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摘 要 目的：探讨直达喉镜、支气管取出儿童呼吸道异物。方法：对148例儿童呼吸道异物，在直达喉镜、支气管镜下行取出术。结果：148例患儿，除3例家属要求转院治疗，其余145例均手术取出异物治愈出院。结论：在直达喉镜、支气管镜下取出儿童呼吸道异物的成功率高，目前是惟一治疗呼吸道异物的可靠方法。可抢救患儿生命，解除患儿痛苦，节约医疗费用。
关键词 直达喉镜 支气管镜 呼吸道异物 麻醉
儿童呼吸道异物是小儿危重急症之一，是意外死亡常见原因之一。我科应用Negus式支气管开展直达喉镜下儿童呼吸道异物取出术，148例，现报告如下。
资料与方法
一般资料：年龄10个月～12岁，其中1岁以下5例（3.4％），1～5岁125例（84.4％），5～12岁18例（12.2%）。
异物的种类：西瓜籽108例（73%），花生米18例（12.2%），菜花籽13例（8.8%），豆类5例（3.4%），塑料笔帽3例（2.0%），螺丝钉1例（0.6%）。
异物所在部位：气管异物114例（77%），支气管异物43例（23%）。
呼吸道异物的诊断：①病史：详细询问或追问患儿有无异物吸入史或异物接触史，对呼吸道异物的诊断很重要，尤其是小儿，进食玩耍时突然发生高声呛咳、气急，声嘶症状者更为可疑。②常有剧烈的呛咳、喘鸣、喉梗阻、缺氧，紫绀等系列吸气性呼吸困难的症状，待异物落入或嵌顿支气管后症状可暂减轻。③体征：使患儿垂头仰胸位时，在胸骨柄处听诊，呼气时或咳嗽同时，常有典型的拍击音。如异物嵌顿一侧支气管时，常有同侧肺部呼吸音减弱合并肺部感染，可闻及肺部湿啰音。④X线肺部检查：金属物和不透光物，X线检查示可见影，对于声门下区，或颈段气管异物应注意与食管上端异物相鉴别，前者异物常呈矢状位，而后者呈冠状位，对气管内花生、瓜子等透光异物，X线检查常表现为肺脓肿或肺不张，气管内异物X线常为阴性。
异物取出的方法：①直达喉镜取出异物，适用于喉异物及活动性气管异物。②钳取较大异物过声门时被刮脱可突然窒息，异物再次进入左侧或右侧支气管，应立刻插入支气管镜寻找异物，重新钳住异物取出或将异物推向支气管远端，以缓解呼吸困难。③支气管镜下取异物适用于一侧或双侧支气管异物，位置较深、保留时间较长者。④以上失败者可行开胸取出。
麻醉选择：多采用静脉复合麻醉比较安全，其优点在于：①安全有效的麻醉：可减轻支气管黏膜刺激性痉挛，降低迷走神经的反射性，避免喉痉挛减少喉部水肿，提高患者对手术的耐受性，可使支气管内平滑肌松弛，有利于异物的取出。②麻醉达到一定深度，保留患者的自主呼吸，尽量达到肌松弛，使支气管镜容易置入、异物易取出声门、分泌物减少，并达到止痛的目的。③对于部分呼吸困难的患者，为了争取时间，避免呼吸中枢进一步抑制，则以黏膜表面麻醉手术为宜。
结 果
气管切开取出异物1例，支气管镜下取出异物114例，直达喉镜下取出异物33例。
讨 论
喉部异物的危险性在于：①异物阻塞呼吸道引起窒息死亡。②长期滞留呼吸道，异物可因局部黏膜肿胀，致肺不张、肺部感染等并发症，如不及时取出可引起窒息死亡。
