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【中图分类号】R725.6【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）8
【摘要】目的 探讨小剂量甲强龙治疗小儿难治性支原体肺炎（RMPP）的疗效。方法 选取2011年7月--2013年7月在浙江大学医学院附属儿童医院住院的RMPP患儿73例，采用随机数字表法将患儿分为治疗组36例和对照组25例，两组患儿均给予静脉注射阿奇霉素抗感染、纤维支气管镜灌洗、雾化、常规吸氧及对症支持治疗。治疗组在此基础上给予甲强龙2mg/（kg·d），连用3天，后改口服1mg/（kg·d），渐减量至停用，总疗程7-10天。观察两组患儿住院时间、退热天数、入院时超敏C反应蛋白（CRP）水平及治疗7天后CRP水平。结果 治疗组退热天数、住院天数均短于对照组（ t=9.824，8.426 ，P<0.05）；治疗前两组CRP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗7天后治疗组CRP水平低于对照组（t=5.776，P<0.05 ）。治疗组超敏超敏C反应蛋白明显好转。治疗组所有患儿无明显不良反应。结论 小剂量甲强龙治疗小儿RMPP可有效提高疗效，缩短病程，且无明显不良反应。
【关键词】甲强龙；小儿难治性支原体肺炎；疗效
目前肺炎支原体（MP）已被认为是社区获得性肺炎的第三病原体，且有逐年增多的趋势[1]。近年来难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）病例明显增多，且治疗难度较大[2]，甚至出现致死性RMPP的报道[3]，国际上对RMPP治疗时是否应用激素仍有争议[4-6]。本研究通过对本院2011年7月--2013年7月的RMPP病例73例，应用小剂量甲强龙治疗，评价其疗效，现报告如下。
1临床资料
1.1纳入标准：（1）符合2007年儿童社区获得性肺炎管理指南中支原体肺炎的诊断标准[7]；（2）经阿奇霉素正规治疗1周后，症状无明显改善；（3）并发肺内并发症，如肺间质纤维化、肺不张、胸腔积液、多肺叶受累及支气管扩张或有肺外并发症；（4）CRP>40 mg/L。
1.2 一般资料 73例患儿均发热明显，剧烈咳嗽，所有患儿MP-IgM≥1：160或肺炎支原体DNA阳性。采用随机数字表法将73例患儿随机分为治疗组和对照组。①治疗组36例：男23例，女13例，年龄3岁8个月至12岁6个月，平均7.4±2.3岁，平均热程8.3± 2.6天，住院时病程7.6 ± 2.8天。肺部听诊闻及中等至大量湿性啰音22例、病变侧呼吸音减低13例；胸片及胸部CT显示：单侧大片状炎症改变29例、双侧炎症病变5例、呈弥漫性问质性肺浸润2例，合并肺不张12例，单侧胸腔积液21例，双侧胸腔积液9例；合并肺外损害情况：合并心肌损害41.6%（15/36），肝脏损害22.2%（8/36），肾损害19.4%（7/36），皮肤黏膜损害11.1%（4/36）。实验室检查：超敏C反应蛋白66.7±20.1mg/L。②对照组25例：男15例，女10例，年龄2岁7个月至11岁3个月，平均6.8±2.1岁，平均热程8.8±1.7天，住院时病程7.3±2.4天。肺部听诊闻及中等至大量湿性啰音21例、病变侧呼吸音减低9例；胸片及胸部CT显示：单侧大片状炎症改变16例、双侧炎症病变6例、呈弥漫性间质性肺浸润3例，合并肺不张7例，单侧胸腔积液9例，双侧胸腔积液6例；合并肺外损害情况：合并心肌损害44.0%（11/25），肝脏损害20.0%（5/25），肾损害12.0%（3/25），皮肤黏膜损害12.0%（3/25）。实验室检查：超敏超敏C反应蛋白63.4±19.7mg/L。两组病例在发病年龄、性别、入院时热程、病程、合并肺外损害情况、超敏C反应蛋白经统计学处理无显著性差异。
1.3方法 两组患儿均规范应用阿奇霉素序贯治疗直至随访至肺炎吸收，给予静脉注射阿奇霉素抗感染、纤维支气管镜灌洗、雾化、常规吸氧及对症支持治疗。所有患儿做卡介菌纯化蛋白衍生物（PPD）5u实验均阴性，排除结核感染。治疗组在病程8.7±1.6天时给予甲强龙2mg/（kg·d），连用3天，后改口服1mg/（kg·d），渐减量至停用，总疗程7-10天。
1.4 疗效判定显效：体温恢复正常，咳嗽症状基本消失，肺部喘鸣音及啰音消失，胸片或CT示阴影消失；有效：体温基本恢复正常，咳嗽症状有所缓解，肺部喘鸣音及啰音明显减少，胸片或CT示阴影吸收；无效：体温、咳嗽症状、肺部喘鸣音及啰音无明显改善或加重，胸片或CT示阴影无明显变化或明显加重。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。
1.5统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料以（ ± s）表示，组间比较采用t检验；计数资料的比较采用X2检验。以P<0.05差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组病例指标比较见表1。治疗组退热天数，住院时间，超敏C反应蛋白较对照组有明显好转，P<0.05统计学具有显著性差异。
