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【中图分类号】R71 【文献标识码】B 【文章编号】1550-1868（2015）02
【摘要】目地 探讨无锡地区宫颈细胞学检查结果为Ascus（不典型鳞状细胞-意义不明）的临床意义。方法 2012年1月至2014年10月在江苏省太湖干部疗养院进行宫颈疾病筛查，对其宫颈细胞学检查结果为Ascus的439例患者进行回顾性分析，同时结合其HPV分型检测结果、阴道镜检查结果和病理结果做出分析。结果 439例宫颈Ascus患者中CIN（宫颈上皮内瘤变）的发生率为25.97%，其中高级别的CIN的发生率为10.48%，阴道镜下拟诊为CIN 199例占45.33%，与组织病理检查结果相符50例，两者符合率为42.02%（50/199），阴道镜下拟诊CIN2和CIN3共40例，与组织病理结果符合12例，符合率30%；HPV阳性组和阴性组CIN检出率有显著差异， （χ2=6.706，p=0.0096）。结论 宫颈细胞学结果Ascus的患者应引起重视，结合宫颈HPV检测、阴道镜检查及组织病理学检查可以提高CIN的检出率。
【关键词】不典型鳞状细胞-意义不明；宫颈癌前病变；细胞学检查
宫颈癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤，严重威胁着女性的身心健康及生命。我国宫颈癌的发病率及病死率均较高，约占世界的1/3以上，每年死于宫颈癌的患者大約5万人，且日趋年轻化。但宫颈癌的发生发展有一个典型的病理过程，即宫颈癌前病变。在过去的60多年中，发达国家由于建立了完善的宫颈癌筛查制度，使宫颈癌的发病率及死亡率显著下降，因此预防宫颈癌是可以通过早期筛查和早期干预来实现的[1]。目前，我国临床上最常用的宫颈疾病筛查方法是宫颈脱落细胞学检查和TBS诊断系统，其中异常报告中以轻度细胞学异常（包括atypical squamous cell of undetermined significance，Ascus 和low grade grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）常见，尤其以Ascus多见，并且临床医生在Ascus的处理及随访上存在一定的分歧。本次研究对2012年1月至2014年10月在江苏省太湖干部疗养院进行宫颈疾病筛查，其宫颈细胞学检查结果Ascus的439例患者进行回顾性分析，同时结合HPV分型检测结果，阴道镜检查结果和病理结果做出分析。
资料与方法
1.研究对象：2012年1月至2014年10月在江苏省太湖干部疗养院进行宫颈疾病筛查，对其宫颈细胞学检查结果为Ascus的439例结合其HPV分型检测结果，阴道镜检查结果和病理结果做出分析。年龄22-65岁，平均（36.7±7.6）岁，孕0-5次，平均（1.5±1.2）次，产次0-4次，平均（1.4±1.0）次。有临床症状者（包括异常阴道流血、白带多等）182例（41.2%），无临床症状者257例（58.5%，患者取材前均未行物理治疗、放疗和化疗）。
2.研究方法
（1）细胞学检查：取样前先用棉签擦去宫颈分泌物，应用TCT宫颈管刷（新柏氏）收集宫颈外口及宫颈管内脱落细胞，将采集的细胞洗脱于保存液中，采用薄层液基细胞技术进行检测。细胞学诊断标准采用TBS分类法。
（2）HPV检测及分型方法：HPV分型的检测采用凯普人人乳头瘤病毒核酸扩增分型检测试剂盒检测。HPV基因组DNA的提取。PCR扩增以及核酸分子杂交分型检测均按试剂盒说明操作。检测20种高危型HPV基因型：HPV-16、18、26、31、33、35、39、45、51、52、53、55、56、58、59、66、68、82、83、85。
（3）阴道镜检查和宫颈组织学检查：由妇科医师专人进行电子阴道镜检查，经醋酸实验和碘试验后，在可疑部位进行多点活检进病理检查。CIN病理诊断分级分为CIN1、CIN2、CIN3三组。
3.统计学方法：采用SPSS13.0统计软件。各组间的比较采用χ2检验。以p<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.TCT结果与组织病理结果的相关性：439例宫颈Ascus患者中组织病理结果为炎症的相关性：439例宫颈Ascus患者中组织病理结果为炎症占74.03%（325/439），CIN的发生率为25.97%（114/439），其中高级别的CIN（CIN2和CIN3）的发生率为10.48%（46/439）.
2.阴道镜检查结果与组织病理结果的相关性：439例宫颈Ascus患者中，阴道镜下拟诊为CIN者199例占45.33%，其中CIN1 159例，CIN2 35例，CIN3 5例，两者符合率为57.29%（114/199）。阴道镜下拟诊CIN2和CIN3共40例，与组织病理检查结果相符12例，两者符合率为30%（12/40），见表1.