注意事项：①术前充分做好准备工作：对于异物的种类、性质、大小、形状、部位，必须有详细的了解，并根据异物的特点选择所需的喉镜、支气管镜、异物钳等器具，按年龄选择合适的支气管镜，以免并发喉水肿。②争取尽早取出异物：异物久留呼吸道后，可因局部黏膜肿胀而增加钳取的困难，并有随时发生窒息的危险，所以应尽早将其取出。若病人在近日内已做过支气管镜检查，但未能取出异物，估计异物嵌顿支气管内，暂时阻塞呼吸道时，可暂时观察1～2天后再行异物取出术。③看准后再取：找到异物后应将其表面的分泌物、血液吸尽，详细观察异物与周围组织的关系，争取在第1次下钳取出异物。多次钳取会损伤周围的血管壁，引起黏膜肿胀、出血或将异物推向深处，增加钳取的困难。④避免夹碎：术时最好能将异物整块取出，夹碎后异物不易取尽，并可进入支气管深处，增加手术的难度。⑤取异物时要注意减少阻力：去异物时要尽量减少在呼吸道内受到的阻力，一根钢丝或一枚针如一端已刺入支气管壁内，取出时要解除刺入管壁所引起的阻力；若异物是一个玻璃球或蚕豆，在经过时易受阻脱落，应注意。⑥严禁钳拉支气管间隔：夹住异物后钳子退出时，遇阻力或钳子随呼吸运动而伸縮，提示夹住支气管间隔的可能，应松开钳口，重新夹取，取左支气管异物时，则应取左右方向，以防误钳支气管间隔。⑦经过声门时严防滑脱：较大的异物经过声门时易被声带挡住而脱落，应夹紧异物并使其靠拢支气管镜口，以做保护。过声门动作要快，并使异物长轴与声门裂平行，如不慎滑脱，应立即通过喉镜，用喉镜异物钳将其取出，必要时重新插入支气管镜。⑧术中呼吸停止：术中病人呼吸突然停止，不要退出支气管镜，应尽力迅速钳取异物，使堵塞的呼吸道通畅，恢复呼吸；若一时难以取出异物，应尽快设法保持一侧支气管畅通，经支气管镜给氧，待呼吸情况好转后做进一步处理。⑨预防喉水肿其要点：要选择合适的支气管镜，术中支气管镜进入声门的次数不宜过多，手术时间不宜过长。
我们因受到一些条件的限制，观察病例有限，仍有诸多问题值得探讨。希望同道们在技术上不断改进、创新，共同推进耳鼻喉科学的进步和发展，使每个县区都开展此工作。
参考文献
1 黄鹤年，主编.现代耳鼻咽喉头颈外科学.上海：复旦大学出版社.2006，6：372-376.
关键词 直达喉镜 支气管镜 呼吸道异物 麻醉
儿童呼吸道异物是小儿危重急症之一，是意外死亡常见原因之一。我科应用Negus式支气管开展直达喉镜下儿童呼吸道异物取出术，148例，现报告如下。
资料与方法
一般资料：年龄10个月～12岁，其中1岁以下5例（3.4％），1～5岁125例（84.4％），5～12岁18例（12.2%）。
异物的种类：西瓜籽108例（73%），花生米18例（12.2%），菜花籽13例（8.8%），豆类5例（3.4%），塑料笔帽3例（2.0%），螺丝钉1例（0.6%）。
异物所在部位：气管异物114例（77%），支气管异物43例（23%）。
呼吸道异物的诊断：①病史：详细询问或追问患儿有无异物吸入史或异物接触史，对呼吸道异物的诊断很重要，尤其是小儿，进食玩耍时突然发生高声呛咳、气急，声嘶症状者更为可疑。②常有剧烈的呛咳、喘鸣、喉梗阻、缺氧，紫绀等系列吸气性呼吸困难的症状，待异物落入或嵌顿支气管后症状可暂减轻。③体征：使患儿垂头仰胸位时，在胸骨柄处听诊，呼气时或咳嗽同时，常有典型的拍击音。如异物嵌顿一侧支气管时，常有同侧肺部呼吸音减弱合并肺部感染，可闻及肺部湿啰音。④X线肺部检查：金属物和不透光物，X线检查示可见影，对于声门下区，或颈段气管异物应注意与食管上端异物相鉴别，前者异物常呈矢状位，而后者呈冠状位，对气管内花生、瓜子等透光异物，X线检查常表现为肺脓肿或肺不张，气管内异物X线常为阴性。
