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【摘要】 目的：探讨640层螺旋CT全脑灌注成像联合CT血管造影一站式成像在颅脑术后诊断的价值。方法：选取2014年7月-2017年8月期间在本院进行治疗的颅脑术后伴并发症（脑内新发低密度灶）的患者23例，均接受640层螺旋CT全脑灌注成像联合CT血管造影一站式成像检查，分析脑内低密度灶区的灌注参数图像，并根据4D-CTA判断颅内大血管阻断或狭窄及分支缺损情况。对比不同脑内灌注患者经临床干预性处理后的预后情况，分析不同格拉斯哥昏迷评分法（GCS）评分与低灌注患者预后的关系，再结合患者检查当时的格拉斯哥昏迷评分法（GCS）进行综合分析，对患者的病情进行预判，协助临床医师在治疗的过程中早期给予干预。结果：23例患者的灌注参数图像[局部脑血流量（rCBF）、局部脑血容量（rCBV）、平均通过时间（MTT）]都存在明确的异常表现，显示脑内不同程度低灌注22例，脑内高灌注1例。低灌注病例中有7例患侧颅内大血管存在异常改变，其中左侧大脑中动脉狭窄或闭塞4例，右侧大脑中动脉狭窄1例，左侧大脑前动脉重度狭窄或闭塞1例，右侧大脑后动脉闭塞1例。脑内低灌注患者经临床针对性处理后预后良好50.00%（11/22），死亡18.18%（4/22），而脑内高灌注患者预后良好100%（1/1），死亡0，但比较差异无统计学意义（P>0.05）。GCS评分≤3分的脑内低灌注患者死亡率为100%（4/4），高于GCS评分4～8分、9～11分以及≥12分患者;GCS评分4～8分的脑内低灌注患者重度残疾80.00%（4/5），高于GCS评分≤3分与≥12分患者，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：CT全脑灌注一站式成像应用于颅脑术后伴并发症中具有较高的诊断价值，（脑内新发低密度灶）患者进行CT全脑灌注一站式成像检查，有助于了解颅脑术后局部脑组织血流灌注情况，并为患者预后评估以及干预措施的制定提供指导，对患者术后病情的预后判断提供帮助，对临床治疗过程中的适時干预具有一定的指导价值。
【关键词】 640层; CT全脑灌注; 4D-CTA; 颅脑术后并发症
【Abstract】 Objective：To explore the value of 640-slice spiral CT perfusion imaging combined with CT angiography one-stop imaging in postoperative diagnosis of the brain.Method：23 patients in our hospital for treatment of craniocerebral surgery with complications（new low density focal brain）were selected from July 2014 to August 2017 as the research objects，they were accepted 640 layer spiral CT cerebral perfusion imaging in combination with CT angiography one-stop imaging，the perfusion parameters of the images of low density focal brain area were analysed，according to the 4D-CTA judgment of intracranial vascular branch block or narrow and defect.The prognosis of patients with different intracerebral perfusion after clinical intervention were compared，the relationship between different Glasgow coma scale（GCS）score and prognosis of patients with low perfusion was analyzed.Result：23 cases of regional cerebral blood flow（rCBF），regional cerebral blood volume（rCBV），average（determined by MTT）were abnormal performance over time，according to the low degree of different brain perfusion 22 cases，brain perfusion in 1 case.Low perfusion cases there were 7 cases of intracranial vascular abnormalities，4 cases of left middle cerebral artery stenosis or occlusion，1 case of right middle cerebral artery stenosis，1 case on the left