论文部分内容阅读
摘 要 目的：探讨胆道结石再手术的预防措施和手术方法。方法：对32例胆道结石再手术的首次手术时的诊断、术式、术后临床表现，造成再手术的原因，再手术的方法进行回顾性分析。结果：造成胆道结石再手术的原因有就诊晚、手术迟、急诊手术、不正确的手术操作、胆囊管残留过长或过短、不恰当的内外引流、小切口操作困难等。结论：胆道结石要早诊断、早治疗，避免急诊手术，规范手术规程，正确手术操作及术后综合治疗。再手术时注意解决好显露、取石、引流3个关键问题。
关键词 胆道结石再手术 胆总管扩张 胆总管继发结石 胆总管空肠R-Y吻合
资料与方法
一般资料：本组32例，男13例，女19例，年龄14～78岁。首次手术在外院施行的14例，其中胆囊切除7例；胆囊切除胆总管取石T管引流4例；胆囊造瘘3例。首次手术在本院施行18例。其中结石性胆囊炎8例，行胆囊切除；胆总管结石6例，行胆囊切除胆总管取石T管引流；急性阑尾炎并腹膜炎1例，术中发现胆囊结石胆囊壁局部坏死穿孔，行胆囊造瘘；重症胆管炎3例，行胆囊造瘘1例，胆囊造瘘胆总管T管引流1例，胆囊切除胆总管取石 T管引流1例。
再次手术方法：32例均行2次手术。30例用硬膜外腔麻醉，2例全麻。切口均用切除原切口瘢痕，进入腹腔紧靠肝脏分离粘连显露胆囊胆总管。胆囊造瘘的6例，其中2例行胆囊切除，1例行胆囊切除胆总管取石T管引流，2例行胆囊切除胆总管取石空肠R-Y吻合，胆囊部分残留1例行瘘管及残留胆囊切除。胆囊管过长并有结石3例，行残留胆囊管切除。胆总管中段狭窄2例，行近段胆总管空肠R-Y吻合。其余21例先行胆总管探查取石，对肝内胆管结石扩张的取出结石后向肝内胆管插入导管反复冲洗，将细小的泥沙样结石尽量冲洗干净，行胆总管T管引流10例；对胆总管直径>2.5cm，泥沙样结石及术前诊断为肝内胆管结石的8例行胆总管空肠R-Y吻合；左右肝管狭窄的2例行肝管盆式空肠R-Y吻合；左肝内胆管多块巨大结石无法取出的1例行左肝叶切除，胆总管空肠R-Y吻合。
结 果
32例再次手术后均进行随访观察，时间最长14年，最短1年。其中2例因其他疾病死亡，1例因意外事故死亡，29例生存，无胆囊炎、胆道结石的临床症状，饮食正常。
讨 论
造成再手术的原因：①非手术因素：病人就诊晚，误诊误治，未进行正规治疗，用民间偏方验方或不正确的排石治疗延误病情，造成手术时操作困难或急诊手术。②急诊手术：手术时病情严重不能耐受较长时间手术，只能做简单的引流术或匆忙完成手术；手术时胆囊三角区炎性肿胀，解剖不清，术后炎性渗出、出血、胆汁渗出可刺激胆总管切口粘连收缩，造成狭窄。③不规范的手术操作：未结扎胆囊管及胆囊动脉即切除有结石的胆囊，将胆囊内结石挤入胆总管，致使术后形成胆总管结石。或出血多，手术野不清楚，以致手术失误，或一味追求小切口，显露不好，操作困难。④胆总管“继发”结石：可能与胆总管结石未取净，胆囊内结石术中挤入胆总管，肝内胆管结石下行到胆总管，胆总管新生结石有关。⑤已有胆总管扩张或硬化失去收缩功能，但oddi括约肌功能尚好的病例未做内引流，术后胆总管逐渐扩张。⑥T管未很好的冲洗，以致胆总管内泥沙样结石、炎性物质不能尽快排出，或T管長期存留，在T管上形成结石，拔管时结石脱落留在胆总管内，均可引起术后胆总管结石。