3.高危型HPV感染与组织病理结果的相关性：439例宫颈Ascus患者中，高危型HPV阳性233例，感染率为53.08%，组织病理学结果CIN112例，检出率为48.07%（112/233），90例HPV检测结果为阴性，组织病理学结果CIN22例，检出率为24.44%（22/90），经统计学检验，两组CIN检出率差异有统计学意义。（χ2=6.706，p=0.0096）
讨论
宫颈癌是威胁妇女生命健康的恶性肿瘤，系统筛查可降低其发病率及病死率[1]。目前临床常用的液基细胞学检查（TCT）和TBS分类法，较传统的巴氏涂片提高了对宫颈癌和癌前病变的检出率。临床工作中Ascus为最常见的异常报告，且发生率呈上升趋势。Ascus的病理诊断标准是：细胞异常较反应性改变明显，但没有达到鳞状上皮内病变的程度，可能是增生活跃的良性改变，也可以是潜在的恶性改变，尚不能明确其分类。细胞学报告为Ascus时，其阴道镜下活检结果可以是正常宫颈，也可以是早期浸润癌[2]。黄卫彤[3]等报道，细胞DNA倍体分析可辅助用于Ascus的分流诊断。本次研究中439例TCT结果为Ascus患者中CIN的发生率为25.97%，其中高级别的CIN（CIN2和CIN3）的发生率为7.29%，组织病理结果为炎症的占74.03%。研究表明，由于CIN一般无症状或症状轻不足以引起患者重视，从而造成宫颈癌患者来就诊时已是中晚期。Ascus可能是发现高级别CIN的最早的信号。因此对细胞学检查结果为Ascus的患者需引起临床医生的高度重视，避免漏诊。 、 阴道镜检查在宫颈疾病的筛查中起着非常重要的作用。通过醋酸和碘实验，观察宫颈形态极其表面上皮和血管的变化，判断宫颈病变的部位。程度和性质，提高活检的阳性率。有资料显示阴道镜结合宫颈细胞学检查的敏感性可达96%。本研究439例宫颈Ascus中，阴道镜下拟诊为CIN119例占45.33%，其中CIN1 159例，CIN2 35例，CIN3 5例，与组织病理检查结果相符50例，两者符合率42.02%。阴道镜下的宫颈活檢组织学诊断可以提高宫颈病变的检出率。但阴道镜检查不足的是对图像的评价缺乏统一的评价标准，所以应加强阴道镜检查者的培训，以提高阴道镜的准确性。
高危型人乳头状瘤病毒（HR-HPV）与宫颈癌及癌前病变的发生密切相关。近年来，女性HPV感染的发病率呈逐年上升趋势。超过2/3的妇女曾感染过一种或一种以上的生殖道HPV亚型，但大多数是一过性的[4]。持续的高危型HPV与CIN密切有关，是导致宫颈癌的主要原因。且国外有文献报道，HR-HPV病毒载量与宫颈病变严重程度有关。Saunier等[5]用实时定量PCR方法检测173例HPV16阳性的宫颈标本中病毒载量，预测当HPV16DNA为22000拷贝数/10^3细胞量时可作为预测高级别宫颈病变的指标之一。所以，通过高危型HPV检测可以将高风险的妇女从Ascus中分离出来。我们的研究也证实，439例宫颈Ascus患者中，HPV阳性CIN的检出率高于HPV阴性组（p=0.0096），具有较高的临床敏感度。因此，我们认为HPV分型检测与细胞学联合应用于宫颈疾病的筛查，可以减少宫颈疾病的漏诊率。
宫颈病变的筛查应遵循细胞学-阴道镜-组织学三阶段诊断程序，对宫颈癌及宫颈癌前病变的早发现、早诊断、早治疗起到关键性作用，对预防宫颈癌的意义重大，值得临床应用。
参考文献
[1]
钟亚娟，张蔚.宫颈癌筛查进展[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（18）：731-733
[2] Aey-Ares L，Ciapponi A，Pichon A，et al. Efficacy and safety of human papilloma virus accine in cervical cancer prevention：systematic review and meta-analysis.Arch Argent Pediatr，2012，110：483-489
[3] 黄卫彤，黄燕，黄宏恩，等宫颈不典型鳞状上皮细胞DNA倍体分析的临床意义[J].中国实验诊断学，2010，14（5）：773-774
[4] 傅云峰，谢幸.生殖道人乳头瘤病毒感染规范诊治.中国实用妇科与产科杂志，2014，30（9）：684
[5] Saunier M.Monnier BS，Mauny F，et al.Analysis of human papilloma virus type 16（HPV16）DNA load and physical state for identification of HPV16-infected women with high-grade lesion or cervical carcinoma[J].Clinical Microbiology，2008，46（11）：3678-3685