异物取出的方法：①直达喉镜取出异物，适用于喉异物及活动性气管异物。②钳取较大异物过声门时被刮脱可突然窒息，异物再次进入左侧或右侧支气管，应立刻插入支气管镜寻找异物，重新钳住异物取出或将异物推向支气管远端，以缓解呼吸困难。③支气管镜下取异物适用于一侧或双侧支气管异物，位置较深、保留时间较长者。④以上失败者可行开胸取出。
麻醉选择：多采用静脉复合麻醉比较安全，其优点在于：①安全有效的麻醉：可减轻支气管黏膜刺激性痉挛，降低迷走神经的反射性，避免喉痉挛减少喉部水肿，提高患者对手术的耐受性，可使支气管内平滑肌松弛，有利于异物的取出。②麻醉达到一定深度，保留患者的自主呼吸，尽量达到肌松弛，使支气管镜容易置入、异物易取出声门、分泌物减少，并达到止痛的目的。③对于部分呼吸困难的患者，为了争取时间，避免呼吸中枢进一步抑制，则以黏膜表面麻醉手术为宜。
结 果
气管切开取出异物1例，支气管镜下取出异物114例，直达喉镜下取出异物33例。
讨 论
喉部异物的危险性在于：①异物阻塞呼吸道引起窒息死亡。②长期滞留呼吸道，异物可因局部黏膜肿胀，致肺不张、肺部感染等并发症，如不及时取出可引起窒息死亡。
注意事项：①术前充分做好准备工作：对于异物的种类、性质、大小、形状、部位，必须有详细的了解，并根据异物的特点选择所需的喉镜、支气管镜、异物钳等器具，按年龄选择合适的支气管镜，以免并发喉水肿。②争取尽早取出异物：异物久留呼吸道后，可因局部黏膜肿胀而增加钳取的困难，并有随时发生窒息的危险，所以应尽早将其取出。若病人在近日内已做过支气管镜检查，但未能取出异物，估计异物嵌顿支气管内，暂时阻塞呼吸道时，可暂时观察1～2天后再行异物取出术。③看准后再取：找到异物后应将其表面的分泌物、血液吸尽，详细观察异物与周围组织的关系，争取在第1次下钳取出异物。多次钳取会损伤周围的血管壁，引起黏膜肿胀、出血或将异物推向深处，增加钳取的困难。④避免夹碎：术时最好能将异物整块取出，夹碎后异物不易取尽，并可进入支气管深处，增加手术的难度。⑤取异物时要注意减少阻力：去异物时要尽量减少在呼吸道内受到的阻力，一根钢丝或一枚针如一端已刺入支气管壁内，取出时要解除刺入管壁所引起的阻力；若异物是一个玻璃球或蚕豆，在经过时易受阻脱落，应注意。⑥严禁钳拉支气管间隔：夹住异物后钳子退出时，遇阻力或钳子随呼吸运动而伸縮，提示夹住支气管间隔的可能，应松开钳口，重新夹取，取左支气管异物时，则应取左右方向，以防误钳支气管间隔。⑦经过声门时严防滑脱：较大的异物经过声门时易被声带挡住而脱落，应夹紧异物并使其靠拢支气管镜口，以做保护。过声门动作要快，并使异物长轴与声门裂平行，如不慎滑脱，应立即通过喉镜，用喉镜异物钳将其取出，必要时重新插入支气管镜。⑧术中呼吸停止：术中病人呼吸突然停止，不要退出支气管镜，应尽力迅速钳取异物，使堵塞的呼吸道通畅，恢复呼吸；若一时难以取出异物，应尽快设法保持一侧支气管畅通，经支气管镜给氧，待呼吸情况好转后做进一步处理。⑨预防喉水肿其要点：要选择合适的支气管镜，术中支气管镜进入声门的次数不宜过多，手术时间不宜过长。
我们因受到一些条件的限制，观察病例有限，仍有诸多问题值得探讨。希望同道们在技术上不断改进、创新，共同推进耳鼻喉科学的进步和发展，使每个县区都开展此工作。
参考文献
1 黄鹤年，主编.现代耳鼻咽喉头颈外科学.上海：复旦大学出版社.2006，6：372-376.