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摘要：目的通过研究本院NICU院内感染败血症的情况，探讨其病原菌的分布及耐药性等，为有效预防和控制院内感染的发生提供理论和实际参考依据及临床指导。
方法对2010年1月-2013年8月本院发生院内感染败血症患儿56例进行分析，共检出病原菌58株，其中革兰染色阳性24株（41.38%），以表皮葡萄球菌最多见；革兰染色阴性杆菌31株（53.45%），以肺炎克雷伯杆菌最多见；真菌3例，为白色念珠菌。革兰阳性菌对万古霉素全部敏感，对红霉素、青霉素G、复方新诺明等产生耐药性；革兰阴性菌对美罗培南、哌拉西林舒巴坦敏感性高。
结论新生儿院内感染败血症的发病率呈逐年上升趋势，且致病菌不断发生着变化，耐药菌、条件致病菌比例逐渐上升，应加强院内感染病原菌检测，掌握其分布特点及耐药性，合理使用抗生素，以降低院内感染的传播及防止院内感染的爆发流行。
关键词：新生儿院内感染败血症病原菌
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.09.603
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）09-0359-01
随着新生儿的存活率（尤其是早产儿及低出生体重儿）不断提高，相应的侵入性操作增加，住院时间也随之增长，同时由于新生儿的免疫系统发育不完善，缺乏抵抗细菌定植的能力，大大增加了院内感染的机会[1，2]。新生儿院内感染败血症是威胁患儿生存和康复的重要疾病，是新生儿晚期死亡的主要原因之一。新生儿一旦发生败血症，其死亡率较高，Edmond等[3]报道，在应用抗生素治疗过程中，新生儿败血症的死亡率在5% ～60%（低收入国家的最高报道）之间，还可导致严重的后遗症，如支气管肺发育不良、视网膜病变等[4]，对新生儿长期神经生长发育产生严重影响[5]。由于新生儿败血症的高死亡率和严重并发症，本病一直受到世界各国研究者的重视，早期诊断、治疗是改善预后的关键。但新生儿败血症的发病隐匿，临床症状不典型，细菌培养需要时间长，而且引起新生儿败血症的病原种类及其耐药性也在不断变迁，临床上广泛预防性使用抗生素，致使药物敏感性下降，而且对新生儿来说，某些药物因有较大副作用，限制使用或慎重使用，药物选择性越来越小，给治疗带来一定困难。因此，本实验分析本院新生儿院内感染败血症的临床特点、常见致病菌及耐药性情况，旨在进一步明确本院院内感染败血症的发病规律，对预防其发生以及早期诊治、改善预后具有重要意义。
1资料和方法
1.1研究对象：选择2010年1月至2013年8月NICU（Neonatal Intensive Care Unit 新生儿重症监护室）中发生院内感染且血培养阳性败血症的56例新生儿作为研究对象，新生儿院内感染的诊断，参考美国CDC关于年龄小于12月婴幼儿的院内感染诊断标准[6]。收集资料包括：①患儿的一般情况（胎龄、体重等）及孕母情况。②临床表现、病原菌及药物试验结果。③院内感染发生时间，住院时间，病情转归情况。共检出病原菌58株（其中2例为混合感染），对这56例患儿进行临床分析。
1.2检验方法。在患儿病情出现变化时，未调整抗生素前分别在股动脉及桡动脉抽取3-5ml血作为标本，采用专用细菌培养基及全自动微生物鉴定仪进行操作，KB法进行药敏实验，质控菌株选用常见标准菌株。以双份血培养为同一菌株定为阳性。如果单次血培养中分离出常见条件致病菌，则必须证实有其他部位的感染存在。
1.3统计学方法。使用SPSS17.0统计软件对资料进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1临床表现。本组资料显示，新生儿院内感染败血症的主要临床表现缺乏特异性，多表现为不吃、不动、体重不增甚至下降，发热或体温不升，吐奶，全身皮肤黏膜黄染退而复现，反应差，呼吸困难或呼吸暂停、皮肤花斑、便血、感染性休克等。两组病例在临床表现方面无明显差异。败血症患儿主要伴发疾病有：新生儿肺炎、新生儿呼吸窘迫综合症、新生儿窒息、新生儿高胆红素血症、新生儿缺氧缺血性脑病等。
