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摘要：丙泊酚因其起效快、苏醒迅速而完全、副作用少等特点，不仅广泛应用于临床手术麻醉诱导和维持，近年来更是从手术室麻醉走向更广泛的手术室外区域的镇静、镇痛，如无痛胃肠镜诊治、无痛人流、介入影像诊治等。本文报道了丙泊酚引起的罕见中枢神经系统不良反应病例1例，以期引起其临床应用安全性的重视。
关键词：丙泊酚，不良反应，中枢神经系统
丙泊酚（propofol， 2，6-二异丙基苯酚）自上世纪80年代上市进入临床应用以来，广泛应用于临床手术麻醉诱导和维持，具有起效快、苏醒迅速而完全、副作用少等特点，但丙泊酚引起的呼吸循环抑制、过敏反应、恶心、呕吐等并不少见[1.2]。因此，从安全性讲，仍应引起临床足够重视。最近我院发生了1例罕见的中枢神经系统不良反应，现报到如下。
1. 临床资料
1.1 一般资料：女性患者，41岁，身高160cm，体重60Kg。术前诊断：“粘膜下子宫肌瘤、贫血（中度）”，拟行“宫腔镜下粘膜下肌瘤电切术”。患者既往体健；心电图、胸部X片正常；HGB86g/L，Hct30%；余实验室检查结果未见异常。B超提示：宫颈管内见大小约3.1×1.5cm低回声团，内见点状强回声，可探及星点状血流信号。
1.2 麻醉与手术情况：12：10患者入室后即建立左上肢静脉通路，予乳酸林格氏液500ml静滴。输注200ml后，换成0.9%生理盐水100ml+注射用克林霉素磷酸钠0.6 g，静滴，抗生素滴注完毕后予喷他左辛30mg加入剩余的乳酸格林液中滴注。同时置患者于截石体位。12：25予丙泊酚100mg静脉缓注，患者意识消失后开始手术。期间继续泵注丙泊酚共100mg，同时面罩辅助呼吸。术中生命体征平稳，BP维持在100—120∕55—65mmHg，HR82bpm，SPO2100%。12：50手术顺利结束，历时25min。失血量约50ml，总液体量1100ml（NS100ml，，乳酸林格液500ml，维力能500ml），术毕患者进入PACU继续观察。
1.3 不良反应与处理：13：00患者意识恢复，神志清楚，BP110∕60mmHg，HR75bpm，SP02100%。拟将患者送返病房。在行至对接车区间时，患者诉恶心，未吐。立即再次将患者转至PACU观察，同时予心电监护，面罩吸氧。此时患者出现全身不自主抖动，角弓反张，反复抽搐。但患者神志依然清晰，并无其他不适。急查血常规、血气分析、电解质，结果均显示正常，继续心电监护生命体征。同时请神经内科医师床边急会诊，查看该患者后，排除器质性病变可能。在排除低钾、低钙血症、抗生素副作用及癫痫等（家属否认）后，考虑系丙泊酚罕见神经系统副作用（如抽搐、角弓反张），予咪达唑仑4mg分两次静推，患者安静入睡，全身抽搐缓解，但清醒后上述症状又反复出现。如此反复约40min后，于13：40上述症状完全缓解，生命体征平稳，主诉无任何不适。继续留观至15：00，安全送返病房。17：15病房访视患者，神志清，对答自如，生命体征平稳，BP115∕75mmHg，SP02100%，无胸闷憋气，无特殊不适。但其对术后不自主反复抽搐记忆清晰，且无法自控，但无不适感觉。手术当日22时再次访视该患者，均诉感觉良好，无特殊不适。该患者于术后两天顺利出院，多次随访均未诉特殊不适。
2. 讨论
丙泊酚在临床应用已有30余年，已成为目前临床主要用静脉麻醉剂，尤其近年来研究提示还有心脑肾等重要脏器功能保护、抑制血小板聚集、减少术后呕吐、免疫调节、止痛等许多非麻醉效应[2]，而其起效迅速、作用时间短、清醒快而完全、副作用少等优点，更使其应用从手术室麻醉走向更广泛的手术室外区域的镇静、镇痛，如无痛胃肠镜诊治、无痛人流、介入影像诊治等，甚至许多非麻醉医师也在应用[3，4]。面对目前的就医环境，尤其基层医院，出现这种现象，不得不引起临床的担忧和重视。
丙泊酚的优点毋庸置疑，但作为一种麻醉剂，其安全性不能小视。尤其手术室外的应用，由于监护及急救设备条件有限，人员技术力量单薄，丙泊酚引起的呼吸循环抑制、过敏反应、呕吐等如处理不及时或不当，均有可能导致灾难性后果，甚至死亡，类似报道时有发生。