side of the severe stenosis or occlusion of the anterior cerebral artery，1 case of right posterior cerebral artery occlusion.Brain after clinical targeted treatment outcomes for patients with low perfusion good accounted for 50.00%（11/22），the number of deaths accounted for 18.18%（4/22），and the prognosis of patients with brain high perfusion good accounted for 100%（1/1），the number of deaths accounted for 0，there was no statistically significant difference（P>0.05）.The mortality rate of patients with intracerebral hypoperfusion whose GCS score was less than or equal to 3 points was 100%（4/4），higher than those with GCS score of 4-8 points，9-11 points and 12 points or more.The number of patients with severe disability with GCS score from 4-8 points was 80.00%（4/5），higher than those with GCS score of less than or less than 3 points and 12 points or more，and the differences were statistically significant（P<0.05）..Conclusion：The CT cerebral perfusion imaging one-stop application in craniocerebral surgery with complications has high diagnostic value，effectively reflect the cerebral postoperative local situation tissue perfusion，and to provide for the establishment of patients prognosis assessment and intervention measures. 【Key words】 640 layers; CT perfusion; 4D-CTA; Complications after craniocerebral surgery
First-author’s address：Guangdong Maoming People’s Hospital，Maoming 525000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.07.017
随着人们生活水平的不断提高以及生活方式的逐渐改变，脑出血、脑动脉瘤破裂、脑肿瘤以及脑外伤的发病率正呈逐年升高趋势，从而导致大批颅脑术后高危人群出现[1]。该类人群术后易出现脑梗死、脑感染、脑缺血、脑水肿以及脑内低密度灶等一系列并发症，从而对临床治疗以及患者预后产生极其不利的影响[2]。颅脑手术后的继发性脑损害是导致患者病情恶化、预后不良的重要因素。其中，由于手术后脑血流动力学改变造成脑灌注不足、脑血容量下降是继发性损害的根本原因，若不予以及时有效的治疗，将使患者病情加重，增加死亡率及致残率。近年来，随着影像学技术的不断发展，多排螺旋CT技术的发展，CT灌注成像（CTPI）开始被广泛应用于临床多种脑缺血疾病的诊断中，可为临床诊断直接提供脑缺血区相关信息[3]。然而，该影像学技术已在脑缺血疾病中得到广泛应用，但对颅脑手术后并发症的研究目前还较少。临床上尽早对颅脑手术后伴并发症（脑内新发低密度灶）的患者进行诊断和治疗，能够改善患者的预后。本研究选择2014年7月-2017年8月本院收治的23例颅脑术后伴并发症（脑内新发低密度灶）的患者尽早行CT全脑灌注一站式成像检查，以探讨CTPI在颅脑手术后评价脑微循环方面的价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年7月-2017年8月本院收治的颅脑术后伴并发症（脑内新发低密度灶）患者23例为研究对象。纳入标准：（1）所有患者均于本院接受颅脑手术治疗，且术后均发生并发症;（2）年龄≥18周岁;（3）临床病历资料无缺失[4]。排除标准：（1）入院前即已存在急性脑梗死者;（2）存在交流沟通障碍或精神疾病者;（3）正参与其他研究者。本次研究已通过医院伦理委员会的审批。其中男9例，女14例;年龄18～79岁，中位年龄53.8岁。手术病史：脑动脉瘤开颅夹闭术后5例，脑动脉瘤介入栓塞术后8例，脑动静脉畸形切除术后3例，大量脑出血開颅脑内血肿清除术后6例，颅脑外伤开颅硬膜下及脑内血肿清除术后1例。行CTPI检查的时间为术后第1～17天内，并记录行CTPI检查时的格拉斯哥评分（GCS），其中GCS评分≥12分11例，9～11分2例，4～8分6例，≤3分4例。有昏迷史者10例，合并有偏瘫者8例，言语不清者5例。根据检查结果，23例患者临床均及时给予针对性治疗，4例患者病情进行性加重并死亡，5例患者后遗症较大，余14例患者效果较好。