2.2病原菌。细菌培养阳性病例共56例，培养出病原菌58株。其中革兰染色阳性24株，占41.38%，以表皮葡萄菌菌最多见；革兰染色阴性菌31株，占53.45%，以肺炎克雷伯杆菌多见；真菌3例，为白色念珠菌，占5.17%；其病原菌中，凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）百分比为25.86%（15/58），产ESBLs杆菌占20.69%（12/58）。總病原菌分布及构成比见表1。病原菌分布年度变化趋势，见表2。从趋势图可以看出，革兰阳性菌比例逐年上升，革兰阴性菌比例逐年下降。
2.3病例转归情况。56例新生儿院内败血症，经治疗后均出院，其中治愈32例、好转19例，放弃治疗5例（放弃治疗病例无院外随访），无院内死亡病例。56例新生儿败血症的患者中，单联用药35例，二联用药18例，三联用药3例；无三联以上用药。在抗感染治疗过程中，未发现抗生素引起的肝功能损害、肾功能损害败血及各种败血症并发症。
3讨论
新生儿败血症是造成新生儿死亡的主要危重症之一，败血症发病率约占活产婴儿的0.1%～1%，长期住院者发病率高达3%，病死率为10%～50%，存活者可留有脑膜炎等后遗症[7]。新生儿败血症的临床表现缺乏特异性，本组资料56例院内感染败血症患儿中，少吃或拒奶25例（44.64%），发热13例（23.21%），反应差32例（57.14%），皮肤黄染复现18例（32.14%），反复呼吸暂停9例（16.07%），体重不增12例（21.43%），皮肤发花13例（23.21%），抽搐1例（1.79%），以上表现无特异性，而且由于新生儿自身免疫力低下，感染败血症的临床症状缺乏特异性，家长及医务人员稍有疏忽，即可引起感染容易播散，造成多脏器损伤甚至死亡。因此，早期诊断、早期治疗是改善预后的关键。 近年来，随着抗生素的广泛应用，引起NICU感染的病原菌发生了很大变化，条件致病菌、多重耐药菌呈明显上升趋势[8]。本文结果显示，革兰阳性菌感染病例逐年增多，其中表皮葡萄球菌（15.52%），成为引起院内感染第二位的病原菌，原因可能在于：随着抗生素的广泛应用及侵入性操作的发展，经验用药过分抑制革兰阴性杆菌，加上新生儿抵抗力低下，表皮葡萄球菌作为条件致病菌容易滞留在器械的表面，引起发生严重败血症，故检出率逐年升高；革兰阳性菌中的凝固酶阴性葡萄球菌（CNS），产生粘质，既有抗吞噬作用，又可帮助细菌黏附定植，阻止抗菌药物向细胞内渗透，增加耐药性；另外，Hira V等[9]研究，培养出的90%CoNS与工作人员手表面菌株有关，在做血培养时极易因操作消毒不彻底而造成污染。
本组病原菌中，革兰阴性菌占53.45%，检出率最高的细菌依次为产酸克雷伯杆菌（18.97%）、大肠埃希菌。产酸克雷伯杆菌大量定植在人体皮肤和肠道中，也属条件致病菌，易产生ESBLs，其传播途径可能与医务人员的手接触、经气管插管、机械通气等有关。ESBLs由质粒携带，容易产生耐药基因，且耐药基因在细菌间传播，引起广泛耐药。临床数据显示，葡萄球菌对氨苄青霉素、红霉素等耐药性较高，本组资料尚未发现对万古霉素、替考拉宁等糖肽类抗生素耐药的菌株，但是临床上已经有耐万古霉素的表皮葡萄球菌溶血性葡萄球菌的报道，因此应高度重视万古霉素的合理使用，延缓耐药性的发生。革兰阴性菌，对三代头孢类、青霉素及氨曲南耐药，抗生素产生耐药性，对哌拉西林舒巴坦、美罗培南敏感性高，可能与超广谱β-内酰胺酶水解、灭活青霉素、头孢菌素类及单环β-内酰胺类抗生素，产生耐药性有关。
综上所述，由于新生儿自身免疫力低下，感染败血症的临床症状缺乏特异性，感染容易播散，造成多脏器损伤甚至死亡。新生儿院内感染败血症的发病率呈逐年上升趋势，条件治病菌、多重耐药菌感染比例逐渐上升，对住院患儿造成严重威胁，应加强院内感染病原菌检测，根据病原菌分布特点，流行规律及耐药性合理使用抗生素。尽量减少住院时间及呼吸机等侵入性操作的使用时间，保护易感人群，切断传播途径，以降低院内感染的传播及防止院内感染的爆发流行。
