论文部分内容阅读
摘要：目的：探讨小儿呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防控制措施，减少VAP的发生。
方法：通过分析VAP的感染原因，制定VAP预防控制措施。
结果：有效的预防控制措施可以降低VAP的发生率。
结论：VAP的发生是多种因素综合作用的结果，采取不同预防策略联合应用，可有效减少VAP的发生。
关键词：呼吸机相关性肺炎 机械通气 感染因素 预防措施
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）06-0021-01
呼吸机相关性肺炎（VAP）是指机械通气48h后或停用机械通气去除人工气道48h之内发生的获得性肺炎，是医院内获得性肺炎最常见的类型之一[1]。具有发病率高，死亡率高，医疗资源浪费的特点。国外报道VAP的发生率为9.0%～70.0%，病死率50.0%～69.0%[2]。国内调查VAP发生率为43.1%，病死率为51.6%[3]，本研究对我院PICU发生小儿VAP的感染因素与预防护理措施进行总结分析，为进一步完善预防措施提供依据。现报告如下：
1 临床资料与方法
1.1 一般资料。将2011年4月～2013年2月我院PICU收治的75例机械通气超过48h有完整资料的患儿作为临床研究对象。机械通气持续时间48～218h，、其中重症肺炎32例，呼吸窘迫综合症16例，重症手足口病12例，败血症9例，复杂先心手术后6例；均采用口腔明视气管插管，其中男孩43例，女孩32例，年龄3个月-12岁，平均4.6岁。
1.2 诊断标准。①VAP发生在机械通气48h以后或脱机72h内。②机械通气期间出现发热，体温≥38℃；气管内吸出脓性分泌物；白细胞计数≥10.0×109/L；深部痰培养，检出致病菌或在原有感染基础上培养出新的致病菌；X线胸片出现新的渗出性病灶；在通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降[4]。
1.3 结果。75例患儿发生VAP共9例，发生率为12%；死亡2例，发生率为2.67%。
2 VAP感染的危险因素
2.1 外源性感染因素。
2.1.1 机械通气时间较长。建立人工气道后，气管直接向外界开放，呼吸道失去了对病原菌的过滤和非特异性免疫保护的正常作用；也增加了受污染和与外界空气接触的机会。
2.1.2 医源性因素。包括呼吸机管路消毒不彻底、呼吸机管路中积聚含菌冷凝水、气管插管灭菌不严、供氧湿化瓶中的水、雾化器、复苏囊、吸痰器等都可能成为感染源。
2.1.3 药物的应用。广谱抗生素的应用使机体的抵抗力下降，机体防御屏障被破坏而引起感染。机械通气病人常应用制酸剂以预防应激性溃疡，当胃液pH≥4时，则可导致致病菌在病人口咽部或胃内迅速大量繁殖。
2.2 内源性感染因素。
2.2.1 自身菌群的移位。误吸是造成自身菌群移位的直接原因，尤其是昏迷的病人，咳嗽、吞咽反射抑制，气道内的清除功能低，口咽部分泌物不能经口吐出或咽下，易造成误吸。
2.2.2 机体免疫力下降。尤其是儿童、慢性消耗性疾病、危重病人等合并肺部感染的机会明显增加。
2.2.3 建立人工气道。气管插管的患者口咽部与下呼吸道的屏障直接受到损害，提供了细菌进入下呼吸道的机会，同时又成为细菌繁殖的场所。粘附在气管的细菌也因吸痰而脱落引起感染。
2.2.4 呼吸机雾化和湿化系统管理不当。由于呼吸机的雾化装置被污染而引起VAP或带菌的呼吸机管道冷凝水倒流入患者气道造成细菌的直接种植。