1.2 检查方法 所有患者入院后均予以全脑灌注扫描，扫描仪器为采用TOSHIBA Aquilion ONE 320排640层动态容积CT机。扫描参数如下：对患者进行全脑灌注扫描，覆盖范围取16 cm;扫描层厚取0.5 mm;CTP及CTA检查单圈旋转时间取0.5 s。通过使用高压注射器于患者经右肘正中静脉分别将40～50 mL的碘帕醇（浓度为370 g/L）与20～30 mL的生理盐水依次团注，要求同时开始浓度为370 g/L的碘帕醇40～50 mL及生理盐水20～30 mL，速率5 mL/s，静脉注射和与灌注扫描同时启动。采用双定位像扫描，使用FOV·S完成双定位像扫描，扫描参数：电压120 kV，电流50 mA，范围240 mm。其中动态容积扫描以及梦片扫描均于扫描方案设定延迟7 s后开启开始动态容积扫描及蒙片扫描，扫描参数设置：电压取80 kV，电流300 mA;获取第1个容积数据包，扫描1次。于11～35 s时予以行动脉期间隔扫描，时间间隔取为1 s，扫描参数设置：电压80 kV，电流分别取150 mA以及（第2～5、11～14个数据包）和300 mA（第6～10个数据包）。获取第2～14个数据包，扫描1次;35～60 s时予以行静脉期间隔扫描，间隔时间取为5 s，扫描参数设置：电压取80 kV，电流取150 mA;获得第15～19个数据包，扫描1次，Rot.time为0.5s，范围取16 mm。全程CTP时间约为60 s，获得19个容积数据包共6 080幅图像。
1.3 图像处理 将上述CT全脑灌注一站式检查所有影像数据传输至Vitrea fx图像处理工作站进行后处理，进入头颅灌注界面，采用4D-Perfunsion特有软件包（TOSHIBA公司）将19个容积扫描数据予以后处理，并通过由分析软件自动获取所选区域动态时间-密度曲线（TDC），以采用奇异值分解法（SVD+）自动生成灌注参数，主要包括局部脑血流量（rCBF），局部脑血容量（rCBV），平均通过时间（MTT），达峰时间（TTP）以及延迟时间（DLY）等灌注参数。与此同时，并生成全脑灌注CBF、CBV、MTT、TTP、DLY三维图像，并利用动态容积原始数据重建容积图像，减影后选择容积再现（VR）、多平面重建组（MPR）及最大密度投影（MIP）方式获得脑血管重建图像。
1.4 统计学处理 本研究数据均采用SPSS 20.0软件进行检测分析，计数资料采用率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 常规CT平扫表现为发病部位斑片状或大片状低密度影，大多边界较模糊。梗死部位累及基底节区7例，累及单纯一个脑叶者5例，累及2个脑叶以上者17例，其中伴有脑干梗死2例。
2.2 脑灌注参数结果 显示rCBF及rCBV均存在不同程度的降低，而MTT延长，脑组织低灌注9例，见图1。显示rCBF或rCBV降低，MTT延长，脑组织低灌注13例;术区及周围低密度脑组织显示高灌注1例，表现为rCBF、rCBV增高，见图2。由此说明脑组织的低密度改变可以表现为脑组织灌注减低或增高。 2.3 22例低灌注病例中有7例患侧颅内大血管均有异常改变，其中左侧大脑中动脉狭窄或闭塞4例，右侧大脑中动脉狭窄1例，左侧大脑前动脉重度狭窄或闭塞1例，右侧大脑后动脉闭塞1例。
2.4 颅脑手术后伴急性梗死灶灌注明顯减低并GCS评分≤3分的患者预后明显较差，4例死亡病例的患者均表现为脑内明显低灌注，且病灶范围累及2个脑叶以上或伴脑干梗死。
2.5 经临床给予针对性处理后11例低灌注患者（GCS评分>12分）病程缩短并预后明显改善，2例低灌注患者（GCS评分9～11分）病程稍缩短并预后较好，5例低灌注患者（GCS评分4～8分）病程无明显缩短，后遗症较大;4例患者（GCS评分≤3分）低灌注区数目较多、范围较广泛，病情进行性加重并死亡。脑内高灌注患者（GCS评分4～8分）经给予针对性处理后病情较前明显改善。
2.6 经临床针对性处理后脑内不同患者的预后情况对比 脑内低灌注患者经临床针对性处理后预后良好50.00%，死亡18.18%;而脑内高灌注患者预后良好100%，死亡0，优于脑内低灌注者。但两者比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.7 GCS评分不同的脑内低灌注患者预后情况对比 GCS评分≤3分的脑内低灌注患者死亡率为100%（4/4），高于GCS评分4～8分、9～11分以及≥12分患者;GCS评分4～8分的脑内低灌注患者重度残疾为80.00%（4/5），高于GCS评分≤3分与≥12分患者，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