参考文献
[1]崔焱主编.儿科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006：102-106
[2]中华医学会儿科学会新生儿学组.重视新生儿病房院内感染的暴发流行[J].中国儿科杂志，2009，47（1）：1 - 4
[3]Edmond K，Zaidia.New Approaches to Preventing，Diagnosing，and Treating Neonatal Sepsis Plos Med，2010，7：e1000213
[4]Klinger G，Levy L，Sirotal，et al.Outcome of early-onset sepsis in anational cohort of very low birth weight infants.Pediatrics，2010，125：e736-740
[5]孫佰秀，荆相瑜.新生儿感染性疾病肺炎克雷伯菌的阳性率及药敏分析[J].中国实用儿科杂志，2009，10：798-802
[6]Gamer JS，Jarvis W，Emori TG et al.CDC definitions for nosocomial infections，1 988.Am Journal Infect Control，1 988，l 6（3）：1 28-140.PMID：2841893
[7]姜毅.新生儿败血症诊疗新进展[J].中国新生儿科杂志，2010，10（2）：65-72
[8]翁小红，姚立军.112 株新生儿败血症致病菌的分布及耐药性分析[J].抗感染药学，2013，1.0（1）：059-062
[9]Hira V，Sluijter M，Goessens WH，et al.Coagulase-negative staphylococcal skin carriage among neonatal intensive care unit personnel：from population to infection.J Clin Microbiol，2010，48：3876-3881
方法对2010年1月-2013年8月本院发生院内感染败血症患儿56例进行分析，共检出病原菌58株，其中革兰染色阳性24株（41.38%），以表皮葡萄球菌最多见；革兰染色阴性杆菌31株（53.45%），以肺炎克雷伯杆菌最多见；真菌3例，为白色念珠菌。革兰阳性菌对万古霉素全部敏感，对红霉素、青霉素G、复方新诺明等产生耐药性；革兰阴性菌对美罗培南、哌拉西林舒巴坦敏感性高。
结论新生儿院内感染败血症的发病率呈逐年上升趋势，且致病菌不断发生着变化，耐药菌、条件致病菌比例逐渐上升，应加强院内感染病原菌检测，掌握其分布特点及耐药性，合理使用抗生素，以降低院内感染的传播及防止院内感染的爆发流行。
关键词：新生儿院内感染败血症病原菌
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.09.603
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）09-0359-01
随着新生儿的存活率（尤其是早产儿及低出生体重儿）不断提高，相应的侵入性操作增加，住院时间也随之增长，同时由于新生儿的免疫系统发育不完善，缺乏抵抗细菌定植的能力，大大增加了院内感染的机会[1，2]。新生儿院内感染败血症是威胁患儿生存和康复的重要疾病，是新生儿晚期死亡的主要原因之一。新生儿一旦发生败血症，其死亡率较高，Edmond等[3]报道，在应用抗生素治疗过程中，新生儿败血症的死亡率在5% ～60%（低收入国家的最高报道）之间，还可导致严重的后遗症，如支气管肺发育不良、视网膜病变等[4]，对新生儿长期神经生长发育产生严重影响[5]。由于新生儿败血症的高死亡率和严重并发症，本病一直受到世界各国研究者的重视，早期诊断、治疗是改善预后的关键。但新生儿败血症的发病隐匿，临床症状不典型，细菌培养需要时间长，而且引起新生儿败血症的病原种类及其耐药性也在不断变迁，临床上广泛预防性使用抗生素，致使药物敏感性下降，而且对新生儿来说，某些药物因有较大副作用，限制使用或慎重使用，药物选择性越来越小，给治疗带来一定困难。因此，本实验分析本院新生儿院内感染败血症的临床特点、常见致病菌及耐药性情况，旨在进一步明确本院院内感染败血症的发病规律，对预防其发生以及早期诊治、改善预后具有重要意义。
