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摘 要 目的:评价胆总管十二指肠后段大口径吻合术远期疗效。方法：回顾性分析248例临床胆总管十二指肠后段大口径吻合术临床资料，进一步总结胆总管十二指肠后段大口径吻合术手术适应证及手术应遵循的原则。 结果：本组248例，近期全部治愈，无胆瘘及肠瘘发生。受访224例，随访率为90%，随访时间3~15年。仅有5例反复出现逆性感染症状，均系研究初期病例，手术指征掌握不当所致。其中3例经对症处理后症状消失，另2例再手术改行胆肠吻合术。 结论：胆总管十二指肠后吻合术是一种操作简便易行、安全度大、手术死亡率低的手术方式。只要正确掌握指征，遵循手术原则，吻合口尽量做得低，做得大，疗效是满意的。
关键词 胆总管 十二指肠 吻合
胆总管十二指肠后大口径吻合术，是我院自1988年以来，针对原发性胆总管结石或胆总管下端良性狭窄并胆总管扩张，为克服传统胆总管十二指肠吻合术的缺点，提高远期疗效而改进设计的新术式。通过临床248例应用研究，疗效满意报告如下。
资料与方法
入选248例均系良性病因引起的胆道扩张症，其中男94例，女154例，年龄55~85岁，55~70岁之间者最多，占80%,病史最长30年，最短1年，曾实行1~2次胆总管切开取石T管引流56例，合并有梗阻性胆管炎56例，全部病例术前B超检查胆总管直径均大于1.5cm，术中见胆总管直径1.5~1.9cm者50例，2.0~2.9cm者135例，大于3.0cm者63例。176例胆总管下端开口处绝对狭窄(无伸缩性，仅通过3mm探子)，68例胆总管下端开口处相对狭窄(胆总管直径大于2.5cm,胆总管下端开口可通过5~6mm探子)，所有病例均无肝内胆管狭窄。
手术方法：先剪开胆总管十二指肠交界处腹膜，向下分离出十二指肠后胆总管壁1~1.5cm，在此处纵行切开胆总管取石，探查后向下延长切口，同时一并切开相对应的十二指肠后壁，切口长度略大于3cm，采取边切边间断全层缝合吻合口，吻合口径大于2.5cm。注意事项:同时剪开胆总管和十二指肠后壁时要用一直血管钳插入胆总管切口作为引导，否则容易偏离中线，造成吻合困难，此处有胰十二指肠上动脉的后支通过，要注意止血。缝合吻合口时可以自里向外缝合，不剪缝线以作牵引，也可以自中间向里边切边缝，不剪缝线以作牵引。
结 果
远期疗效观察：本组248例，均全部治愈，无胆瘘及肠瘘发生。受访224例，随访率为90%，随访时间3~15年。仅有5例反复出现逆性感染症状，均系研究初期病例，手术指征掌握不当所致。其中3例经对症处理后症状消失，另2例再手术改行胆肠吻合术，术中见吻合口狭窄。
随访中180例常规做稀钡透视，观察到稀钡确实进入肝内胆管，但当病人站立时钡剂很快回流到十二指肠内，此种病人临床上并未出现逆性感染症状。
讨 论
胆总管十二指肠吻合术作为胆道外科的一种内引流术，已有100多年的历史。长期以来也是一个有争论的手术。尽管如此，由于本手术具有操作简单，安全性大，手术死亡率低等公认的优越性，仍被不少学者采用，即使在内镜时代也是如此。特别是是近代肿瘤发病率高，社会老龄化加快，以及老年外科的发展，使胆总管十二指肠吻合术的地位有显得重要起来。在这种情况下，进一步讨论胆总管十二指肠吻合术的术式，适应证及疗效问题显得很有必要[1]。文献认为 胆总管十二指肠吻合术式疗效不佳的重要原因，是手术适应证掌握得不恰当，吻合口位置高，口径下狭小，留有长的盲端，有牵拉或肝内胆管残留结石，宜出现上行感染，结石复发 [2]。近些年来有许多学者针对传统术式的缺点，为提高手术疗效在手术适应证，吻合口位置，口径方面进行研究。认为只要严格适应证，吻合口位置低，吻合口径大(大于2.5cm),才会达到胆汁引流通畅，虽有反流但不发生滞留，从而避免上行感染及盲端综合征的发生。目前国内有十二指肠扩大吻合，十二指肠后洞式吻合等术式，均收良效。