颅脑手术后由于患者病情、医疗等因素常发生多种并发症，严重的并发症是导致患者死亡的原因之一，而其他并发症则对患者疗效和预后有着很大的影响[5-6]。常见的颅脑手术后颅内并发症为脑疝未缓解、创伤性脑积水、硬膜下积液、脑脊液漏、脑栓塞、感染、外伤性癫痫[7-8]，而颅脑手术后伴发急性脑梗死是比较常见的并发症之一，直接影响患者的病死率和致残率，如能在临床出现不可逆症状之前进行早诊断、早治疗，则可以减轻患者痛苦，降低死亡率，减轻社会负担[9-10]。
目前临床诊断颅脑手术后伴并发症（脑内新发低密度灶）主要依靠症状、体征、颅脑CT平扫及增强扫描、传统螺旋CT脑灌注成像、颅脑MRI及MR脑灌注成像等[11-12]。对症状、体征等判断依赖于临床医师的经验，然而颅脑术后颅内并发症较多、病情较急重、评估较复杂，很容易漏诊、误诊及延误诊断[13-14]。常规颅脑CT平扫及增强扫描诊断欠全面、欠准确;传统螺旋CT脑灌注成像其探测器对脑组织的覆盖面积有限，容易遗漏病灶;MRI检查时间较长，且受呼吸机、心电监护仪、颅内金属插管等限制，致使部分患者不适宜行MRI检查[15-16]。本文选择螺旋CT全脑灌注成像联合CT血管造影一站式成像检查作为研究方法，旨在分析其在颅脑手术后伴并发症（脑内新发低密度灶）患者诊断中的优势和价值。
320排640层螺旋CT的最大优势：其探测器扫描一圈即能获得颅脑CT平扫、全脑灌注及4D-CTA的影像数据，避免了螺旋扫描所导致的X线重叠和累计，其有效降低了辐射剂量与对比剂剂量，且在保证低剂量高清晰图像质量的同时，将成像辐射剂量再次降低了80%[17-18]。640层螺旋CT一站式成像检查显著缩短了扫描时间，确保了全脑灌注数据的同时相采集，因此其所获取得到的全部图像趋于完全真实数据，可以准确地评价脑组织整体的血流动力学改变，此检查方法在临床上已应用于脑血管疾病、颅内肿瘤等多种疾病的诊断。
本研究发现，无论是脑血管介入手术还是开颅手术均可引起脑循环障碍，从而导致颅脑手术后继发性脑缺血改变。急性脑梗死灶由缺血中心的坏死灶和周边的缺血性半暗带组成，治疗的关键在于挽救具有可逆性的缺血半暗带，使其恢复功能[3]，而CTP则可区分可逆与不可逆缺血脑组织。文献[4]应用CTP对130例急性脑梗死进行分析，表明联合应用MTT和CBV指标判断缺血性半暗带更为准确。文献[5]研究发现，若rCBF或rCBV降低、MTT延长，提示脑血管自动调节功能尚正常;若rCBF与rCBV均降低，并伴有MTT延长，说明脑血管自动调节功能严重受损，此类患者治疗效果差，给予干预治疗后症状改善不明显，预后不良。本组研究中，行全脑CT灌注检查22例患者均能清楚地显示病灶区rCBF或rCBV下降，尤以病灶中心区血流减低为明显，所以能尽早发现颅脑手术后脑灌注降低区域，还能显示病灶的范围及缺血程度，对出现脑缺血灶的患者及时给予干预治疗，结果发现：脑内低灌注患者经临床针对性处理后预后良好50.00%（11/22），死亡18.18%（4/22），而脑内高灌注患者预后良好100（1/1），死亡0，但两者比较差异无统计学意义（P>0.05）。13例患者（GCS评分>9分）效果良好，5例患者（GCS评分4～8分）症状无明显改善，遗留较大后遗症，这说明了脑内低灌注会对患者预后产生影响。另有研究报道证实，脑内低灌注范围的大小以及脑内低灌注区域的多少也直接与患者预后密切相关。国内钱惠农等[19]研究发现，当大脑血管自动调节功能受损时，往往与脑严重受损相联系，影响到的脑动脉灌注区域越多，对脑功能的影响越严重，预后越差[20]。而导致本研究结果与上述研究报道不符的主要原因可能是样本量较少，因此在今后的研究中应增大样本量，以获取更为准确的数据。在本组研究中，GCS评分≤3分的脑内低灌注患者死亡率为100%（4/4），高于GCS评分4～8分、9～11分以及≥12分患者;GCS评分4～8分的脑内低灌注患者重度残疾人数占比为80.00%（4/5），高于GCS评分≤3分与≥12分患者，比较差异均有统计学意义（P<0.05）;颅脑手术后伴急性梗死灶灌注明显减低并GCS评分≤3分的患者预后明显较差，4例死亡病例的患者均表现为脑内明显低灌注，且病灶范围累及2个脑叶以上或伴脑干梗死。这提示GCS评分的降低往往预示着预后不良，因此在临床工作中应重点关注GCS评分较低的患者，对其进行实时监测并予以及时有效的干预。 本组结果还显示术区及周围脑组织低密度灶病例中有1例灌注增加，表现为rCBF、rCBV增高，由此表明脑灌注增高、降低均有脑组织的低密度改变。因此，对于脑组织显示为低密度病灶的患者不能都判断为脑缺血性损害，要警惕高灌注的可能，这对于臨床医师判断采用何种处理方式非常重要[7]。在本组病例中，脑组织高灌注患者预后较低灌注者好，但因为高灌注病例仅1例，最终结论还需要在今后的病例中进一步证实。
同时，应用640层4D-CT全脑灌注扫描图像可以直接重建CTA，并能动态显示脑血流情况，可以避免动、静脉同时显影，判断颅内大血管阻断或狭窄及分支缺损情况，本组22例低灌注患者中，有7例患侧颅内大血管均有异常改变，其中左侧大脑中动脉狭窄或闭塞4例，右侧大脑中动脉狭窄1例，左侧大脑前动脉重度狭窄或闭塞1例，右侧大脑后动脉闭塞1例。CTP和CTA联合应用可以有效评估脑血管病变的血流动力学改变及管腔狭窄程度，可为临床的治疗提供较大的帮助。
本组研究中，颅脑手术后伴并发症（脑梗死）患者的死亡率是17.4%（4/23），致残率达30.4%（7/23），恢复良好的为52.2%（12/23），反映了颅脑手术后脑梗死的后果比较严重，预后较差。对本病做到早期诊断和积极有效的综合治疗是改善患者预后、提高生存质量的关键，而及早对患者行640层螺旋CT全脑灌注一站式检查，可以早期发现脑缺血灶及缺血范围，能够早于常规颅脑CT平扫发现相应病灶，所以对颅脑手术后脑梗死患者的救治有比较重要的意义。
