甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，其中分化型甲状腺癌（DTC）约占90%。DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括甲状腺乳头状癌（PTC）和甲状腺滤泡状癌（FTC），少数为Hurthle细胞癌。DTC的发病率呈逐年上升趋势，其中主要归因于PTC发病率的升高。甲状腺全切或次全切手术、术后放射性碘-131（131I）治疗及促甲状腺激素（TSH）抑制治疗是目前PTC的常规治疗方法。经上述治疗，PTC总体预后较好，10年生存率可达90%以上，有约5%-15%的患者会在治疗后出现复发或转移。131I治疗作为PTC的术后重要治疗手段之一，在清除残余甲状腺、辅助治疗潜在的微小残留癌灶甚至远处转移病灶方面具有重要价值，可降低PTC患者的复发率及肿瘤相关死亡率，改善预后。大量研究显示，除了病理亚型、肿瘤大小、多灶性、淋巴结转移、血管侵犯等肿瘤局部侵袭特征外，PTC的预后还受到多种分子病理特征的影响。术后131I治疗前刺激性甲状腺球蛋白（ps-Tg）是指术后未服或停服L-甲状腺素4（LT4）后TSH升高（＞30μIU/mL）状态下测定的血清甲状腺球蛋白（Tg）水平，其水平高低与肿瘤的术后残留情况以及初始治疗后疾病的缓解、持续、复发密切相关。BRAFV600E基因突变作为PTC最常见的特异癌基因改变，不仅通过异常激活MAPK通路参与PTC的发生、发展，而且与PTC的复发及肿瘤相关死亡密切相关。本课题组前期研究显示伴有该基因突变的PTC患者远处转移病灶的摄碘能力下降，131I治疗效果较差。此外，多项研究已发现，桥本甲状腺炎（HT）与PTC的发生显著相关，且合并HT的PTC患者经低剂量（1110MBq）131I治疗后清甲成功率显著低于不合并HT者。近年来，人们将更多地焦点放在复发及远处转移性PTC患者预后的研究中，而对于占较大比重的术后非远处转移性PTC患者，其131I治疗后临床转归的影响因素目前尚未完全清楚。本研究拟选择ps-Tg水平、BRAFV600E基因突变、合并HT背景这三大特征，观察其与非远处转移性PTC患者131I治疗后临床转归的关系，以期为该部分患者131I治疗决策进一步提供循证依据，以避免治疗不足及过度治疗等问题。现将血清ps-Tg、BRAFV600E基因突变及合并HT背景三部分研究内容报告如下：
　　第一部分：ps-Tg＜10ng/ml的非远处转移性PTC患者131I治疗后的临床转归
　　目的：探讨ps-Tg＜10ng/ml的PTC患者经131I治疗后的临床转归及其对临床转归的预测价值。
　　方法：回顾性分析167例ps-Tg＜10ng/ml的PTC患者，根据131I初始治疗后6-24月的治疗反应（满意、可接受、不完全）将其分为ER、AR和IR三组。3组患者的临床特征、复发危险分层和ps-Tg水平等采用x2检验、单因素方差分析、Kruskal-Wallis秩和检验进行比较；进一步将患者分为ER组和非ER组，用Mann-WhitneyU检验比较两组ps-Tg值，通过ROC曲线及最佳界值点评估ps-Tg对无病生存的预测价值。
　　结果：该人群三组患者所占比例分别为ER组78.4%、AR组14.4%、IR组1.2%。三组的ps-Tg水平的差异具有统计学意义（P=0.000），性别、年龄、颈部淋巴结转移、TNM分期、复发危险分层差异均无统计学意义（P值均＞0.05）；ER组ps-Tg值显著低于非ER组（P=0.000），ps-Tg水平与无病生存关系的ROC曲线下面积为0.717，ps-Tg界值点为2.35ng/mL，对应的灵敏度、特异性、阴性预测值分别为83.33%、53.43%、92.11%。
　　结论：对于ps-Tg＜10ng/ml的PTC患者，ps-Tg水平是预测其无病生存的的敏感指标。
　　第二部分：BRAFV600E突变型非远处转移PTC患者经131I治疗后的临床转归评价
　　目的：探讨131I治疗对BRAFV600E基因突变型非远处转移性PTC患者临床转归的影响。
