【摘 要】
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目的在过去的20年里,碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae,CRE）在全世界范围内流行,成为公共卫生健康的一大威胁。已有研究表明,在危重患者及免疫力低下患者中,CRE定植是CRE感染的高危因素;造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation,HSCT）患者是CRE感染的高危人群,
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目的在过去的20年里,碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae,CRE）在全世界范围内流行,成为公共卫生健康的一大威胁。已有研究表明,在危重患者及免疫力低下患者中,CRE定植是CRE感染的高危因素;造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation,HSCT）患者是CRE感染的高危人群,死亡率可高达60%,对高危患者进行CRE主动筛查并联合干预措施可有效降低CRE感染发生率。但目前HSCT患者进行CRE主动筛查的疗效评估以及主动筛查频率推荐鲜有报道。方法选取2016年5月至2019年4月在浙江大学医学院附属第一医院骨髓移植中心接受造血干细胞移植的706例患者为研究对象,根据有无主动筛查以及筛查频率分为三组,分别为:（1）2016年5月至2017年8月期间未接受CRE筛查组（n=311例）;（2）2017年9月至2018年6月期间移植前1周接受单次CRE筛查组（n=200例）;（3）2018年7月到2019年4月期间入院前及每周连续性CRE筛查组（n=195例）。粪便作为CRE筛查的标本。当CRE筛查阳性时,对CRE定植患者采取隔离干预措施;当CRE定植患者出现粒缺伴发热或感染征象时,予以替加环素为基础的CRE抢先治疗。研究终点为评估主动筛查以及筛查频率对HSCT患者CRE血流感染（bloodstream infection,BSI）防控的效果,同时分析粪便和血液标本的CRE病原菌分布和耐药率。结果未筛查组6例患者发生CRE BSI,CRE BSI的发生率1.9%（6/311）,30天归因死亡率分别为66.7%。单次筛查阶段,2例患者发现CRE定植,检出率为1.0%（2/200）。4例患者发生CRE BSI,CRE BSI发生率为2.0%（4/200）,CRE BSI 30天归因死亡率为50.0%。在连续性筛查阶段,共发现21例（10.8%）CRE定植患者,检出率明显高于单次筛查（P＜0.001）。其中首次筛查即为阳性患者4例（19.0%）,第二次筛查及多次筛查后出现阳性患者17例（81%）,仅1例CRE定植患者发生CRE BSI（0.5%）,无患者死于CRE BSI和CRE定植。在23例CRE定植患者中,14例患者出现了粒缺期发热。13例患者（13/14,92.9%）在发热最初的24小时内接受了基于替加环素的CRE抢先治疗,其中11例患者体温在替加环素治疗后48小时内恢复正常,2例患者因持续高热联用多粘菌素,体温分别在联合治疗后的第1天和第5天恢复正常。另1例患者在发烧后48小时后接受了替加环素,因体温控制不佳在替加环素治疗48小时后联用多粘菌素（后因肾毒性改为头孢他啶阿维巴坦）,体温在联合治疗后的第4天恢复正常。定植和血流感染的CRE菌株均以肺炎克雷伯杆菌多见,分别占56.5%和81.8%。CRE菌株对β内酰胺类和氟喹诺酮类抗生素耐药率分别为100%和90%以上;对碳青霉烯类药物的耐药率在80%以上,其中对厄他培南的耐药率为100%。CRE菌株对阿米卡星耐药率较低,在粪便和血液标本中分别为13.0%和54.5%,未发现对阿米卡星耐药的大肠埃希菌。此外,研究中尚未检测到对于替加环素耐药的CRE菌株。结论CRE筛查频率的增加可以显著提高CRE定植的检出率,采取主动筛查以及早期隔离干预措施能有效降低HSCT患者的CRE BSI发生率和死亡率。
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