然而，CTPI技术应用于颅脑术后并发症的诊断中尚且存在一定的局限性，比如检查费用相比CT扫描更高，CTP动态监测难度比较大等。与此同时，在颅脑术后伴并发症的应用中也还存在一些局限性。由于其检查费用较CT平扫高，CTP动态监测困难，难以观察到临床治疗对脑微循环变化的效果。而且，由于CTP需通过相应经过软件技术进行处理，而影像技术人员的专业水平以及对成像技术水平决定着诊断结果存在一定的影响。因此，CTPI技术应用于颅脑术后并发症中的效果尚需更进一步的研究，所以存在一定的误差。此外，本组病例相对较少，对缺血病灶的中心区及周边半暗带区的血流动力学参数变化规律尚需进一步深入研究。
参考文献
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（收稿日期：2018-09-27） （本文编辑：周亚杰）
【关键词】 640层; CT全脑灌注; 4D-CTA; 颅脑术后并发症
【Abstract】 Objective：To explore the value of 640-slice spiral CT perfusion imaging combined with CT angiography one-stop imaging in postoperative diagnosis of the brain.Method：23 patients in our hospital for treatment of craniocerebral surgery with complications（new low density focal brain）were selected from July 2014 to August 2017 as the research objects，they were accepted 640 layer spiral CT cerebral perfusion imaging in combination with CT angiography one-stop imaging，the perfusion parameters of the images of low density focal brain area were analysed，according to the 4D-CTA judgment of intracranial vascular branch block or narrow and defect.The prognosis of patients with different intracerebral perfusion after clinical intervention were compared，the relationship between different Glasgow coma scale（GCS）score and prognosis of patients with low perfusion was analyzed.Result：23 cases of regional cerebral blood flow（rCBF），regional cerebral blood volume（rCBV），average（determined by MTT）were abnormal performance over time，according to the low degree of different brain perfusion 22 cases，brain perfusion in 1 case.Low perfusion cases there were 7 cases of intracranial vascular abnormalities，4 cases of left middle cerebral artery stenosis or occlusion，1 case of right middle cerebral artery stenosis，1 case on the left side of the severe stenosis or occlusion of the anterior cerebral artery，1 case of right posterior cerebral artery occlusion.Brain after clinical targeted treatment outcomes for patients with low perfusion good accounted for 50.00%（11/22），the number of deaths accounted for 18.18%（4/22），and the prognosis of patients with brain high perfusion good accounted for 100%（1/1），the number of deaths accounted for 0，there was no statistically significant