【摘要】目地 探讨无锡地区宫颈细胞学检查结果为Ascus（不典型鳞状细胞-意义不明）的临床意义。方法 2012年1月至2014年10月在江苏省太湖干部疗养院进行宫颈疾病筛查，对其宫颈细胞学检查结果为Ascus的439例患者进行回顾性分析，同时结合其HPV分型检测结果、阴道镜检查结果和病理结果做出分析。结果 439例宫颈Ascus患者中CIN（宫颈上皮内瘤变）的发生率为25.97%，其中高级别的CIN的发生率为10.48%，阴道镜下拟诊为CIN 199例占45.33%，与组织病理检查结果相符50例，两者符合率为42.02%（50/199），阴道镜下拟诊CIN2和CIN3共40例，与组织病理结果符合12例，符合率30%；HPV阳性组和阴性组CIN检出率有显著差异， （χ2=6.706，p=0.0096）。结论 宫颈细胞学结果Ascus的患者应引起重视，结合宫颈HPV检测、阴道镜检查及组织病理学检查可以提高CIN的检出率。
【关键词】不典型鳞状细胞-意义不明；宫颈癌前病变；细胞学检查
宫颈癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤，严重威胁着女性的身心健康及生命。我国宫颈癌的发病率及病死率均较高，约占世界的1/3以上，每年死于宫颈癌的患者大約5万人，且日趋年轻化。但宫颈癌的发生发展有一个典型的病理过程，即宫颈癌前病变。在过去的60多年中，发达国家由于建立了完善的宫颈癌筛查制度，使宫颈癌的发病率及死亡率显著下降，因此预防宫颈癌是可以通过早期筛查和早期干预来实现的[1]。目前，我国临床上最常用的宫颈疾病筛查方法是宫颈脱落细胞学检查和TBS诊断系统，其中异常报告中以轻度细胞学异常（包括atypical squamous cell of undetermined significance，Ascus 和low grade grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）常见，尤其以Ascus多见，并且临床医生在Ascus的处理及随访上存在一定的分歧。本次研究对2012年1月至2014年10月在江苏省太湖干部疗养院进行宫颈疾病筛查，其宫颈细胞学检查结果Ascus的439例患者进行回顾性分析，同时结合HPV分型检测结果，阴道镜检查结果和病理结果做出分析。
资料与方法
1.研究对象：2012年1月至2014年10月在江苏省太湖干部疗养院进行宫颈疾病筛查，对其宫颈细胞学检查结果为Ascus的439例结合其HPV分型检测结果，阴道镜检查结果和病理结果做出分析。年龄22-65岁，平均（36.7±7.6）岁，孕0-5次，平均（1.5±1.2）次，产次0-4次，平均（1.4±1.0）次。有临床症状者（包括异常阴道流血、白带多等）182例（41.2%），无临床症状者257例（58.5%，患者取材前均未行物理治疗、放疗和化疗）。
2.研究方法
（1）细胞学检查：取样前先用棉签擦去宫颈分泌物，应用TCT宫颈管刷（新柏氏）收集宫颈外口及宫颈管内脱落细胞，将采集的细胞洗脱于保存液中，采用薄层液基细胞技术进行检测。细胞学诊断标准采用TBS分类法。
（2）HPV检测及分型方法：HPV分型的检测采用凯普人人乳头瘤病毒核酸扩增分型检测试剂盒检测。HPV基因组DNA的提取。PCR扩增以及核酸分子杂交分型检测均按试剂盒说明操作。检测20种高危型HPV基因型：HPV-16、18、26、31、33、35、39、45、51、52、53、55、56、58、59、66、68、82、83、85。
（3）阴道镜检查和宫颈组织学检查：由妇科医师专人进行电子阴道镜检查，经醋酸实验和碘试验后，在可疑部位进行多点活检进病理检查。CIN病理诊断分级分为CIN1、CIN2、CIN3三组。
3.统计学方法：采用SPSS13.0统计软件。各组间的比较采用χ2检验。以p<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.TCT结果与组织病理结果的相关性：439例宫颈Ascus患者中组织病理结果为炎症的相关性：439例宫颈Ascus患者中组织病理结果为炎症占74.03%（325/439），CIN的发生率为25.97%（114/439），其中高级别的CIN（CIN2和CIN3）的发生率为10.48%（46/439）.
2.阴道镜检查结果与组织病理结果的相关性：439例宫颈Ascus患者中，阴道镜下拟诊为CIN者199例占45.33%，其中CIN1 159例，CIN2 35例，CIN3 5例，两者符合率为57.29%（114/199）。阴道镜下拟诊CIN2和CIN3共40例，与组织病理检查结果相符12例，两者符合率为30%（12/40），见表1.