胆总管十二指肠后大口吻合术，实际上也是一种胆总管十二指肠吻合的改良术式，我们已做了248例，远期疗效良好。本术式进一步明确了适应证，改进了手术操作技术，使吻合口完全位于十二指肠后，达到了吻合口位置低，口径大，引流通畅，避免上行感染的目的。
除了严格掌握适应证外，还要注意以下一些问题。首先患者是否具备实行胆总管吻合术的条件。如胆总管周围水肿严重，管壁质地不佳，十二指肠松脆易出血，则不宜实行本手术。再如手术过程中若病情恶化，休克不能控制，则以单纯放置胆总管内“T”为妥。其次是严格遵循手术原则进行操作，即“吻合要尽量作得低，吻合口要尽量作得大”。经验认为吻合口直径不能小于2cm。最好能做到2.5cm，不少病例所以未达到这个这个目标,主要是由于胆总管上的切口不够大或胆总管本身不够粗大，直径不到2.5cm，而胆总管不够粗大实际上不符合胆总管十二指肠吻合术的指征，将这种不具备本手术指征的病例做胆总管十二指肠吻合术，疗效必然不佳。大吻合口是本手术成功的又一关键所在。如众所周知，外科医生的经验和操作技术在一些情况下对疗效的好坏也起着决定性作用；例如在吻合之前，先将胆总管与十二指肠在吻合口以下水平作三针减张缝合，吻合方法以一层吻合为佳，十二指肠壁上不需另剪一个孔洞，事实上，由于缺乏经验和技术有缺陷，效果不佳者，也不鲜见，故不能把所有的缺点都放在手术形式上。严格掌握手术指征是保证疗效的关键。
經历了100多年历史的胆总管十二指肠吻合术的实用性、安全性、可靠性以及远期疗效的满意度是不能否定的[3]。
参考文献
1 何三光，主编.中国外科专家经验文集。沈阳出版社，2000，935
2 张启瑜,主编.钱礼腹部外科学.北京:人民卫生出版社,2006，665
3 姜德海．胆总管十二指肠引流术150例远期疗效分析。中国实用外科杂志，2000，20：531
关键词 胆总管 十二指肠 吻合
胆总管十二指肠后大口径吻合术，是我院自1988年以来，针对原发性胆总管结石或胆总管下端良性狭窄并胆总管扩张，为克服传统胆总管十二指肠吻合术的缺点，提高远期疗效而改进设计的新术式。通过临床248例应用研究，疗效满意报告如下。
资料与方法
入选248例均系良性病因引起的胆道扩张症，其中男94例，女154例，年龄55~85岁，55~70岁之间者最多，占80%,病史最长30年，最短1年，曾实行1~2次胆总管切开取石T管引流56例，合并有梗阻性胆管炎56例，全部病例术前B超检查胆总管直径均大于1.5cm，术中见胆总管直径1.5~1.9cm者50例，2.0~2.9cm者135例，大于3.0cm者63例。176例胆总管下端开口处绝对狭窄(无伸缩性，仅通过3mm探子)，68例胆总管下端开口处相对狭窄(胆总管直径大于2.5cm,胆总管下端开口可通过5~6mm探子)，所有病例均无肝内胆管狭窄。
手术方法：先剪开胆总管十二指肠交界处腹膜，向下分离出十二指肠后胆总管壁1~1.5cm，在此处纵行切开胆总管取石，探查后向下延长切口，同时一并切开相对应的十二指肠后壁，切口长度略大于3cm，采取边切边间断全层缝合吻合口，吻合口径大于2.5cm。注意事项:同时剪开胆总管和十二指肠后壁时要用一直血管钳插入胆总管切口作为引导，否则容易偏离中线，造成吻合困难，此处有胰十二指肠上动脉的后支通过，要注意止血。缝合吻合口时可以自里向外缝合，不剪缝线以作牵引，也可以自中间向里边切边缝，不剪缝线以作牵引。