difference（P>0.05）.The mortality rate of patients with intracerebral hypoperfusion whose GCS score was less than or equal to 3 points was 100%（4/4），higher than those with GCS score of 4-8 points，9-11 points and 12 points or more.The number of patients with severe disability with GCS score from 4-8 points was 80.00%（4/5），higher than those with GCS score of less than or less than 3 points and 12 points or more，and the differences were statistically significant（P<0.05）..Conclusion：The CT cerebral perfusion imaging one-stop application in craniocerebral surgery with complications has high diagnostic value，effectively reflect the cerebral postoperative local situation tissue perfusion，and to provide for the establishment of patients prognosis assessment and intervention measures. 【Key words】 640 layers; CT perfusion; 4D-CTA; Complications after craniocerebral surgery
First-author’s address：Guangdong Maoming People’s Hospital，Maoming 525000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.07.017
随着人们生活水平的不断提高以及生活方式的逐渐改变，脑出血、脑动脉瘤破裂、脑肿瘤以及脑外伤的发病率正呈逐年升高趋势，从而导致大批颅脑术后高危人群出现[1]。该类人群术后易出现脑梗死、脑感染、脑缺血、脑水肿以及脑内低密度灶等一系列并发症，从而对临床治疗以及患者预后产生极其不利的影响[2]。颅脑手术后的继发性脑损害是导致患者病情恶化、预后不良的重要因素。其中，由于手术后脑血流动力学改变造成脑灌注不足、脑血容量下降是继发性损害的根本原因，若不予以及时有效的治疗，将使患者病情加重，增加死亡率及致残率。近年来，随着影像学技术的不断发展，多排螺旋CT技术的发展，CT灌注成像（CTPI）开始被广泛应用于临床多种脑缺血疾病的诊断中，可为临床诊断直接提供脑缺血区相关信息[3]。然而，该影像学技术已在脑缺血疾病中得到广泛应用，但对颅脑手术后并发症的研究目前还较少。临床上尽早对颅脑手术后伴并发症（脑内新发低密度灶）的患者进行诊断和治疗，能够改善患者的预后。本研究选择2014年7月-2017年8月本院收治的23例颅脑术后伴并发症（脑内新发低密度灶）的患者尽早行CT全脑灌注一站式成像检查，以探讨CTPI在颅脑手术后评价脑微循环方面的价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年7月-2017年8月本院收治的颅脑术后伴并发症（脑内新发低密度灶）患者23例为研究对象。纳入标准：（1）所有患者均于本院接受颅脑手术治疗，且术后均发生并发症;（2）年龄≥18周岁;（3）临床病历资料无缺失[4]。排除标准：（1）入院前即已存在急性脑梗死者;（2）存在交流沟通障碍或精神疾病者;（3）正参与其他研究者。本次研究已通过医院伦理委员会的审批。其中男9例，女14例;年龄18～79岁，中位年龄53.8岁。手术病史：脑动脉瘤开颅夹闭术后5例，脑动脉瘤介入栓塞术后8例，脑动静脉畸形切除术后3例，大量脑出血開颅脑内血肿清除术后6例，颅脑外伤开颅硬膜下及脑内血肿清除术后1例。行CTPI检查的时间为术后第1～17天内，并记录行CTPI检查时的格拉斯哥评分（GCS），其中GCS评分≥12分11例，9～11分2例，4～8分6例，≤3分4例。有昏迷史者10例，合并有偏瘫者8例，言语不清者5例。根据检查结果，23例患者临床均及时给予针对性治疗，4例患者病情进行性加重并死亡，5例患者后遗症较大，余14例患者效果较好。
