-801.
[3] 雍容，陈邦菊.腰椎间盘侧路镜手术患者的围手术护理[J].护理学杂志，2010，25（4）：16.