　　方法：回顾性研究2011年01月至2014年07月期间于我院行甲状腺全切或次全切手术及131I治疗的非远处转移PTC患者228例。根据原发病灶BRAFV600E基因状态将所有患者分为两组，即BRAFV600E突变组（n=153）和BRAFV600E野生组(n=75)。两组患者经131I清甲治疗后规律随访，中位随访时间2.34年，根据131I治疗后血清学（抑制性及刺激性甲状腺球蛋白（Tg），抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）等）及影像学（诊断性131I全身显像（diagnosticwhole-bodyscintigraph，DxWBS）及颈部超声等）随诊结果将其临床转归分为疗效满意（excellentresponse,ER）、疗效不确切（indeterminateresponse,IDR）、疗效不满意（血清学）（biochemicalincompleteresponse,BIR）及疗效不满意（影像学）（structuralincompleteresponse,SIR）。采用T检验、χ2检验及Mann-WhitneyU秩和检验等方法比较两组临床病理特征（年龄、性别、多灶性、肿瘤大小等）及复发风险分层情况，并采用χ2检验分别比较所有患者和高危患者中BRAFV600E基因状态与131I治疗后临床转归的关系。
　　结果：本研究中BRAFV600E基因突变率为67.1%(153/228)。除确诊年龄、肿瘤直径和TNM分期外，余临床病理特征及复发风险分层在BRAFV600E突变组和野生组间均无显著性差异。BRAFV600E突变组患者年龄较大（39.76±9.92vs34.69±8.72，P=0.000），TNM分期较晚（P=0.023），而野生组患者则肿瘤直径稍偏大（1.3(0.2-11.8)cmvs1.0(0.6-7.0)cm，P=0.003）。在所有患者中，BRAFV600E突变组经131I治疗后的4种临床结局所占比例分别为ER65.4%、IDR20.9%、BIR7.2%、SIR6.5%，BRAFV600E野生组4种临床结局所占比例分别为ER66.7%、IDR18.7%、BIR9.3%、SIR5.3%，差异无统计学意义（P=0.881）。进一步分析高危患者（19.7%，45/228）显示，两组经131I治疗后的临床转归仍无均无显著性差异（P=0.851）。
　　结论：本研究结果显示，对于非远处转移性PTC患者，BRAFV600E突变者术后经及时131I治疗的临床转归并不差于未突变者，这提示131I治疗有可能改善了BRAFV600E突变型非远处转移性PTC患者的整体预后。
　　第三部分：伴桥本甲状腺炎的PTC患者131I清甲疗效评价
　　目的：探讨伴HT的非远处转移性中低危PTC患者经低剂量（1110MBq）及高剂量（5550MBq）131I清除残留甲状腺（以下简称“清甲”）治疗的效果。
　　方法：2010年7月至2014年12月的140例PTC患者（男16例，女124例）纳入该回顾性研究，其中伴HT组（n=84，A组）根据131I治疗剂量分为伴HT低剂量组（n=56，A1组）和伴HT高剂量组（n=28，A2组）；不伴HT组（n=56，B组）131I治疗剂量均为1110MBq。所有患者均在首次131I治疗后6～8个月停服左旋甲状腺素（L-T4），通过Dx-WBS、颈部超声及血清TgAb及刺激性Tg（sTg）检测等评价疗效。采用Kruskal-Wallis秩和检验、x2检验等比较组间临床病理特征（年龄、性别、多灶性、肿瘤大小等）及残余甲状腺（以下简称“残甲”）情况，并采用x2检验比较组间清甲成功率。
　　结果：3组患者临床病理特征及术后残甲情况差异无统计学意义(H=0.203～2.944，x2=0.271~0.970,均P＞0.05)。当以Dx-WBS联合颈部超声评价清甲疗效时，不伴HT组清甲成功率(94.6%，53/56）高于伴HT低剂量组(82.1%，46/56；x2=4.264，P＜0.05）；伴HT高剂量组清甲成功率(85.7%，24/28)略高于低剂量组，但差异无统计学意义（x2=0.318，P>0.05）。将上述标准再联合血清sTg评价清甲疗效（24例患者因TgAb＞46kU/L影响sTg准确性而未纳入）时，不伴HT组清甲成功率(85.7%，48/56)仍高于伴HT低剂量组(75.6%，34/45)，但差异无统计学意义（x2=2.978，P＞0.05）；伴HT高剂量组(12/15)与低剂量组清甲成功率差异无统计学意义（x2=1.320，P＞0.05）。
　　结论：伴有HT的非远处转移性中低危PTC患者131I清甲疗效较不伴HT者差，增加131I治疗剂量未能进一步提高伴HT组患者的清甲成功率。