1.2 检查方法 所有患者入院后均予以全脑灌注扫描，扫描仪器为采用TOSHIBA Aquilion ONE 320排640层动态容积CT机。扫描参数如下：对患者进行全脑灌注扫描，覆盖范围取16 cm;扫描层厚取0.5 mm;CTP及CTA检查单圈旋转时间取0.5 s。通过使用高压注射器于患者经右肘正中静脉分别将40～50 mL的碘帕醇（浓度为370 g/L）与20～30 mL的生理盐水依次团注，要求同时开始浓度为370 g/L的碘帕醇40～50 mL及生理盐水20～30 mL，速率5 mL/s，静脉注射和与灌注扫描同时启动。采用双定位像扫描，使用FOV·S完成双定位像扫描，扫描参数：电压120 kV，电流50 mA，范围240 mm。其中动态容积扫描以及梦片扫描均于扫描方案设定延迟7 s后开启开始动态容积扫描及蒙片扫描，扫描参数设置：电压取80 kV，电流300 mA;获取第1个容积数据包，扫描1次。于11～35 s时予以行动脉期间隔扫描，时间间隔取为1 s，扫描参数设置：电压80 kV，电流分别取150 mA以及（第2～5、11～14个数据包）和300 mA（第6～10个数据包）。获取第2～14个数据包，扫描1次;35～60 s时予以行静脉期间隔扫描，间隔时间取为5 s，扫描参数设置：电压取80 kV，电流取150 mA;获得第15～19个数据包，扫描1次，Rot.time为0.5s，范围取16 mm。全程CTP时间约为60 s，获得19个容积数据包共6 080幅图像。
1.3 图像处理 将上述CT全脑灌注一站式检查所有影像数据传输至Vitrea fx图像处理工作站进行后处理，进入头颅灌注界面，采用4D-Perfunsion特有软件包（TOSHIBA公司）将19个容积扫描数据予以后处理，并通过由分析软件自动获取所选区域动态时间-密度曲线（TDC），以采用奇异值分解法（SVD+）自动生成灌注参数，主要包括局部脑血流量（rCBF），局部脑血容量（rCBV），平均通过时间（MTT），达峰时间（TTP）以及延迟时间（DLY）等灌注参数。与此同时，并生成全脑灌注CBF、CBV、MTT、TTP、DLY三维图像，并利用动态容积原始数据重建容积图像，减影后选择容积再现（VR）、多平面重建组（MPR）及最大密度投影（MIP）方式获得脑血管重建图像。
1.4 统计学处理 本研究数据均采用SPSS 20.0软件进行检测分析，计数资料采用率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 常规CT平扫表现为发病部位斑片状或大片状低密度影，大多边界较模糊。梗死部位累及基底节区7例，累及单纯一个脑叶者5例，累及2个脑叶以上者17例，其中伴有脑干梗死2例。
2.2 脑灌注参数结果 显示rCBF及rCBV均存在不同程度的降低，而MTT延长，脑组织低灌注9例，见图1。显示rCBF或rCBV降低，MTT延长，脑组织低灌注13例;术区及周围低密度脑组织显示高灌注1例，表现为rCBF、rCBV增高，见图2。由此说明脑组织的低密度改变可以表现为脑组织灌注减低或增高。 2.3 22例低灌注病例中有7例患侧颅内大血管均有异常改变，其中左侧大脑中动脉狭窄或闭塞4例，右侧大脑中动脉狭窄1例，左侧大脑前动脉重度狭窄或闭塞1例，右侧大脑后动脉闭塞1例。
2.4 颅脑手术后伴急性梗死灶灌注明顯减低并GCS评分≤3分的患者预后明显较差，4例死亡病例的患者均表现为脑内明显低灌注，且病灶范围累及2个脑叶以上或伴脑干梗死。
2.5 经临床给予针对性处理后11例低灌注患者（GCS评分>12分）病程缩短并预后明显改善，2例低灌注患者（GCS评分9～11分）病程稍缩短并预后较好，5例低灌注患者（GCS评分4～8分）病程无明显缩短，后遗症较大;4例患者（GCS评分≤3分）低灌注区数目较多、范围较广泛，病情进行性加重并死亡。脑内高灌注患者（GCS评分4～8分）经给予针对性处理后病情较前明显改善。
2.6 经临床针对性处理后脑内不同患者的预后情况对比 脑内低灌注患者经临床针对性处理后预后良好50.00%，死亡18.18%;而脑内高灌注患者预后良好100%，死亡0，优于脑内低灌注者。但两者比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.7 GCS评分不同的脑内低灌注患者预后情况对比 GCS评分≤3分的脑内低灌注患者死亡率为100%（4/4），高于GCS评分4～8分、9～11分以及≥12分患者;GCS评分4～8分的脑内低灌注患者重度残疾为80.00%（4/5），高于GCS评分≤3分与≥12分患者，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
颅脑手术后由于患者病情、医疗等因素常发生多种并发症，严重的并发症是导致患者死亡的原因之一，而其他并发症则对患者疗效和预后有着很大的影响[5-6]。常见的颅脑手术后颅内并发症为脑疝未缓解、创伤性脑积水、硬膜下积液、脑脊液漏、脑栓塞、感染、外伤性癫痫[7-8]，而颅脑手术后伴发急性脑梗死是比较常见的并发症之一，直接影响患者的病死率和致残率，如能在临床出现不可逆症状之前进行早诊断、早治疗，则可以减轻患者痛苦，降低死亡率，减轻社会负担[9-10]。
目前临床诊断颅脑手术后伴并发症（脑内新发低密度灶）主要依靠症状、体征、颅脑CT平扫及增强扫描、传统螺旋CT脑灌注成像、颅脑MRI及MR脑灌注成像等[11-12]。对症状、体征等判断依赖于临床医师的经验，然而颅脑术后颅内并发症较多、病情较急重、评估较复杂，很容易漏诊、误诊及延误诊断[13-14]。常规颅脑CT平扫及增强扫描诊断欠全面、欠准确;传统螺旋CT脑灌注成像其探测器对脑组织的覆盖面积有限，容易遗漏病灶;MRI检查时间较长，且受呼吸机、心电监护仪、颅内金属插管等限制，致使部分患者不适宜行MRI检查[15-16]。本文选择螺旋CT全脑灌注成像联合CT血管造影一站式成像检查作为研究方法，旨在分析其在颅脑手术后伴并发症（脑内新发低密度灶）患者诊断中的优势和价值。