1资料和方法
1.1研究对象：选择2010年1月至2013年8月NICU（Neonatal Intensive Care Unit 新生儿重症监护室）中发生院内感染且血培养阳性败血症的56例新生儿作为研究对象，新生儿院内感染的诊断，参考美国CDC关于年龄小于12月婴幼儿的院内感染诊断标准[6]。收集资料包括：①患儿的一般情况（胎龄、体重等）及孕母情况。②临床表现、病原菌及药物试验结果。③院内感染发生时间，住院时间，病情转归情况。共检出病原菌58株（其中2例为混合感染），对这56例患儿进行临床分析。
1.2检验方法。在患儿病情出现变化时，未调整抗生素前分别在股动脉及桡动脉抽取3-5ml血作为标本，采用专用细菌培养基及全自动微生物鉴定仪进行操作，KB法进行药敏实验，质控菌株选用常见标准菌株。以双份血培养为同一菌株定为阳性。如果单次血培养中分离出常见条件致病菌，则必须证实有其他部位的感染存在。
1.3统计学方法。使用SPSS17.0统计软件对资料进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1临床表现。本组资料显示，新生儿院内感染败血症的主要临床表现缺乏特异性，多表现为不吃、不动、体重不增甚至下降，发热或体温不升，吐奶，全身皮肤黏膜黄染退而复现，反应差，呼吸困难或呼吸暂停、皮肤花斑、便血、感染性休克等。两组病例在临床表现方面无明显差异。败血症患儿主要伴发疾病有：新生儿肺炎、新生儿呼吸窘迫综合症、新生儿窒息、新生儿高胆红素血症、新生儿缺氧缺血性脑病等。
2.2病原菌。细菌培养阳性病例共56例，培养出病原菌58株。其中革兰染色阳性24株，占41.38%，以表皮葡萄菌菌最多见；革兰染色阴性菌31株，占53.45%，以肺炎克雷伯杆菌多见；真菌3例，为白色念珠菌，占5.17%；其病原菌中，凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）百分比为25.86%（15/58），产ESBLs杆菌占20.69%（12/58）。總病原菌分布及构成比见表1。病原菌分布年度变化趋势，见表2。从趋势图可以看出，革兰阳性菌比例逐年上升，革兰阴性菌比例逐年下降。
2.3病例转归情况。56例新生儿院内败血症，经治疗后均出院，其中治愈32例、好转19例，放弃治疗5例（放弃治疗病例无院外随访），无院内死亡病例。56例新生儿败血症的患者中，单联用药35例，二联用药18例，三联用药3例；无三联以上用药。在抗感染治疗过程中，未发现抗生素引起的肝功能损害、肾功能损害败血及各种败血症并发症。
3讨论
新生儿败血症是造成新生儿死亡的主要危重症之一，败血症发病率约占活产婴儿的0.1%～1%，长期住院者发病率高达3%，病死率为10%～50%，存活者可留有脑膜炎等后遗症[7]。新生儿败血症的临床表现缺乏特异性，本组资料56例院内感染败血症患儿中，少吃或拒奶25例（44.64%），发热13例（23.21%），反应差32例（57.14%），皮肤黄染复现18例（32.14%），反复呼吸暂停9例（16.07%），体重不增12例（21.43%），皮肤发花13例（23.21%），抽搐1例（1.79%），以上表现无特异性，而且由于新生儿自身免疫力低下，感染败血症的临床症状缺乏特异性，家长及医务人员稍有疏忽，即可引起感染容易播散，造成多脏器损伤甚至死亡。因此，早期诊断、早期治疗是改善预后的关键。 近年来，随着抗生素的广泛应用，引起NICU感染的病原菌发生了很大变化，条件致病菌、多重耐药菌呈明显上升趋势[8]。本文结果显示，革兰阳性菌感染病例逐年增多，其中表皮葡萄球菌（15.52%），成为引起院内感染第二位的病原菌，原因可能在于：随着抗生素的广泛应用及侵入性操作的发展，经验用药过分抑制革兰阴性杆菌，加上新生儿抵抗力低下，表皮葡萄球菌作为条件致病菌容易滞留在器械的表面，引起发生严重败血症，故检出率逐年升高；革兰阳性菌中的凝固酶阴性葡萄球菌（CNS），产生粘质，既有抗吞噬作用，又可帮助细菌黏附定植，阻止抗菌药物向细胞内渗透，增加耐药性；另外，Hira V等[9]研究，培养出的90%CoNS与工作人员手表面菌株有关，在做血培养时极易因操作消毒不彻底而造成污染。