丙泊酚引起的中枢神经系统并发症，如惊厥、抽搐、角弓反张等虽属少见，但国外已有不少报道，国内上市以来也偶有报道[5-8]，显然尚未引起足够重视。我院发生的病例，通过及时检查分析，排除了低钾、低钙、抗生素及癫痫等可能因素，基本确定为丙泊酚引起的中枢神经并发症。从有限的报道分析，这种并发症可发生在诱导时，更多见于苏醒或恢复期，呈“迟发性”特点，只需小剂量（2-4mg/Kg），并且似乎毫无征兆，容易引起临床误判，庆幸的是，所报道的病例经过适当镇静，严密观察，基本都完全恢复正常，未引起更严重的后果。众所周知，丙泊酚具有抗惊厥作用，因此，临床在癫痫患者接手其它手术时，麻醉多优先选用丙泊酚，而且近年来此特点被用在持续性癫痫状态的治疗，获得了较好效果，而丙泊酚引起的中枢神经并发症似乎刚好与此矛盾，其机制尚不清楚，可能与抑制性神经受体、甘氨酸受体脱敏阻滞及增加兴奋性氨基酸作用有关。但至少应引起审慎思考。
毫无疑问，丙泊酚在手术室外相关领域的应用显著提高了患者在接受相关诊治过程中的舒适性，但丙泊酚的不良反应也提示我们：在上述诊疗过程中，不仅要配备足够合适的仪器设备，更要有足够的人员力量、安全意识、防范意识及急救意识与技术；要留有足够的安全观察时限，由此才能更好的更安全的充分享受丙泊酚带来的舒适。
参考文献：
1. Saraghi M，？Badner VM，Golden LR，Hersh EV.Propofol： an overview of its risks and benefits. Compend Contin Educ Dent.2013；34（4）：252-8.
2. 刘强，洪江，李晓宇.丙泊酚的作用机制及临床新应用.中国临床药理学与治疗学.2010；15（17）：836-840.
3. Kim EH，？Lee SK.Endoscopist-directed？propofol： pros and cons. Clin Endosc.？2014；47（2）：129-34.
4. Metzner J，？Domino KB.Risks of anesthesia or sedation outside the operating room： the role of the anesthesia care provider. Curr Opin Anaesthesiol.？2010；23（4）：523-31.
5. 曹淑萍，马会珍，邢文杰，刘明舟.丙泊酚麻醉诱导期引起角弓反张五例报告.临床误诊误治.2008；21（5）：69-70.
6. 杨恺，金波，张春慧，刘利佳，张丽丽，马志宁.丙泊酚静脉麻醉术后出现角弓反张2例.药物不良反应杂志.2007；9（2）：136-137.
7. 周志华，杨红敏，杨仁.异丙酚引起角弓反张3例报告.浙江临床医学.2001；3（1）：59.
8. 宋冰冰，盛卓.异丙酚麻醉引起的角弓反张.国外医学麻醉与复苏分册.1999；18（5）：302.
关键词：丙泊酚，不良反应，中枢神经系统
丙泊酚（propofol， 2，6-二异丙基苯酚）自上世纪80年代上市进入临床应用以来，广泛应用于临床手术麻醉诱导和维持，具有起效快、苏醒迅速而完全、副作用少等特点，但丙泊酚引起的呼吸循环抑制、过敏反应、恶心、呕吐等并不少见[1.2]。因此，从安全性讲，仍应引起临床足够重视。最近我院发生了1例罕见的中枢神经系统不良反应，现报到如下。
1. 临床资料
1.1 一般资料：女性患者，41岁，身高160cm，体重60Kg。术前诊断：“粘膜下子宫肌瘤、贫血（中度）”，拟行“宫腔镜下粘膜下肌瘤电切术”。患者既往体健；心电图、胸部X片正常；HGB86g/L，Hct30%；余实验室检查结果未见异常。B超提示：宫颈管内见大小约3.1×1.5cm低回声团，内见点状强回声，可探及星点状血流信号。
1.2 麻醉与手术情况：12：10患者入室后即建立左上肢静脉通路，予乳酸林格氏液500ml静滴。输注200ml后，换成0.9%生理盐水100ml+注射用克林霉素磷酸钠0.6 g，静滴，抗生素滴注完毕后予喷他左辛30mg加入剩余的乳酸格林液中滴注。同时置患者于截石体位。12：25予丙泊酚100mg静脉缓注，患者意识消失后开始手术。期间继续泵注丙泊酚共100mg，同时面罩辅助呼吸。术中生命体征平稳，BP维持在100—120∕55—65mmHg，HR82bpm，SPO2100%。12：50手术顺利结束，历时25min。失血量约50ml，总液体量1100ml（NS100ml，，乳酸林格液500ml，维力能500ml），术毕患者进入PACU继续观察。
