类风湿关节炎(RA)是一种自身免疫性疾病,病理表现最常涉及到手指关节和腕关节的滑膜炎。在日常实践、临床试验以及与风湿病学相关的研究领域中研发新的可靠的评估RA滑膜炎症和治疗疗效的方法是一个挑战。在过去的十年里,彩色多普勒或能量多普勒技术已经成为评价RA患者的关节炎症活动的重要手段,但尚未写入治疗指南。在临床工作中,中重度活动期RA患者病情常常反复发作、慢性迁延,常常需要多种慢作用抗风湿药(DMARDs)联合治疗,部分患者需要小剂量激素和生物制剂诱导缓解,在病情转归过程中迫切需要可靠的监测手段评估病情和指导治疗,以维持疾病长期达到临床缓解或低疾病活动状态,防止复发。因此探讨超声检查在中重度活动期RA患者疗效评估中的价值具有很重要的临床使用价值。目的:超声在RA研究中具有重要意义,超声下的滑膜炎症是疾病活动及影像学进展的重要因素。临床研究表明,已经达到临床缓解的患者仍有持续的放射学进展[1]。本研究的主要目的是评估肌肉骨骼超声在中高活动度RA患者治疗随诊中的意义。通过对中高疾病活动的RA患者积极治疗6个月的临床资料和超声进行回顾性分析,评估以下假设:1.明确超声与临床其他活动性指标的相关性,了解超声对疾病状态的反应情况。2.超声与其他临床活动参数相比的准确性及客观性。3.激素治疗组与生物制剂治疗组的临床与超声等各指标的变化情况。通过本项研究进一步明确超声对RA日常管理的价值与用途。方法:1研究对象2014年2月至2015年1月期间,就诊于河北医科大学第二医院风湿免疫科的活动期RA患者79例,其中完成6个月治疗并获得完整病历资料的中重度RA患者35例。所有患者均符合ACR/EULAR修订的RA分类标准(2010)[2],并通过排除手部关节先天发育异常者、或外伤者;有其他病因(系统性红斑狼疮、干燥综合征、严重的膝骨关节炎等),不明原因引起的关节肿痛者;既往有严重的心肺等疾病者;妊娠或哺乳期妇女、精神病等患者。所有患者均签署了书面知情同意书。2研究方法总结分析35例患者的临床资料,评估基线水平、3个月、6个月的临床检查(肿胀关节数、压痛关节数)、实验室(血沉、c反应蛋白)和超声检查(滑膜厚度、能量多普勒、腱鞘炎、骨侵蚀)。每个病人就诊时均被记录28个关节疾病活动得分(DAS28)和健康评估问卷(HAQ)。应用灰阶超声和能量多普勒信号研究患者的双手掌指关节(MCP)、双手之间关节(PIP)、双腕关节22个关节的滑膜厚度、能量多普勒信号、腱鞘炎、骨侵蚀。对所有患者基线水平、治疗3个月和6个月的临床资料、治疗方案、DAS28、患者自我评估、生活质量以及关节超声检查结果等进行回顾性总结分析。3统计方法使用SPSS 17.0统计软件对所有原始数据进行分析及处理。定量资料采用均数±标准差,即x±s。两样本均数比较应用t检验;相关性问题则使用Pearsom相关分析进行比较,当P<0.05表明统计学上存在显著差异。不同治疗方法的疗效问题,组间比较采用重复测量设计的方差分析,P<0.05为差异有统计学意义。所有检验方法均采用双侧检验,检验水准a=0.05。结果:1 35例患者中14例接受小剂量(≤10mg 1/日)糖皮质激素联合传统DMARDs治疗(激素治疗组),5例患者接受生物制剂加MTX治疗(生物制剂组),其余为传统DMARDs联合治疗,所有患者均允许加用非甾体抗炎药;2超声参数和DAS28、CRP、HAQ得分在的横断面存在一定相关性。在整个随访研究中,能量多普勒信号得分与DAS28、CRP水平存在显著相关性,而且6个月的相关性比基线水平、3个月水平更高;在滑膜厚度方面,指关节的滑膜厚度、腕关节的滑膜厚度得分与DAS28、CRP均存在一个弱相关性;骨侵蚀与ESR、DAS28无明显相关性,与CRP在初始状态有一个弱相关性。另外腱鞘炎与各时期疾病活动指标存在一个显著相关性,尤其是与CRP指标。3激素组与生物制剂组的DAS28、HAQ、VAS、腱鞘炎得分在3个月、6个月较基线水平明显下降,6个月与3个月无明显变化,而且两组的变化情况无明显统计学差异(P>0.05)。能量多普勒信号在两组内均明显减少,6个月时生物制剂组的变化与激素组变化具有统计学差异(P<0.05);两组双腕、双手关节的滑膜厚度均无明显改善,生物制剂组腕关节滑膜厚度仅在6个月时较基线水平有所改善。骨侵蚀方面,激素组在6个月时出现好转,而生物制剂组在3个月、6个月均有明显改善,且优于激素组的改善情况(P<0.05)。4激素组在3个月时能量多普勒信号、腱鞘炎得分与DAS28、HAQ得分具有显著相关性,而在6个月时仅表现为能量多普勒信号与DAS28、HAQ的相关性。滑膜厚度、骨侵蚀与之无明显相关性。生物制剂组在3个月时能量多普勒信号、骨侵蚀、腱鞘炎得分与DAS28、具有显著正相关性,仅有骨侵蚀与HAQ存在相关性。在6个月能量多普勒信号、腱鞘炎与DAS28存在正相关,骨侵蚀与HAQ正相关。结论:1对中重度活动期RA患者的治疗过程进行定期关节超声影像评估,可正确了解疾病活动状态,并依其指导临床治疗。2对中重度活动期RA患者,小剂量糖皮质激素在降低炎症指标、控制疾病活动、抑制滑膜炎等方面并不略于生物制剂,但生物制剂在减少骨侵蚀方面疗效可能优于糖皮质激素。3骨骼肌肉超声成为一种监控RA的新的成像方式,值得临床推广。