治疗组显效24例（66.7%），有效10例（27.8%），无效2例（8.3%），总有效率为94.4%（34/36）；对照组显效6例（24.0%），有效8例（32.0%），无效11例（44.0%），总有效率为56.0%（14/25）。治疗组总有效率明显高于对照组，两者经统计学X2检验，有统计学意义差异（X2=10.811，P<0.05）。
2.3不良反应情况 所有病例血压正常，未发现电解质紊乱及血糖异常，住院期间未发生院内感染，出院后门诊随访尚未发现有股骨头坏死等不良反应。
3讨论
RMPP发病逐年增加，临床工作中时常遇到，治疗难度较大。目前RMPP的诊断和治疗国际上还没有统一标准，多采用日本学者的定义[3]，即经正规抗生素治疗7天临床表现及影像学无明显改善或加重的肺炎支原体肺炎，影像学可表现为一个或多个大叶所累，可合并胸腔积液或肺不张。RMPP的发病机制可能与MP导致的过度免疫介导的炎性细胞因子造成的瀑布反应有关。 甲强龙作为中效糖皮质激素，可通过抑制脂质介导产物及炎性细胞因子，调节免疫和炎性反应，从而缩短病程及静脉应用抗生素时间。虽然目前对于是否使用糖皮质激素仍存在争议，但是大多数学者研究发现早期使用糖皮质激素可明显减轻炎症反应[4，5]。但Dong等[6]研究显示，应用糖皮质激素辅助治疗患儿易出现欣快感及药物撤退后的病情反复。研究结果差异可能因为激素应用方法不同，儿童个体差异等因素导致，具体原因尚需进一步研究。
本研究结果提示，治疗组总有效率明显高于对照组，提示小剂量甲强龙联合阿奇霉素治疗小儿RMPP可有效提高疗效，缩短病程，疗效较单用阿奇霉素治疗好。应用过程中监测血压正常，未发现电解质紊乱及血糖异常，住院期间未发生院内感染，出院后门诊随访尚未发现有股骨头坏死等不良反应。但由于本研究样本量小，儿童个体差异较大，可能引起检验效能降低，研究结果仍需扩大样本行进一步研究验证。
参考文献：
[1]Di Marco E.Real-time PCR detection of Mycoplasma pneumoniae in the diagnosis of community-acquired pneumonia [J].Methods Mol Biol，2014（1160）：99-105. doi：10. 1007/978-1-4939-0733-5-9.
[2] 陈志敏.合理治疗难治性肺炎支原体肺炎[J].中华儿科杂志，2013，51（10）：724-728.doi：10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2013.10.002.
[3] Tamura A. Methylprednisolone pulse therapy for refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia in children [J].J Infect，2008，57（3）：223-228.doi：10.1016/j.jinf .2008.06.012.
[4] Wu YJ.clinical efficacy of adjuvant therapy with glucocorticoids in children with lobar pneumonia caused by Mycoplasma pneumoniae[J].Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi，2014，16（4）：401-405.
[5] Meyer Sauteur PM. Mycoplasma pneumoniae in children：carriage，pathogenesis，and antibiotic resistance[J]. Curr Opin Infect Dis，2014，27（3）：220-227.
[6] Dong XP.Surveillance of drug-resistallce in mycoplasma pneumoniae and analysis of clinical features of mycoplasma pneumoniae pneumonia in childhood [J].Chin Med J （Engl），2013， 126（22）：4339.
[7] 中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志）编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）（上） [J].中华儿科杂志，2007，45（2）：83-90.doi：10.3760/j.issn：0578-1310.2007.02.002.