2.2.5 胃肠道定植菌逆行与吸入。以接受胃肠营养、止酸剂治疗的患者较为常见。这类病人的胃液pH值常≥4，微生物可在胃中繁殖至高浓度；当发生胃液反流或误吸时往往造成患者下呼吸道感染，这也是VAP的主要发病机制之一。
2.2.6 多种广谱抗生素的应用。长期使用多种广谱抗生素改变了患者正常微生物的寄生，免疫功能下降或抑制，使VAP发生机会增加。
2.2.7 其他。医务人员在护理、操作、吸痰引流时未做到严格的消毒隔离措施，手上的细菌直接被带入患者的气道内，种植于下呼吸道而引起VAP。
3 VAP的预防措施
3.1 一般性预防。包括严格戴口罩、穿隔离衣和手套，严格无菌操作，安装通风与空气净化设备等，这些措施仍被公认为是最有效的预防措施之一。
3.2 洗手。医护人员的手是医院感染的最常见的传播途径，而洗手是一种最简单、最基本、最简便且易行的有效预防和控制病原体传播的手段，护士在各项操作前后、在接触一个患者前后均要洗手，严格按照六步洗手法用流动的清水或洗手液进行洗手。
3.3 减少误吸。避免给吞咽异常的患者经口喂食。患者体位取30～45度半卧位可避免胃液反流，使口咽部细菌定植概率降低，减少误吸的发生，减低VAP的危险眭。
3.4 消化系统预防。实施选择性的消化道去污染和口腔去污染，减少胃肠道和口咽部的定植菌群，主要用于免疫力低下的VAP易感人群和高危人群。同时应在病情允许下避免使用抗酸药物和H受体阻滞剂。
3.5 呼吸系统预防。镇静剂和肌松剂可减弱患者的吞咽反射、咳嗽反射、咳嗽能力，使得误吸易于发生，引起肺部感染。故应减少或限制使用影响意识的药物（镇静剂、肌松剂）。对使用中的呼吸机、呼吸管路、湿化器进行正确的消毒处理；呼吸机螺纹管每周更换两次，有明显分泌物污染时应及时更换；湿化器中须使用无菌水，每24h更换一次；积水杯中的冷凝水应及时倒弃，不可使冷凝水流向病人。冷凝水不可直接倾倒室内地面。
3.6 人工气道的护理。建立人工气道后，需定时吸痰，操作中严格执行无菌操作原则；首选经口插管的原则，如必须经鼻插管者，插管时间应小于48h。仔细评价患者的自主呼吸和咳痰能力，指导患者正确咳嗽、翻身和拍背。
3.7 胸部物理治疗。协助患者翻身、拍背、体位引流，及时清除呼吸道分泌物，VAP的发生与下呼吸道分泌物清除受阻有关，胸部物理治疗可以促进肺内分泌物的排出，从而减少机械通气患者VAP的发生。
3.8 营养支持。给患者提供充足的营养支持是预防呼吸机相关性肺炎的重要措施。应尽早给予患者肠内营养，若早期胃肠道不能耐受较大容积营养液时应辅以肠外营养。营养不良可增加细菌对支气管的依附性和院内肺炎发生的危险性，多数研究发现早期进行肠道营养可减少VAP发生。
3.9 加强相关知识培训。高度重视对医护人员的VAP相关知识、技能培训是预防VAP的关键。定期组织学习，与考核，同时应加强细菌学监测，人工气道的病人应定期留取痰培养标本送检。
因此，VAP的预防不能单靠某一项措施或某一个医护人员，我们应综合医护无菌技术、患者条件和预防外源性污染因素，正确管理患者体位和呼吸环路，尽可能降低VAP的发病率和死亡率，提高治愈率。
参考文献
[1] 杨韦华，张廷香.机械通气相关性肺炎及其研究进展[J].国外医学护理分册，2001，20（6）：253-256
[2] 钱彩华.呼吸机相关性肺炎护理对策[J].临床肺科杂志.2007，12
[3] 王婷.预防呼吸机肺炎的临床进展[J].护理研究.2008，22