预防胆道结石再手术的措施：①早诊断、早治疗、避免急诊手术。对有上腹痛、饱胀、纳差、厌油、肩背痛等症状的病人，仔细检查，辅助B超检查，及时明确诊断及规范治疗。选择排石治疗时一定要掌握适应证[1]。胆囊胆总管已失去收缩功能的病人不要强行排石治疗，以免延误病情。在急性炎症期给予适当的抗炎治疗，待病情得到控制，全身情况好转，能耐受较大手术，局部炎症消退能清楚解剖时再手术，一次完成治疗目的。对重症胆管炎也不能错失可能的手术时机。②规范手术规程。良好的显露是保证手术质量的先决条件，不要一味追求小切口，规范的手术程序是先解剖胆囊三角区，结扎胆囊管、胆囊动脉，剥离胆囊时无出血，手术野清晰，不致胆囊内结石挤入胆总管。胆囊管残留的长度以0.3～0.5cm为宜。胆囊颈部解剖不清可行胆囊部分切除，但残留部分的黏膜必须刮除干净。③取净结石，解除狭窄，合理引流。特别是胆总管无明显扩张，但胆囊内为细小结石或蛔虫残体；肝内胆管结石；曾有黄疸病史的病例，要认真反复触摸探查胆总管，确保无细小结石留于胆总管内。对有肝内胆管结石、扩张的，切开胆总管取石要认真仔细，除了应用术中B超、造影、胆道镜等技术外，用导管插入肝内胆管反复冲洗，直至冲洗液清亮。④正确术后综合治疗。选用胆道浓度高、敏感的抗生素，足量应用，合理的营养支持，利胆排石及早期进饮食，刺激胆汁分泌增加，能起清洁胆道的作用，对T管引流的视其引流物性状经常冲洗引流管，引流液清亮后适时拔除，不可久置，以免结石形成。
再手术的3个关键问题：①手术野显露问题。只有充分地显露才能顺利进行下一步操作。一般术后都有不同程度的粘连，显露时从浅向深，从右至左，紧靠肝脏，钝锐结合仔细分离，彻底显露肝下，充分显露胆囊胆总管，分离肝门板的手术技巧很有实用价值[2]。极度扩张的胆总管，左右肝管与胃十二指肠、横结肠很难辨认，可穿刺抽吸，抽出胆汁或摸到结石及可确定胆总管。②取石问题：取净肝内胆管结石是手术的难点，可借助术中B超、胆道造影、胆道镜等技术取净肝内结石，解除胆道狭窄，对预防继发结石和胆道感染，起着决定性的作用。③胆道引流问题：胆总管取石后T管引流视为常规操作，对胆总管扩张直径>2.5cm，或虽无明显扩张，但管壁僵硬无弹性，肝内胆管结石，泥沙样结石都要采取内引流。本组胆总管空肠R-Y吻合15例，均未发生任何并发症。
参考文献
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第6版，北京：人民卫生出版社，2005：1739.
2 何振平.损伤性胆管狭窄的手术处理，中华实用外科杂志.2002，22（4）：201.
关键词 胆道结石再手术 胆总管扩张 胆总管继发结石 胆总管空肠R-Y吻合
资料与方法
一般资料：本组32例，男13例，女19例，年龄14～78岁。首次手术在外院施行的14例，其中胆囊切除7例；胆囊切除胆总管取石T管引流4例；胆囊造瘘3例。首次手术在本院施行18例。其中结石性胆囊炎8例，行胆囊切除；胆总管结石6例，行胆囊切除胆总管取石T管引流；急性阑尾炎并腹膜炎1例，术中发现胆囊结石胆囊壁局部坏死穿孔，行胆囊造瘘；重症胆管炎3例，行胆囊造瘘1例，胆囊造瘘胆总管T管引流1例，胆囊切除胆总管取石 T管引流1例。
再次手术方法：32例均行2次手术。30例用硬膜外腔麻醉，2例全麻。切口均用切除原切口瘢痕，进入腹腔紧靠肝脏分离粘连显露胆囊胆总管。胆囊造瘘的6例，其中2例行胆囊切除，1例行胆囊切除胆总管取石T管引流，2例行胆囊切除胆总管取石空肠R-Y吻合，胆囊部分残留1例行瘘管及残留胆囊切除。胆囊管过长并有结石3例，行残留胆囊管切除。胆总管中段狭窄2例，行近段胆总管空肠R-Y吻合。其余21例先行胆总管探查取石，对肝内胆管结石扩张的取出结石后向肝内胆管插入导管反复冲洗，将细小的泥沙样结石尽量冲洗干净，行胆总管T管引流10例；对胆总管直径>2.5cm，泥沙样结石及术前诊断为肝内胆管结石的8例行胆总管空肠R-Y吻合；左右肝管狭窄的2例行肝管盆式空肠R-Y吻合；左肝内胆管多块巨大结石无法取出的1例行左肝叶切除，胆总管空肠R-Y吻合。
结 果
32例再次手术后均进行随访观察，时间最长14年，最短1年。其中2例因其他疾病死亡，1例因意外事故死亡，29例生存，无胆囊炎、胆道结石的临床症状，饮食正常。
