论文部分内容阅读
摘要：目的：针对小儿肺炎的并发症呼吸衰竭情况进行分析，探讨俯卧位机械通气对肺炎并发呼吸衰竭患儿氧合和肺力学的影响。方法：对50例肺炎并发呼吸衰竭患儿采取自身对照的方法分别仰卧位-俯卧位各4h，共8h，记录并分析患儿呼吸机参数、动脉血气和肺力学改变。结果：在呼吸机参数改变无显著性差异的情况下，机械通气患儿进行自身对照，俯卧位4h的pO2较仰卧位4h高（70.93±13.36MMhgvs66.43±11.86MMhg，p<0.05）;俯卧位4h的氧合指数较仰卧位下降4.89±1.05vs5.20±1.14，p<0.05），俯卧位4h的肺泡动脉氧分压差较仰卧位减小（104.33±34.19MMhgvs121.80±36.40MMhg，p<0.05）。俯卧位4h的潮气量、每分钟通气量和肺动态顺应性与仰卧位4h相比有改善（p=0.002，0.023，0.001）;俯卧位时气管阻力同仰卧位相比无显著性差异（p=0.060）。结论：机械通气患儿采取俯卧位时较传统仰卧位相比，可改善氧合、提高pO2和氧合指数及肺泡动脉氧分压差，并可增加每分钟通气量和潮气量，改善肺动态顺应性。
关键字：俯卧位通气;小儿肺炎;呼吸衰竭;效果观察
引言
随着我国社会的发展，工业发展速度不断提高，导致近年来空气质量的不断下降，空气中PM2.5不断增加，雾霾等恶劣天气出现频繁。频繁的雾霾天气使呼吸系统疾病的发病率不断提高，其中重症肺炎是严重的呼吸系统疾病。重症肺炎起病急、病情发展迅速，具有较高的致死率且会对其他系统脏器器官造成影响。由于患儿起病急、病情发展迅速的病情特点，目前临床中常用机械通气对患儿进行治疗，且常规仰卧位呼吸机通气时，即使吸入较高氧浓度治疗效果仍不佳，因此，如何及时有效的改善患儿呼吸状况是临床研究的重点
1临床资料
选择肺炎并发呼吸衰竭患儿50例，均符合肺炎并发呼吸衰的诊断标准。均经胸部X线片或肺CT检查可见肺部片状渗出、实变或坠积性改变，并除外支气管异物、肺结核、大量脓胸、气胸、紫绀型先天性心脏病。其中男51例，女29例;年龄：<1岁37例，1～3岁22例，>3岁21例。并发颅内感染14例，中毒性脑病17例，先天性心脏病27例，心肌炎6例，中毒性肠麻痹4例。2通气方法采用自身对照方法，先将患儿置仰卧位通气4h，再转为俯卧位通气4h。不论何种体位，每2h拍背吸痰1次，若痰液自气管插管内涌出则随时吸痰。机械通气期间用约束带进行适当束缚，并给予咪达唑仑0.15Mg/Kg静脉推注后每分2～4μg/Kg持续微量泵泵入镇静，或同时予吗啡负荷量0.05～0.1Mg/Kg静脉推注，继以吗啡每小时10～40μg/Kg输液泵静脉维持镇痛。俯卧位时在头颞侧、前肩部、骨盆等处贴减压垫防止压疮。
2结果
2.1不同体位呼吸机参数比较
在试验中，呼吸机统一选用德国德尔格EviTA4呼吸机，通气模式采用双水平正压通气（BipAp），参数FiO2、RR、MAp和pEEp在俯卧位4h与仰卧位4h自身对照均无显著性差异（p>0.05）。
2.2肺力学指标比较
①俯卧位对Mv和vT的影响：患儿俯卧位4hMv较仰卧位4h高（p<0.05）;俯卧位4hvT较仰卧位4h高（p<0.05）。②俯卧位对Cdy和R的影响：患儿采取俯卧位4h后Cdy值较仰卧位4h升高（p<0.05）;俯卧位4h的R值较仰卧位4h低（p>0.05）。
3讨论