[4] 张世琼.夏梅.ICU呼吸机相关性肺炎的护理进展[J].护理研究，2008.22.（4）：853-855
方法：通过分析VAP的感染原因，制定VAP预防控制措施。
结果：有效的预防控制措施可以降低VAP的发生率。
结论：VAP的发生是多种因素综合作用的结果，采取不同预防策略联合应用，可有效减少VAP的发生。
关键词：呼吸机相关性肺炎 机械通气 感染因素 预防措施
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）06-0021-01
呼吸机相关性肺炎（VAP）是指机械通气48h后或停用机械通气去除人工气道48h之内发生的获得性肺炎，是医院内获得性肺炎最常见的类型之一[1]。具有发病率高，死亡率高，医疗资源浪费的特点。国外报道VAP的发生率为9.0%～70.0%，病死率50.0%～69.0%[2]。国内调查VAP发生率为43.1%，病死率为51.6%[3]，本研究对我院PICU发生小儿VAP的感染因素与预防护理措施进行总结分析，为进一步完善预防措施提供依据。现报告如下：
1 临床资料与方法
1.1 一般资料。将2011年4月～2013年2月我院PICU收治的75例机械通气超过48h有完整资料的患儿作为临床研究对象。机械通气持续时间48～218h，、其中重症肺炎32例，呼吸窘迫综合症16例，重症手足口病12例，败血症9例，复杂先心手术后6例；均采用口腔明视气管插管，其中男孩43例，女孩32例，年龄3个月-12岁，平均4.6岁。
1.2 诊断标准。①VAP发生在机械通气48h以后或脱机72h内。②机械通气期间出现发热，体温≥38℃；气管内吸出脓性分泌物；白细胞计数≥10.0×109/L；深部痰培养，检出致病菌或在原有感染基础上培养出新的致病菌；X线胸片出现新的渗出性病灶；在通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降[4]。
1.3 结果。75例患儿发生VAP共9例，发生率为12%；死亡2例，发生率为2.67%。
2 VAP感染的危险因素
2.1 外源性感染因素。
2.1.1 机械通气时间较长。建立人工气道后，气管直接向外界开放，呼吸道失去了对病原菌的过滤和非特异性免疫保护的正常作用；也增加了受污染和与外界空气接触的机会。
2.1.2 医源性因素。包括呼吸机管路消毒不彻底、呼吸机管路中积聚含菌冷凝水、气管插管灭菌不严、供氧湿化瓶中的水、雾化器、复苏囊、吸痰器等都可能成为感染源。
2.1.3 药物的应用。广谱抗生素的应用使机体的抵抗力下降，机体防御屏障被破坏而引起感染。机械通气病人常应用制酸剂以预防应激性溃疡，当胃液pH≥4时，则可导致致病菌在病人口咽部或胃内迅速大量繁殖。
2.2 内源性感染因素。
2.2.1 自身菌群的移位。误吸是造成自身菌群移位的直接原因，尤其是昏迷的病人，咳嗽、吞咽反射抑制，气道内的清除功能低，口咽部分泌物不能经口吐出或咽下，易造成误吸。
2.2.2 机体免疫力下降。尤其是儿童、慢性消耗性疾病、危重病人等合并肺部感染的机会明显增加。
2.2.3 建立人工气道。气管插管的患者口咽部与下呼吸道的屏障直接受到损害，提供了细菌进入下呼吸道的机会，同时又成为细菌繁殖的场所。粘附在气管的细菌也因吸痰而脱落引起感染。
2.2.4 呼吸机雾化和湿化系统管理不当。由于呼吸机的雾化装置被污染而引起VAP或带菌的呼吸机管道冷凝水倒流入患者气道造成细菌的直接种植。