1.3 不良反应与处理：13：00患者意识恢复，神志清楚，BP110∕60mmHg，HR75bpm，SP02100%。拟将患者送返病房。在行至对接车区间时，患者诉恶心，未吐。立即再次将患者转至PACU观察，同时予心电监护，面罩吸氧。此时患者出现全身不自主抖动，角弓反张，反复抽搐。但患者神志依然清晰，并无其他不适。急查血常规、血气分析、电解质，结果均显示正常，继续心电监护生命体征。同时请神经内科医师床边急会诊，查看该患者后，排除器质性病变可能。在排除低钾、低钙血症、抗生素副作用及癫痫等（家属否认）后，考虑系丙泊酚罕见神经系统副作用（如抽搐、角弓反张），予咪达唑仑4mg分两次静推，患者安静入睡，全身抽搐缓解，但清醒后上述症状又反复出现。如此反复约40min后，于13：40上述症状完全缓解，生命体征平稳，主诉无任何不适。继续留观至15：00，安全送返病房。17：15病房访视患者，神志清，对答自如，生命体征平稳，BP115∕75mmHg，SP02100%，无胸闷憋气，无特殊不适。但其对术后不自主反复抽搐记忆清晰，且无法自控，但无不适感觉。手术当日22时再次访视该患者，均诉感觉良好，无特殊不适。该患者于术后两天顺利出院，多次随访均未诉特殊不适。
2. 讨论
丙泊酚在临床应用已有30余年，已成为目前临床主要用静脉麻醉剂，尤其近年来研究提示还有心脑肾等重要脏器功能保护、抑制血小板聚集、减少术后呕吐、免疫调节、止痛等许多非麻醉效应[2]，而其起效迅速、作用时间短、清醒快而完全、副作用少等优点，更使其应用从手术室麻醉走向更广泛的手术室外区域的镇静、镇痛，如无痛胃肠镜诊治、无痛人流、介入影像诊治等，甚至许多非麻醉医师也在应用[3，4]。面对目前的就医环境，尤其基层医院，出现这种现象，不得不引起临床的担忧和重视。
丙泊酚的优点毋庸置疑，但作为一种麻醉剂，其安全性不能小视。尤其手术室外的应用，由于监护及急救设备条件有限，人员技术力量单薄，丙泊酚引起的呼吸循环抑制、过敏反应、呕吐等如处理不及时或不当，均有可能导致灾难性后果，甚至死亡，类似报道时有发生。
丙泊酚引起的中枢神经系统并发症，如惊厥、抽搐、角弓反张等虽属少见，但国外已有不少报道，国内上市以来也偶有报道[5-8]，显然尚未引起足够重视。我院发生的病例，通过及时检查分析，排除了低钾、低钙、抗生素及癫痫等可能因素，基本确定为丙泊酚引起的中枢神经并发症。从有限的报道分析，这种并发症可发生在诱导时，更多见于苏醒或恢复期，呈“迟发性”特点，只需小剂量（2-4mg/Kg），并且似乎毫无征兆，容易引起临床误判，庆幸的是，所报道的病例经过适当镇静，严密观察，基本都完全恢复正常，未引起更严重的后果。众所周知，丙泊酚具有抗惊厥作用，因此，临床在癫痫患者接手其它手术时，麻醉多优先选用丙泊酚，而且近年来此特点被用在持续性癫痫状态的治疗，获得了较好效果，而丙泊酚引起的中枢神经并发症似乎刚好与此矛盾，其机制尚不清楚，可能与抑制性神经受体、甘氨酸受体脱敏阻滞及增加兴奋性氨基酸作用有关。但至少应引起审慎思考。
毫无疑问，丙泊酚在手术室外相关领域的应用显著提高了患者在接受相关诊治过程中的舒适性，但丙泊酚的不良反应也提示我们：在上述诊疗过程中，不仅要配备足够合适的仪器设备，更要有足够的人员力量、安全意识、防范意识及急救意识与技术；要留有足够的安全观察时限，由此才能更好的更安全的充分享受丙泊酚带来的舒适。
参考文献：
1. Saraghi M，？Badner VM，Golden LR，Hersh EV.Propofol： an overview of its risks and benefits. Compend Contin Educ Dent.2013；34（4）：252-8.
2. 刘强，洪江，李晓宇.丙泊酚的作用机制及临床新应用.中国临床药理学与治疗学.2010；15（17）：836-840.
3. Kim EH，？Lee SK.Endoscopist-directed？propofol： pros and cons. Clin Endosc.？2014；47（2）：129-34.
4. Metzner J，？Domino KB.Risks of anesthesia or sedation outside the operating room： the role of the anesthesia care provider. Curr Opin Anaesthesiol.？2010；23（4）：523-31.
5. 曹淑萍，马会珍，邢文杰，刘明舟.丙泊酚麻醉诱导期引起角弓反张五例报告.临床误诊误治.2008；21（5）：69-70.
6. 杨恺，金波，张春慧，刘利佳，张丽丽，马志宁.丙泊酚静脉麻醉术后出现角弓反张2例.药物不良反应杂志.2007；9（2）：136-137.
7. 周志华，杨红敏，杨仁.异丙酚引起角弓反张3例报告.浙江临床医学.2001；3（1）：59.
8. 宋冰冰，盛卓.异丙酚麻醉引起的角弓反张.国外医学麻醉与复苏分册.1999；18（5）：302.