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【摘 要】目的：观察急性心肌梗塞（AMI）后不同时间溶栓治疗及延迟冠脉介入治疗（延迟PCI）在住院期间的临床效果。方法：分析100例AMI患者按发病时间分四组：A组≤2小时，B组2-6小时，C组6-12小时；D组延迟治疗组。观察冠脉再通率、30天并发症出血率及心绞痛发生率。结果：四组血管再通率为82.35%，76.92%，55.56%，96.67%。出血率分别为0%，3.85%，11.11%，3.33%。30天反复心绞痛发生率分别为0%，3.85%，22.22%，0%。A，B，D组间比较均P>0.05无显著差异，A，B，D分别与C组比较均P∠0.05差异有显著性。结论：AMI 静脉溶栓冠脉再通率与时间呈负相差，溶栓时间越早，冠脉再通率越高；失去溶栓时机或溶栓失败的AMI患者积极行延迟PTCA及时支架植入治疗，对改善近期及远期预后是有益的，能减少住院期间心脏事件发生。
【关键词】急性心肌梗死（AMI）；静脉溶栓治疗；疗效；延迟性冠脉介入
【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0518-01
急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性闭塞，引起梗死相关动脉（IRA）所供血区域的心肌细胞急性坏死的一组综合征。溶栓治疗的获益与发病至溶栓开始的时间密切相关，溶栓越早，溶栓挽救的心肌就越多；但部份急性心肌梗死（AMI）患者由于种种原因延误静脉溶栓术的最佳时机或溶栓不成功，对这部分AMI患者是否实施延迟血运重建术（PCI），延迟PCI是否为失去溶栓时机或溶栓失败AMI患者较好的治疗选择手段。本研究通过比较延迟经皮冠状动脉内成形术（PTCA）及支架植入术（ICS）与静脉溶栓术对AMI患者临床预后的影响，探讨延迟性PCI 在失去溶栓时机或溶栓失败的AMI 患者近、远期预后中的有益作用。
1 对象和方法
1.1 对象：入选的100例均符合WHO 的AMI 诊断标准：①持续胸痛>3分钟，含服硝甘油无效；②ECG 示相邻两个胸前导联或更多导联ST 抬高，在胸导联≥0.2mv，肢体导联≥0.1mv；③入院距离发病时≤12小时；④没有禁忌症。其中：男性73例，女性27例，年龄32—70岁，中位年龄54岁，梗死部位：前壁24例，广泛前壁25例，前间壁18例，下壁19例，右室6例，复合壁8例。按发病到溶栓时间的不同分三组：A组≤2小时17例，B组2—6小时26例，C组6—12小时27例，D组延迟治疗30例。
1.2 入院诊断AMI后立即绝对卧床休息，吸氧，镇痛，监测生命体征和心电，根据情需要使用硝酸脂类，ACE-I及B-BLOCKER，口服ASPIRIN0.3qdx3天后改为0.1qb长期服用，氯吡格雷75mgqd 长期服用，辛伐他丁20mgqd长期服用，A、B、C 组用尿激酶150 万U—200万U加入生盐水中30分钟静脉滴注完，尿激酶用完后12小时开始低分子肝素纳4000U皮下注q12h×7 天[1]。D组入院失去溶栓时机或溶栓失败后5—15d行延迟PTCA及ICS治疗，均为手术成功病例。
1.3 观察项目
胸痛变化情况，各种出血并发症可能，再灌注心律失常，生命体征，溶栓治疗头4小时内每半小时记录12导联心电图一次，以后每天记录一次，每2小时监测一次心肌酶谱（包括AST，CK，CK-MB，LDH，HBDH），直到峰值出现后连续两次下降改为每天监测一次。冠脉再通指标：①溶栓治疗后2小时内ST 段抬高最明显的导联下降>50%。②胸痛完全消失或基本缓解。③出现再灌注心律失常。④心肌酶峰值前移，CK 提前到16小时内，CK-MB提前到12小时内。具有上述4项中2项或以上判为再通，但第二项和第三项组合不能判为再通。PCI冠血管开通判断按TIMI标准[2]。出血并发症：轻度为皮肤，粘膜，牙龈出血和血尿等； 重度为脑出血，及需要输血的消化道等内脏出血。
1.4 统计学处理