2.2.5 胃肠道定植菌逆行与吸入。以接受胃肠营养、止酸剂治疗的患者较为常见。这类病人的胃液pH值常≥4，微生物可在胃中繁殖至高浓度；当发生胃液反流或误吸时往往造成患者下呼吸道感染，这也是VAP的主要发病机制之一。
2.2.6 多种广谱抗生素的应用。长期使用多种广谱抗生素改变了患者正常微生物的寄生，免疫功能下降或抑制，使VAP发生机会增加。
2.2.7 其他。医务人员在护理、操作、吸痰引流时未做到严格的消毒隔离措施，手上的细菌直接被带入患者的气道内，种植于下呼吸道而引起VAP。
3 VAP的预防措施
3.1 一般性预防。包括严格戴口罩、穿隔离衣和手套，严格无菌操作，安装通风与空气净化设备等，这些措施仍被公认为是最有效的预防措施之一。
3.2 洗手。医护人员的手是医院感染的最常见的传播途径，而洗手是一种最简单、最基本、最简便且易行的有效预防和控制病原体传播的手段，护士在各项操作前后、在接触一个患者前后均要洗手，严格按照六步洗手法用流动的清水或洗手液进行洗手。
3.3 减少误吸。避免给吞咽异常的患者经口喂食。患者体位取30～45度半卧位可避免胃液反流，使口咽部细菌定植概率降低，减少误吸的发生，减低VAP的危险眭。
3.4 消化系统预防。实施选择性的消化道去污染和口腔去污染，减少胃肠道和口咽部的定植菌群，主要用于免疫力低下的VAP易感人群和高危人群。同时应在病情允许下避免使用抗酸药物和H受体阻滞剂。
3.5 呼吸系统预防。镇静剂和肌松剂可减弱患者的吞咽反射、咳嗽反射、咳嗽能力，使得误吸易于发生，引起肺部感染。故应减少或限制使用影响意识的药物（镇静剂、肌松剂）。对使用中的呼吸机、呼吸管路、湿化器进行正确的消毒处理；呼吸机螺纹管每周更换两次，有明显分泌物污染时应及时更换；湿化器中须使用无菌水，每24h更换一次；积水杯中的冷凝水应及时倒弃，不可使冷凝水流向病人。冷凝水不可直接倾倒室内地面。
3.6 人工气道的护理。建立人工气道后，需定时吸痰，操作中严格执行无菌操作原则；首选经口插管的原则，如必须经鼻插管者，插管时间应小于48h。仔细评价患者的自主呼吸和咳痰能力，指导患者正确咳嗽、翻身和拍背。
3.7 胸部物理治疗。协助患者翻身、拍背、体位引流，及时清除呼吸道分泌物，VAP的发生与下呼吸道分泌物清除受阻有关，胸部物理治疗可以促进肺内分泌物的排出，从而减少机械通气患者VAP的发生。
3.8 营养支持。给患者提供充足的营养支持是预防呼吸机相关性肺炎的重要措施。应尽早给予患者肠内营养，若早期胃肠道不能耐受较大容积营养液时应辅以肠外营养。营养不良可增加细菌对支气管的依附性和院内肺炎发生的危险性，多数研究发现早期进行肠道营养可减少VAP发生。
3.9 加强相关知识培训。高度重视对医护人员的VAP相关知识、技能培训是预防VAP的关键。定期组织学习，与考核，同时应加强细菌学监测，人工气道的病人应定期留取痰培养标本送检。
因此，VAP的预防不能单靠某一项措施或某一个医护人员，我们应综合医护无菌技术、患者条件和预防外源性污染因素，正确管理患者体位和呼吸环路，尽可能降低VAP的发病率和死亡率，提高治愈率。
参考文献
[1] 杨韦华，张廷香.机械通气相关性肺炎及其研究进展[J].国外医学护理分册，2001，20（6）：253-256
[2] 钱彩华.呼吸机相关性肺炎护理对策[J].临床肺科杂志.2007，12
[3] 王婷.预防呼吸机肺炎的临床进展[J].护理研究.2008，22
[4] 张世琼.夏梅.ICU呼吸机相关性肺炎的护理进展[J].护理研究，2008.22.（4）：853-855