尽管近年来对于小儿肺炎的治疗取得了很大进展，但肺炎仍是导致小儿死亡的重要原因。俯卧位通气在30多年前作为一种改善低氧性呼吸衰竭患者气体交换的方法被提出，广泛的生理学研究已经揭示了临床改善的机制，包括改变了通气和肺血流的分布等。但在小儿肺炎呼吸衰竭方面的研究并不多。sud等[在对1559例低氧性呼吸衰竭患者（包括成年人和儿童）随机对照研究的分析中发现：俯卧位可以显著提高pO2/FiO2。MARiA等在小鼠随机对照试验中亦发现：俯卧位通气改善背部与腹部通气血流比例，增加呼末容量与氧分压。本研究结果亦显示：在呼吸机参数设置无显著性差异的情况下，俯卧位4h后患儿pO2较传统仰卧位升高，d（A-A）O2及Oi下降，即：俯卧位通气可显著改善肺炎呼吸衰竭患兒的氧合状态。俯卧位可改善氧合最主要的因素是改善通气灌注比。跨肺压是肺泡压与胸膜腔内压之差;因此，跨肺压越大，肺膨胀度越大，更多的气体被吸入肺内。仰卧位时，腹侧的非下垂区域的跨肺压力梯度大于背侧，其结果是肺泡充盈不均匀[1]。仰卧位时，下垂的背侧肺区（与非下垂区域比较）由于跨肺压减少、肺心脏腹腔内容物的直接压迫而膨胀不全。地心引力使肺背部闭陷的肺段灌注增加从而产生分流。俯卧位时，肺压缩减少，胸壁和肺力学建立更均一的跨肺压。以前膨胀不全的肺部因此充气增加，此时下垂腹侧新的膨胀不全区域相当小。在给猪机械通气时，观察到俯卧位通气降低了下垂区域吸气末的过度牵张，增加了非下垂区域的肺牵张，导致了牵张梯度的降低。另外，俯卧位时，肺的灌注更均匀。分流情况因此减少，通气血流比例更合适。SUZUKI等通过7例健康志愿者核磁共振成像观察不同体位对肺灌注的影响，发现俯卧位时肺灌注分布比仰卧位时更均匀。俯卧位时也因增加肺功能残气量促使肺泡复原，改善低氧性呼吸衰竭病人的氧合。俯卧位改善呼吸力学。本组资料显示：俯卧位4h与仰卧位4h比较，MV和VT高，Cdy改善;气道阻力虽有下降但无显著性差异。俯卧位时，患儿胸腹部的顺应性有所下降，但呼吸系统总的顺应性却增加，因而肺的顺应性随之增加。ALIK等报道俯卧位时氧合改善与胸腹顺应性减小直接相关。顺应性减小越多，氧合改善越明显。仰卧位时，胸壁的胸骨部更易自由运动，而俯卧位时，该部位受压移动性变小。这样可以在俯卧位时促使形成全面均一的顺应性，结果使通气更均一。儿童胸壁的顺应性比成人更高，因此俯卧位时氧合改善比成人更明显且持久。
综上可知，重症肺炎患者以俯卧位通气可减少对血流动力学影响，提高通气效果。
参考文献：
[1]张志强，马海英，冯宪军，等.重症肺炎合并重度急性呼吸窘迫综合征患者临床特点与预后影响因素分析[J].中华医院感染学杂志，2018，26（6）：1297-1299.
关键字：俯卧位通气;小儿肺炎;呼吸衰竭;效果观察
引言
随着我国社会的发展，工业发展速度不断提高，导致近年来空气质量的不断下降，空气中PM2.5不断增加，雾霾等恶劣天气出现频繁。频繁的雾霾天气使呼吸系统疾病的发病率不断提高，其中重症肺炎是严重的呼吸系统疾病。重症肺炎起病急、病情发展迅速，具有较高的致死率且会对其他系统脏器器官造成影响。由于患儿起病急、病情发展迅速的病情特点，目前临床中常用机械通气对患儿进行治疗，且常规仰卧位呼吸机通气时，即使吸入较高氧浓度治疗效果仍不佳，因此，如何及时有效的改善患儿呼吸状况是临床研究的重点
1临床资料
选择肺炎并发呼吸衰竭患儿50例，均符合肺炎并发呼吸衰的诊断标准。均经胸部X线片或肺CT检查可见肺部片状渗出、实变或坠积性改变，并除外支气管异物、肺结核、大量脓胸、气胸、紫绀型先天性心脏病。其中男51例，女29例;年龄：<1岁37例，1～3岁22例，>3岁21例。并发颅内感染14例，中毒性脑病17例，先天性心脏病27例，心肌炎6例，中毒性肠麻痹4例。2通气方法采用自身对照方法，先将患儿置仰卧位通气4h，再转为俯卧位通气4h。不论何种体位，每2h拍背吸痰1次，若痰液自气管插管内涌出则随时吸痰。机械通气期间用约束带进行适当束缚，并给予咪达唑仑0.15Mg/Kg静脉推注后每分2～4μg/Kg持续微量泵泵入镇静，或同时予吗啡负荷量0.05～0.1Mg/Kg静脉推注，继以吗啡每小时10～40μg/Kg输液泵静脉维持镇痛。俯卧位时在头颞侧、前肩部、骨盆等处贴减压垫防止压疮。