讨 论
造成再手术的原因：①非手术因素：病人就诊晚，误诊误治，未进行正规治疗，用民间偏方验方或不正确的排石治疗延误病情，造成手术时操作困难或急诊手术。②急诊手术：手术时病情严重不能耐受较长时间手术，只能做简单的引流术或匆忙完成手术；手术时胆囊三角区炎性肿胀，解剖不清，术后炎性渗出、出血、胆汁渗出可刺激胆总管切口粘连收缩，造成狭窄。③不规范的手术操作：未结扎胆囊管及胆囊动脉即切除有结石的胆囊，将胆囊内结石挤入胆总管，致使术后形成胆总管结石。或出血多，手术野不清楚，以致手术失误，或一味追求小切口，显露不好，操作困难。④胆总管“继发”结石：可能与胆总管结石未取净，胆囊内结石术中挤入胆总管，肝内胆管结石下行到胆总管，胆总管新生结石有关。⑤已有胆总管扩张或硬化失去收缩功能，但oddi括约肌功能尚好的病例未做内引流，术后胆总管逐渐扩张。⑥T管未很好的冲洗，以致胆总管内泥沙样结石、炎性物质不能尽快排出，或T管長期存留，在T管上形成结石，拔管时结石脱落留在胆总管内，均可引起术后胆总管结石。
预防胆道结石再手术的措施：①早诊断、早治疗、避免急诊手术。对有上腹痛、饱胀、纳差、厌油、肩背痛等症状的病人，仔细检查，辅助B超检查，及时明确诊断及规范治疗。选择排石治疗时一定要掌握适应证[1]。胆囊胆总管已失去收缩功能的病人不要强行排石治疗，以免延误病情。在急性炎症期给予适当的抗炎治疗，待病情得到控制，全身情况好转，能耐受较大手术，局部炎症消退能清楚解剖时再手术，一次完成治疗目的。对重症胆管炎也不能错失可能的手术时机。②规范手术规程。良好的显露是保证手术质量的先决条件，不要一味追求小切口，规范的手术程序是先解剖胆囊三角区，结扎胆囊管、胆囊动脉，剥离胆囊时无出血，手术野清晰，不致胆囊内结石挤入胆总管。胆囊管残留的长度以0.3～0.5cm为宜。胆囊颈部解剖不清可行胆囊部分切除，但残留部分的黏膜必须刮除干净。③取净结石，解除狭窄，合理引流。特别是胆总管无明显扩张，但胆囊内为细小结石或蛔虫残体；肝内胆管结石；曾有黄疸病史的病例，要认真反复触摸探查胆总管，确保无细小结石留于胆总管内。对有肝内胆管结石、扩张的，切开胆总管取石要认真仔细，除了应用术中B超、造影、胆道镜等技术外，用导管插入肝内胆管反复冲洗，直至冲洗液清亮。④正确术后综合治疗。选用胆道浓度高、敏感的抗生素，足量应用，合理的营养支持，利胆排石及早期进饮食，刺激胆汁分泌增加，能起清洁胆道的作用，对T管引流的视其引流物性状经常冲洗引流管，引流液清亮后适时拔除，不可久置，以免结石形成。
再手术的3个关键问题：①手术野显露问题。只有充分地显露才能顺利进行下一步操作。一般术后都有不同程度的粘连，显露时从浅向深，从右至左，紧靠肝脏，钝锐结合仔细分离，彻底显露肝下，充分显露胆囊胆总管，分离肝门板的手术技巧很有实用价值[2]。极度扩张的胆总管，左右肝管与胃十二指肠、横结肠很难辨认，可穿刺抽吸，抽出胆汁或摸到结石及可确定胆总管。②取石问题：取净肝内胆管结石是手术的难点，可借助术中B超、胆道造影、胆道镜等技术取净肝内结石，解除胆道狭窄，对预防继发结石和胆道感染，起着决定性的作用。③胆道引流问题：胆总管取石后T管引流视为常规操作，对胆总管扩张直径>2.5cm，或虽无明显扩张，但管壁僵硬无弹性，肝内胆管结石，泥沙样结石都要采取内引流。本组胆总管空肠R-Y吻合15例，均未发生任何并发症。
参考文献
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第6版，北京：人民卫生出版社，2005：1739.
2 何振平.损伤性胆管狭窄的手术处理，中华实用外科杂志.2002，22（4）：201.