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背景及目的：氯吡格雷抵抗（Clopidogrel Resistance，CR）是急性冠脉综合征（Acute Coronary Sydrom，ACS）患者冠脉介入治疗术后发生支架内血栓等心血管不良事件的重要问题，同时也是国际上关注的热点问题。Gurbel等研究表明氯吡格雷抗血小板作用呈剂量依赖性，给予高剂量的氯吡格雷可有效抑制血小板聚集。目前Bonello等人的多项多中心随机临床研究已证实，连续追加（≤4）600mg负荷剂量氯吡格雷能够明显抑制血小板高反应性，显著改善了CR的PCI患者的临床预后，但这种给药方法临床推广困难，不能被常规应用。美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)建议对伴CR的ACS患者可给予高维持剂量的氯吡格雷（Ⅱb类，C级）。因此，本研究目的是探讨对于冠脉介入治疗的ACS患者，尤其是伴有CR的患者，能否通过增加氯吡格雷维持剂量来显著降低血小板高反应性，改善临床预后，从而为ACS患者围手术期药物选择提供依据。方法：连续入选2011年6月至2012年1月武警总医院心内科初诊为ACS,并择期行冠状动脉造影检查的患者208例。于术前口服600mg负荷量氯吡格雷6-12h内采肘前静脉血，通过BD FACSCalibur流式细胞仪对全血进行VASP（Vasodilator Stimulated Phosphoprotein）磷酸化分析，根据目前国际上一致认可的、多项临床研究及ROC曲线分析证实的、与PCI患者临床预后相关性较好的“血小板高反应性”定义(Platelet ReactivityIndex，PRI)分为两组，即氯吡格雷反应正常组(PRI<50%，n=52)和氯吡格雷抵抗组(PRI≥50%，n=76)，两组分别随机分为150mg/day高维持剂量亚组和75mg/day常规维持剂量亚组(PRI<50%，n=26vs PRI≥50%，n=38)，各随机组分别于PCI术后2d、7d再次采血进行VASP磷酸化分析。高维持剂量亚组患者一个月后氯吡格雷剂量减至75mg/day继续口服。所有患者均接受阿司匹林100mg/day。主要终点：通过比较PCI术后7d与术前的PRI值，评价150mg/day氯吡格雷高维持剂量是否较75mg/day常规维持剂量能明显改善血小板反应性。次要终点：对入选患者进行1个月随访，观察不同维持剂量组MACE和出血事件的发生率。结果：1本前瞻性、随机、对照研究共筛选208例初诊为ACS的患者，其中80例患者（71例患者冠脉造影结果未达到PCI标准，9例患者建议行外科冠脉搭桥术）未行PCI治疗被排除，最终成功纳入符合入选标准的ACS患者128例。2在PRI<50%组，150mg/day氯吡格雷与75mg/day相比，术后7d PRI值较术前降低了-4%，存在显著差异(P<0.01)；而在PRI≥50%组,150mg/day与75mg/day相比，术后7d PRI值比术前降低了-16%，降低更显著(P=0.000)。3在PRI<50%组，75mg/day亚组和150mg/day亚组术后7d的PRI%值达标率分别为65%，88%（P=0.048），无统计学差异；在PRI≥50%组，两个亚组术后7d的PRI%值达标率分别为24%，84%（P=0.000），具有统计学差异。4一个月电话随访发现，在PRI<50%组，150mg/day亚组有4例轻微出血，75mg/day亚组有1例(15.4%vs3.8%;P=0.35),均无MACE和严重出血事件；在PRI≥50%组，150mg/day亚组有2例轻微出血，无MACE和严重出血事件，75mg/day亚组有2例MACE和1例轻微出血，无严重出血事件（MACE：0%vs5.3%P=0.47；轻微出血：5.3%vs2.6%P=1.0）。结论：1通过VASP磷酸化分析发现，150mg/day高维持剂量氯吡格雷能够明显降低血小板反应性。在PRI≥50%的高危ACS患者中,增加氯吡格雷维持剂量能够使PRI在短期内达标,而且易应用于临床；在PRI<50%的ACS患者中，应用常规维持剂量氯吡格雷也可使PRI在短期内达标；从而为ACS患者围手术期用药提供依据。2对于CR的高危ACS患者，给予150mg/day高维持剂量有减少MACE发生的趋势。3150mg/day高维持剂量没有明显增加ACS患者出血。