【摘要】目的 探讨小剂量甲强龙治疗小儿难治性支原体肺炎（RMPP）的疗效。方法 选取2011年7月--2013年7月在浙江大学医学院附属儿童医院住院的RMPP患儿73例，采用随机数字表法将患儿分为治疗组36例和对照组25例，两组患儿均给予静脉注射阿奇霉素抗感染、纤维支气管镜灌洗、雾化、常规吸氧及对症支持治疗。治疗组在此基础上给予甲强龙2mg/（kg·d），连用3天，后改口服1mg/（kg·d），渐减量至停用，总疗程7-10天。观察两组患儿住院时间、退热天数、入院时超敏C反应蛋白（CRP）水平及治疗7天后CRP水平。结果 治疗组退热天数、住院天数均短于对照组（ t=9.824，8.426 ，P<0.05）；治疗前两组CRP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗7天后治疗组CRP水平低于对照组（t=5.776，P<0.05 ）。治疗组超敏超敏C反应蛋白明显好转。治疗组所有患儿无明显不良反应。结论 小剂量甲强龙治疗小儿RMPP可有效提高疗效，缩短病程，且无明显不良反应。
【关键词】甲强龙；小儿难治性支原体肺炎；疗效
目前肺炎支原体（MP）已被认为是社区获得性肺炎的第三病原体，且有逐年增多的趋势[1]。近年来难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）病例明显增多，且治疗难度较大[2]，甚至出现致死性RMPP的报道[3]，国际上对RMPP治疗时是否应用激素仍有争议[4-6]。本研究通过对本院2011年7月--2013年7月的RMPP病例73例，应用小剂量甲强龙治疗，评价其疗效，现报告如下。
1临床资料
1.1纳入标准：（1）符合2007年儿童社区获得性肺炎管理指南中支原体肺炎的诊断标准[7]；（2）经阿奇霉素正规治疗1周后，症状无明显改善；（3）并发肺内并发症，如肺间质纤维化、肺不张、胸腔积液、多肺叶受累及支气管扩张或有肺外并发症；（4）CRP>40 mg/L。
1.2 一般资料 73例患儿均发热明显，剧烈咳嗽，所有患儿MP-IgM≥1：160或肺炎支原体DNA阳性。采用随机数字表法将73例患儿随机分为治疗组和对照组。①治疗组36例：男23例，女13例，年龄3岁8个月至12岁6个月，平均7.4±2.3岁，平均热程8.3± 2.6天，住院时病程7.6 ± 2.8天。肺部听诊闻及中等至大量湿性啰音22例、病变侧呼吸音减低13例；胸片及胸部CT显示：单侧大片状炎症改变29例、双侧炎症病变5例、呈弥漫性问质性肺浸润2例，合并肺不张12例，单侧胸腔积液21例，双侧胸腔积液9例；合并肺外损害情况：合并心肌损害41.6%（15/36），肝脏损害22.2%（8/36），肾损害19.4%（7/36），皮肤黏膜损害11.1%（4/36）。实验室检查：超敏C反应蛋白66.7±20.1mg/L。②对照组25例：男15例，女10例，年龄2岁7个月至11岁3个月，平均6.8±2.1岁，平均热程8.8±1.7天，住院时病程7.3±2.4天。肺部听诊闻及中等至大量湿性啰音21例、病变侧呼吸音减低9例；胸片及胸部CT显示：单侧大片状炎症改变16例、双侧炎症病变6例、呈弥漫性间质性肺浸润3例，合并肺不张7例，单侧胸腔积液9例，双侧胸腔积液6例；合并肺外损害情况：合并心肌损害44.0%（11/25），肝脏损害20.0%（5/25），肾损害12.0%（3/25），皮肤黏膜损害12.0%（3/25）。实验室检查：超敏超敏C反应蛋白63.4±19.7mg/L。两组病例在发病年龄、性别、入院时热程、病程、合并肺外损害情况、超敏C反应蛋白经统计学处理无显著性差异。
1.3方法 两组患儿均规范应用阿奇霉素序贯治疗直至随访至肺炎吸收，给予静脉注射阿奇霉素抗感染、纤维支气管镜灌洗、雾化、常规吸氧及对症支持治疗。所有患儿做卡介菌纯化蛋白衍生物（PPD）5u实验均阴性，排除结核感染。治疗组在病程8.7±1.6天时给予甲强龙2mg/（kg·d），连用3天，后改口服1mg/（kg·d），渐减量至停用，总疗程7-10天。
1.4 疗效判定显效：体温恢复正常，咳嗽症状基本消失，肺部喘鸣音及啰音消失，胸片或CT示阴影消失；有效：体温基本恢复正常，咳嗽症状有所缓解，肺部喘鸣音及啰音明显减少，胸片或CT示阴影吸收；无效：体温、咳嗽症状、肺部喘鸣音及啰音无明显改善或加重，胸片或CT示阴影无明显变化或明显加重。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。
1.5统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料以（ ± s）表示，组间比较采用t检验；计数资料的比较采用X2检验。以P<0.05差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组病例指标比较见表1。治疗组退热天数，住院时间，超敏C反应蛋白较对照组有明显好转，P<0.05统计学具有显著性差异。