本组病原菌中，革兰阴性菌占53.45%，检出率最高的细菌依次为产酸克雷伯杆菌（18.97%）、大肠埃希菌。产酸克雷伯杆菌大量定植在人体皮肤和肠道中，也属条件致病菌，易产生ESBLs，其传播途径可能与医务人员的手接触、经气管插管、机械通气等有关。ESBLs由质粒携带，容易产生耐药基因，且耐药基因在细菌间传播，引起广泛耐药。临床数据显示，葡萄球菌对氨苄青霉素、红霉素等耐药性较高，本组资料尚未发现对万古霉素、替考拉宁等糖肽类抗生素耐药的菌株，但是临床上已经有耐万古霉素的表皮葡萄球菌溶血性葡萄球菌的报道，因此应高度重视万古霉素的合理使用，延缓耐药性的发生。革兰阴性菌，对三代头孢类、青霉素及氨曲南耐药，抗生素产生耐药性，对哌拉西林舒巴坦、美罗培南敏感性高，可能与超广谱β-内酰胺酶水解、灭活青霉素、头孢菌素类及单环β-内酰胺类抗生素，产生耐药性有关。
综上所述，由于新生儿自身免疫力低下，感染败血症的临床症状缺乏特异性，感染容易播散，造成多脏器损伤甚至死亡。新生儿院内感染败血症的发病率呈逐年上升趋势，条件治病菌、多重耐药菌感染比例逐渐上升，对住院患儿造成严重威胁，应加强院内感染病原菌检测，根据病原菌分布特点，流行规律及耐药性合理使用抗生素。尽量减少住院时间及呼吸机等侵入性操作的使用时间，保护易感人群，切断传播途径，以降低院内感染的传播及防止院内感染的爆发流行。
参考文献
[1]崔焱主编.儿科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006：102-106
[2]中华医学会儿科学会新生儿学组.重视新生儿病房院内感染的暴发流行[J].中国儿科杂志，2009，47（1）：1 - 4
[3]Edmond K，Zaidia.New Approaches to Preventing，Diagnosing，and Treating Neonatal Sepsis Plos Med，2010，7：e1000213
[4]Klinger G，Levy L，Sirotal，et al.Outcome of early-onset sepsis in anational cohort of very low birth weight infants.Pediatrics，2010，125：e736-740
[5]孫佰秀，荆相瑜.新生儿感染性疾病肺炎克雷伯菌的阳性率及药敏分析[J].中国实用儿科杂志，2009，10：798-802
[6]Gamer JS，Jarvis W，Emori TG et al.CDC definitions for nosocomial infections，1 988.Am Journal Infect Control，1 988，l 6（3）：1 28-140.PMID：2841893
[7]姜毅.新生儿败血症诊疗新进展[J].中国新生儿科杂志，2010，10（2）：65-72
[8]翁小红，姚立军.112 株新生儿败血症致病菌的分布及耐药性分析[J].抗感染药学，2013，1.0（1）：059-062
[9]Hira V，Sluijter M，Goessens WH，et al.Coagulase-negative staphylococcal skin carriage among neonatal intensive care unit personnel：from population to infection.J Clin Microbiol，2010，48：3876-3881