320排640层螺旋CT的最大优势：其探测器扫描一圈即能获得颅脑CT平扫、全脑灌注及4D-CTA的影像数据，避免了螺旋扫描所导致的X线重叠和累计，其有效降低了辐射剂量与对比剂剂量，且在保证低剂量高清晰图像质量的同时，将成像辐射剂量再次降低了80%[17-18]。640层螺旋CT一站式成像检查显著缩短了扫描时间，确保了全脑灌注数据的同时相采集，因此其所获取得到的全部图像趋于完全真实数据，可以准确地评价脑组织整体的血流动力学改变，此检查方法在临床上已应用于脑血管疾病、颅内肿瘤等多种疾病的诊断。
本研究发现，无论是脑血管介入手术还是开颅手术均可引起脑循环障碍，从而导致颅脑手术后继发性脑缺血改变。急性脑梗死灶由缺血中心的坏死灶和周边的缺血性半暗带组成，治疗的关键在于挽救具有可逆性的缺血半暗带，使其恢复功能[3]，而CTP则可区分可逆与不可逆缺血脑组织。文献[4]应用CTP对130例急性脑梗死进行分析，表明联合应用MTT和CBV指标判断缺血性半暗带更为准确。文献[5]研究发现，若rCBF或rCBV降低、MTT延长，提示脑血管自动调节功能尚正常;若rCBF与rCBV均降低，并伴有MTT延长，说明脑血管自动调节功能严重受损，此类患者治疗效果差，给予干预治疗后症状改善不明显，预后不良。本组研究中，行全脑CT灌注检查22例患者均能清楚地显示病灶区rCBF或rCBV下降，尤以病灶中心区血流减低为明显，所以能尽早发现颅脑手术后脑灌注降低区域，还能显示病灶的范围及缺血程度，对出现脑缺血灶的患者及时给予干预治疗，结果发现：脑内低灌注患者经临床针对性处理后预后良好50.00%（11/22），死亡18.18%（4/22），而脑内高灌注患者预后良好100（1/1），死亡0，但两者比较差异无统计学意义（P>0.05）。13例患者（GCS评分>9分）效果良好，5例患者（GCS评分4～8分）症状无明显改善，遗留较大后遗症，这说明了脑内低灌注会对患者预后产生影响。另有研究报道证实，脑内低灌注范围的大小以及脑内低灌注区域的多少也直接与患者预后密切相关。国内钱惠农等[19]研究发现，当大脑血管自动调节功能受损时，往往与脑严重受损相联系，影响到的脑动脉灌注区域越多，对脑功能的影响越严重，预后越差[20]。而导致本研究结果与上述研究报道不符的主要原因可能是样本量较少，因此在今后的研究中应增大样本量，以获取更为准确的数据。在本组研究中，GCS评分≤3分的脑内低灌注患者死亡率为100%（4/4），高于GCS评分4～8分、9～11分以及≥12分患者;GCS评分4～8分的脑内低灌注患者重度残疾人数占比为80.00%（4/5），高于GCS评分≤3分与≥12分患者，比较差异均有统计学意义（P<0.05）;颅脑手术后伴急性梗死灶灌注明显减低并GCS评分≤3分的患者预后明显较差，4例死亡病例的患者均表现为脑内明显低灌注，且病灶范围累及2个脑叶以上或伴脑干梗死。这提示GCS评分的降低往往预示着预后不良，因此在临床工作中应重点关注GCS评分较低的患者，对其进行实时监测并予以及时有效的干预。 本组结果还显示术区及周围脑组织低密度灶病例中有1例灌注增加，表现为rCBF、rCBV增高，由此表明脑灌注增高、降低均有脑组织的低密度改变。因此，对于脑组织显示为低密度病灶的患者不能都判断为脑缺血性损害，要警惕高灌注的可能，这对于臨床医师判断采用何种处理方式非常重要[7]。在本组病例中，脑组织高灌注患者预后较低灌注者好，但因为高灌注病例仅1例，最终结论还需要在今后的病例中进一步证实。
同时，应用640层4D-CT全脑灌注扫描图像可以直接重建CTA，并能动态显示脑血流情况，可以避免动、静脉同时显影，判断颅内大血管阻断或狭窄及分支缺损情况，本组22例低灌注患者中，有7例患侧颅内大血管均有异常改变，其中左侧大脑中动脉狭窄或闭塞4例，右侧大脑中动脉狭窄1例，左侧大脑前动脉重度狭窄或闭塞1例，右侧大脑后动脉闭塞1例。CTP和CTA联合应用可以有效评估脑血管病变的血流动力学改变及管腔狭窄程度，可为临床的治疗提供较大的帮助。
本组研究中，颅脑手术后伴并发症（脑梗死）患者的死亡率是17.4%（4/23），致残率达30.4%（7/23），恢复良好的为52.2%（12/23），反映了颅脑手术后脑梗死的后果比较严重，预后较差。对本病做到早期诊断和积极有效的综合治疗是改善患者预后、提高生存质量的关键，而及早对患者行640层螺旋CT全脑灌注一站式检查，可以早期发现脑缺血灶及缺血范围，能够早于常规颅脑CT平扫发现相应病灶，所以对颅脑手术后脑梗死患者的救治有比较重要的意义。
然而，CTPI技术应用于颅脑术后并发症的诊断中尚且存在一定的局限性，比如检查费用相比CT扫描更高，CTP动态监测难度比较大等。与此同时，在颅脑术后伴并发症的应用中也还存在一些局限性。由于其检查费用较CT平扫高，CTP动态监测困难，难以观察到临床治疗对脑微循环变化的效果。而且，由于CTP需通过相应经过软件技术进行处理，而影像技术人员的专业水平以及对成像技术水平决定着诊断结果存在一定的影响。因此，CTPI技术应用于颅脑术后并发症中的效果尚需更进一步的研究，所以存在一定的误差。此外，本组病例相对较少，对缺血病灶的中心区及周边半暗带区的血流动力学参数变化规律尚需进一步深入研究。
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（收稿日期：2018-09-27） （本文编辑：周亚杰）