2结果
2.1不同体位呼吸机参数比较
在试验中，呼吸机统一选用德国德尔格EviTA4呼吸机，通气模式采用双水平正压通气（BipAp），参数FiO2、RR、MAp和pEEp在俯卧位4h与仰卧位4h自身对照均无显著性差异（p>0.05）。
2.2肺力学指标比较
①俯卧位对Mv和vT的影响：患儿俯卧位4hMv较仰卧位4h高（p<0.05）;俯卧位4hvT较仰卧位4h高（p<0.05）。②俯卧位对Cdy和R的影响：患儿采取俯卧位4h后Cdy值较仰卧位4h升高（p<0.05）;俯卧位4h的R值较仰卧位4h低（p>0.05）。
3讨论
尽管近年来对于小儿肺炎的治疗取得了很大进展，但肺炎仍是导致小儿死亡的重要原因。俯卧位通气在30多年前作为一种改善低氧性呼吸衰竭患者气体交换的方法被提出，广泛的生理学研究已经揭示了临床改善的机制，包括改变了通气和肺血流的分布等。但在小儿肺炎呼吸衰竭方面的研究并不多。sud等[在对1559例低氧性呼吸衰竭患者（包括成年人和儿童）随机对照研究的分析中发现：俯卧位可以显著提高pO2/FiO2。MARiA等在小鼠随机对照试验中亦发现：俯卧位通气改善背部与腹部通气血流比例，增加呼末容量与氧分压。本研究结果亦显示：在呼吸机参数设置无显著性差异的情况下，俯卧位4h后患儿pO2较传统仰卧位升高，d（A-A）O2及Oi下降，即：俯卧位通气可显著改善肺炎呼吸衰竭患兒的氧合状态。俯卧位可改善氧合最主要的因素是改善通气灌注比。跨肺压是肺泡压与胸膜腔内压之差;因此，跨肺压越大，肺膨胀度越大，更多的气体被吸入肺内。仰卧位时，腹侧的非下垂区域的跨肺压力梯度大于背侧，其结果是肺泡充盈不均匀[1]。仰卧位时，下垂的背侧肺区（与非下垂区域比较）由于跨肺压减少、肺心脏腹腔内容物的直接压迫而膨胀不全。地心引力使肺背部闭陷的肺段灌注增加从而产生分流。俯卧位时，肺压缩减少，胸壁和肺力学建立更均一的跨肺压。以前膨胀不全的肺部因此充气增加，此时下垂腹侧新的膨胀不全区域相当小。在给猪机械通气时，观察到俯卧位通气降低了下垂区域吸气末的过度牵张，增加了非下垂区域的肺牵张，导致了牵张梯度的降低。另外，俯卧位时，肺的灌注更均匀。分流情况因此减少，通气血流比例更合适。SUZUKI等通过7例健康志愿者核磁共振成像观察不同体位对肺灌注的影响，发现俯卧位时肺灌注分布比仰卧位时更均匀。俯卧位时也因增加肺功能残气量促使肺泡复原，改善低氧性呼吸衰竭病人的氧合。俯卧位改善呼吸力学。本组资料显示：俯卧位4h与仰卧位4h比较，MV和VT高，Cdy改善;气道阻力虽有下降但无显著性差异。俯卧位时，患儿胸腹部的顺应性有所下降，但呼吸系统总的顺应性却增加，因而肺的顺应性随之增加。ALIK等报道俯卧位时氧合改善与胸腹顺应性减小直接相关。顺应性减小越多，氧合改善越明显。仰卧位时，胸壁的胸骨部更易自由运动，而俯卧位时，该部位受压移动性变小。这样可以在俯卧位时促使形成全面均一的顺应性，结果使通气更均一。儿童胸壁的顺应性比成人更高，因此俯卧位时氧合改善比成人更明显且持久。
综上可知，重症肺炎患者以俯卧位通气可减少对血流动力学影响，提高通气效果。
参考文献：
[1]张志强，马海英，冯宪军，等.重症肺炎合并重度急性呼吸窘迫综合征患者临床特点与预后影响因素分析[J].中华医院感染学杂志，2018，26（6）：1297-1299.