治疗组显效24例（66.7%），有效10例（27.8%），无效2例（8.3%），总有效率为94.4%（34/36）；对照组显效6例（24.0%），有效8例（32.0%），无效11例（44.0%），总有效率为56.0%（14/25）。治疗组总有效率明显高于对照组，两者经统计学X2检验，有统计学意义差异（X2=10.811，P<0.05）。
2.3不良反应情况 所有病例血压正常，未发现电解质紊乱及血糖异常，住院期间未发生院内感染，出院后门诊随访尚未发现有股骨头坏死等不良反应。
3讨论
RMPP发病逐年增加，临床工作中时常遇到，治疗难度较大。目前RMPP的诊断和治疗国际上还没有统一标准，多采用日本学者的定义[3]，即经正规抗生素治疗7天临床表现及影像学无明显改善或加重的肺炎支原体肺炎，影像学可表现为一个或多个大叶所累，可合并胸腔积液或肺不张。RMPP的发病机制可能与MP导致的过度免疫介导的炎性细胞因子造成的瀑布反应有关。 甲强龙作为中效糖皮质激素，可通过抑制脂质介导产物及炎性细胞因子，调节免疫和炎性反应，从而缩短病程及静脉应用抗生素时间。虽然目前对于是否使用糖皮质激素仍存在争议，但是大多数学者研究发现早期使用糖皮质激素可明显减轻炎症反应[4，5]。但Dong等[6]研究显示，应用糖皮质激素辅助治疗患儿易出现欣快感及药物撤退后的病情反复。研究结果差异可能因为激素应用方法不同，儿童个体差异等因素导致，具体原因尚需进一步研究。
本研究结果提示，治疗组总有效率明显高于对照组，提示小剂量甲强龙联合阿奇霉素治疗小儿RMPP可有效提高疗效，缩短病程，疗效较单用阿奇霉素治疗好。应用过程中监测血压正常，未发现电解质紊乱及血糖异常，住院期间未发生院内感染，出院后门诊随访尚未发现有股骨头坏死等不良反应。但由于本研究样本量小，儿童个体差异较大，可能引起检验效能降低，研究结果仍需扩大样本行进一步研究验证。
参考文献：
[1]Di Marco E.Real-time PCR detection of Mycoplasma pneumoniae in the diagnosis of community-acquired pneumonia [J].Methods Mol Biol，2014（1160）：99-105. doi：10. 1007/978-1-4939-0733-5-9.
[2] 陈志敏.合理治疗难治性肺炎支原体肺炎[J].中华儿科杂志，2013，51（10）：724-728.doi：10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2013.10.002.
[3] Tamura A. Methylprednisolone pulse therapy for refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia in children [J].J Infect，2008，57（3）：223-228.doi：10.1016/j.jinf .2008.06.012.
[4] Wu YJ.clinical efficacy of adjuvant therapy with glucocorticoids in children with lobar pneumonia caused by Mycoplasma pneumoniae[J].Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi，2014，16（4）：401-405.
[5] Meyer Sauteur PM. Mycoplasma pneumoniae in children：carriage，pathogenesis，and antibiotic resistance[J]. Curr Opin Infect Dis，2014，27（3）：220-227.
[6] Dong XP.Surveillance of drug-resistallce in mycoplasma pneumoniae and analysis of clinical features of mycoplasma pneumoniae pneumonia in childhood [J].Chin Med J （Engl），2013， 126（22）：4339.
[7] 中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志）编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）（上） [J].中华儿科杂志，2007，45（2）：83-90.doi：10.3760/j.issn：0578-1310.2007.02.002.