3.高危型HPV感染与组织病理结果的相关性：439例宫颈Ascus患者中，高危型HPV阳性233例，感染率为53.08%，组织病理学结果CIN112例，检出率为48.07%（112/233），90例HPV检测结果为阴性，组织病理学结果CIN22例，检出率为24.44%（22/90），经统计学检验，两组CIN检出率差异有统计学意义。（χ2=6.706，p=0.0096）
讨论
宫颈癌是威胁妇女生命健康的恶性肿瘤，系统筛查可降低其发病率及病死率[1]。目前临床常用的液基细胞学检查（TCT）和TBS分类法，较传统的巴氏涂片提高了对宫颈癌和癌前病变的检出率。临床工作中Ascus为最常见的异常报告，且发生率呈上升趋势。Ascus的病理诊断标准是：细胞异常较反应性改变明显，但没有达到鳞状上皮内病变的程度，可能是增生活跃的良性改变，也可以是潜在的恶性改变，尚不能明确其分类。细胞学报告为Ascus时，其阴道镜下活检结果可以是正常宫颈，也可以是早期浸润癌[2]。黄卫彤[3]等报道，细胞DNA倍体分析可辅助用于Ascus的分流诊断。本次研究中439例TCT结果为Ascus患者中CIN的发生率为25.97%，其中高级别的CIN（CIN2和CIN3）的发生率为7.29%，组织病理结果为炎症的占74.03%。研究表明，由于CIN一般无症状或症状轻不足以引起患者重视，从而造成宫颈癌患者来就诊时已是中晚期。Ascus可能是发现高级别CIN的最早的信号。因此对细胞学检查结果为Ascus的患者需引起临床医生的高度重视，避免漏诊。 、 阴道镜检查在宫颈疾病的筛查中起着非常重要的作用。通过醋酸和碘实验，观察宫颈形态极其表面上皮和血管的变化，判断宫颈病变的部位。程度和性质，提高活检的阳性率。有资料显示阴道镜结合宫颈细胞学检查的敏感性可达96%。本研究439例宫颈Ascus中，阴道镜下拟诊为CIN119例占45.33%，其中CIN1 159例，CIN2 35例，CIN3 5例，与组织病理检查结果相符50例，两者符合率42.02%。阴道镜下的宫颈活檢组织学诊断可以提高宫颈病变的检出率。但阴道镜检查不足的是对图像的评价缺乏统一的评价标准，所以应加强阴道镜检查者的培训，以提高阴道镜的准确性。
高危型人乳头状瘤病毒（HR-HPV）与宫颈癌及癌前病变的发生密切相关。近年来，女性HPV感染的发病率呈逐年上升趋势。超过2/3的妇女曾感染过一种或一种以上的生殖道HPV亚型，但大多数是一过性的[4]。持续的高危型HPV与CIN密切有关，是导致宫颈癌的主要原因。且国外有文献报道，HR-HPV病毒载量与宫颈病变严重程度有关。Saunier等[5]用实时定量PCR方法检测173例HPV16阳性的宫颈标本中病毒载量，预测当HPV16DNA为22000拷贝数/10^3细胞量时可作为预测高级别宫颈病变的指标之一。所以，通过高危型HPV检测可以将高风险的妇女从Ascus中分离出来。我们的研究也证实，439例宫颈Ascus患者中，HPV阳性CIN的检出率高于HPV阴性组（p=0.0096），具有较高的临床敏感度。因此，我们认为HPV分型检测与细胞学联合应用于宫颈疾病的筛查，可以减少宫颈疾病的漏诊率。
宫颈病变的筛查应遵循细胞学-阴道镜-组织学三阶段诊断程序，对宫颈癌及宫颈癌前病变的早发现、早诊断、早治疗起到关键性作用，对预防宫颈癌的意义重大，值得临床应用。
参考文献
[1]
钟亚娟，张蔚.宫颈癌筛查进展[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（18）：731-733
[2] Aey-Ares L，Ciapponi A，Pichon A，et al. Efficacy and safety of human papilloma virus accine in cervical cancer prevention：systematic review and meta-analysis.Arch Argent Pediatr，2012，110：483-489
[3] 黄卫彤，黄燕，黄宏恩，等宫颈不典型鳞状上皮细胞DNA倍体分析的临床意义[J].中国实验诊断学，2010，14（5）：773-774
[4] 傅云峰，谢幸.生殖道人乳头瘤病毒感染规范诊治.中国实用妇科与产科杂志，2014，30（9）：684
[5] Saunier M.Monnier BS，Mauny F，et al.Analysis of human papilloma virus type 16（HPV16）DNA load and physical state for identification of HPV16-infected women with high-grade lesion or cervical carcinoma[J].Clinical Microbiology，2008，46（11）：3678-3685