结 果
远期疗效观察：本组248例，均全部治愈，无胆瘘及肠瘘发生。受访224例，随访率为90%，随访时间3~15年。仅有5例反复出现逆性感染症状，均系研究初期病例，手术指征掌握不当所致。其中3例经对症处理后症状消失，另2例再手术改行胆肠吻合术，术中见吻合口狭窄。
随访中180例常规做稀钡透视，观察到稀钡确实进入肝内胆管，但当病人站立时钡剂很快回流到十二指肠内，此种病人临床上并未出现逆性感染症状。
讨 论
胆总管十二指肠吻合术作为胆道外科的一种内引流术，已有100多年的历史。长期以来也是一个有争论的手术。尽管如此，由于本手术具有操作简单，安全性大，手术死亡率低等公认的优越性，仍被不少学者采用，即使在内镜时代也是如此。特别是是近代肿瘤发病率高，社会老龄化加快，以及老年外科的发展，使胆总管十二指肠吻合术的地位有显得重要起来。在这种情况下，进一步讨论胆总管十二指肠吻合术的术式，适应证及疗效问题显得很有必要[1]。文献认为 胆总管十二指肠吻合术式疗效不佳的重要原因，是手术适应证掌握得不恰当，吻合口位置高，口径下狭小，留有长的盲端，有牵拉或肝内胆管残留结石，宜出现上行感染，结石复发 [2]。近些年来有许多学者针对传统术式的缺点，为提高手术疗效在手术适应证，吻合口位置，口径方面进行研究。认为只要严格适应证，吻合口位置低，吻合口径大(大于2.5cm),才会达到胆汁引流通畅，虽有反流但不发生滞留，从而避免上行感染及盲端综合征的发生。目前国内有十二指肠扩大吻合，十二指肠后洞式吻合等术式，均收良效。
胆总管十二指肠后大口吻合术，实际上也是一种胆总管十二指肠吻合的改良术式，我们已做了248例，远期疗效良好。本术式进一步明确了适应证，改进了手术操作技术，使吻合口完全位于十二指肠后，达到了吻合口位置低，口径大，引流通畅，避免上行感染的目的。
除了严格掌握适应证外，还要注意以下一些问题。首先患者是否具备实行胆总管吻合术的条件。如胆总管周围水肿严重，管壁质地不佳，十二指肠松脆易出血，则不宜实行本手术。再如手术过程中若病情恶化，休克不能控制，则以单纯放置胆总管内“T”为妥。其次是严格遵循手术原则进行操作，即“吻合要尽量作得低，吻合口要尽量作得大”。经验认为吻合口直径不能小于2cm。最好能做到2.5cm，不少病例所以未达到这个这个目标,主要是由于胆总管上的切口不够大或胆总管本身不够粗大，直径不到2.5cm，而胆总管不够粗大实际上不符合胆总管十二指肠吻合术的指征，将这种不具备本手术指征的病例做胆总管十二指肠吻合术，疗效必然不佳。大吻合口是本手术成功的又一关键所在。如众所周知，外科医生的经验和操作技术在一些情况下对疗效的好坏也起着决定性作用；例如在吻合之前，先将胆总管与十二指肠在吻合口以下水平作三针减张缝合，吻合方法以一层吻合为佳，十二指肠壁上不需另剪一个孔洞，事实上，由于缺乏经验和技术有缺陷，效果不佳者，也不鲜见，故不能把所有的缺点都放在手术形式上。严格掌握手术指征是保证疗效的关键。
經历了100多年历史的胆总管十二指肠吻合术的实用性、安全性、可靠性以及远期疗效的满意度是不能否定的[3]。
参考文献
1 何三光，主编.中国外科专家经验文集。沈阳出版社，2000，935
2 张启瑜,主编.钱礼腹部外科学.北京:人民卫生出版社,2006，665
3 姜德海．胆总管十二指肠引流术150例远期疗效分析。中国实用外科杂志，2000，20：531