统计方法：数据用均数±标准差（X±S）表示，计量资料用t检验，计数资料用X检验，以P值<0.05为显著界限。
2 结果
按发病率到溶栓时间的不同及延迟PCI 治疗冠脉再通率，出血并发症及30 天心绞痛发生率比较见附表
冠脉再通率： A、B、D 组间比均P> 0.05，无显著差异，但A、B、D 分别与C 组比P∠0.05，差异有显著性。出血并发症： A、B、D 组间比均P> 0.05，无显著差异，但A、B、D 分别与C 组比均P∠0.05，差异有显著性。30 天反复心绞痛率A、B、D 组间比P>0.05，无显著差异，但A、B、D 分别与C 组比均P<0.05，差异有显著性。
3 讨论
AMI 早期治疗的关键是冠脉再通再灌注，尿激酶能激活体内纤维蛋白溶酶原转为纤溶酶，从而水解纤维蛋白使血栓溶解。溶栓治疗是很经济又是很重要的治疗手段，而溶栓治疗的时机非常重要，2 小时内是黄金时间，溶栓治疗越早，冠脉再通率越高，并发症越少，30天死亡率越低。研究证实，在冠状动脉堵塞后心肌能存活2—4h，最长可达6h。静脉溶栓已成为AMI 再灌注治疗的标准方之一。研究证明，开通梗死相关动脉（ IRA） 的血流是目前改善AMI 预后的主要措施。目前重建冠脉血流的主要手段有静脉溶栓和直接PCI，但仅1/3 的AMI 患者适用于并接受溶栓治疗，还有相当比例的患者静脉溶栓不成功，不适合溶栓治疗的AMI 病死率更高； 直接PTCA使IRA 再通，恢复冠脉血流，其疗效确实可行，与溶栓治疗相比，再通率高，再梗死和出血并发症低，但AMI 急诊直接PTCA风险较大，技术要求高，应在AMI 就诊后60—90min 内完成，且部分患者由于种种原因延误直接PTC 的最隹时机。尚有国内及国外文献报道溶栓治疗后再进行补救性PCI 在增加冠脉再通率及减少心血管事件再发率明显优于仅静脉溶栓治疗。AMI 并急性左室心衰，心源性休克或泵衰竭时有条件的医疗单位可进行主动脉内球囊反搏术待循环稳定后再进行PCI 或冠脉搭桥术可提高生存率改善预后总之AMI 在6 小时内溶栓治疗越早，冠脉再通率越高，并发症越少，死亡率越低，疗效越好，因此临床医师（ 包括社区医师，120 急救医师，急诊科医师和心内科医师） 要达成共识，AMI 一但确诊没有禁忌症，应争分夺秒，让患者获益更多。延迟PCI 仍然不适为失去溶栓时机或溶栓失败的AMI 患者恢复期较好的选择手段之一。
参考文献：
[1] 中华心血管杂志编委会，急性心肌梗死溶栓治疗法参考方案，中华心血管杂志，1996，24： 328- 329
[2] 叶任高、陆再英，内科学，第六版，北京： 人民卫生出版社，2004，359
【关键词】急性心肌梗死（AMI）；静脉溶栓治疗；疗效；延迟性冠脉介入
【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0518-01
急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性闭塞，引起梗死相关动脉（IRA）所供血区域的心肌细胞急性坏死的一组综合征。溶栓治疗的获益与发病至溶栓开始的时间密切相关，溶栓越早，溶栓挽救的心肌就越多；但部份急性心肌梗死（AMI）患者由于种种原因延误静脉溶栓术的最佳时机或溶栓不成功，对这部分AMI患者是否实施延迟血运重建术（PCI），延迟PCI是否为失去溶栓时机或溶栓失败AMI患者较好的治疗选择手段。本研究通过比较延迟经皮冠状动脉内成形术（PTCA）及支架植入术（ICS）与静脉溶栓术对AMI患者临床预后的影响，探讨延迟性PCI 在失去溶栓时机或溶栓失败的AMI 患者近、远期预后中的有益作用。
1 对象和方法
1.1 对象：入选的100例均符合WHO 的AMI 诊断标准：①持续胸痛>3分钟，含服硝甘油无效；②ECG 示相邻两个胸前导联或更多导联ST 抬高，在胸导联≥0.2mv，肢体导联≥0.1mv；③入院距离发病时≤12小时；④没有禁忌症。其中：男性73例，女性27例，年龄32—70岁，中位年龄54岁，梗死部位：前壁24例，广泛前壁25例，前间壁18例，下壁19例，右室6例，复合壁8例。按发病到溶栓时间的不同分三组：A组≤2小时17例，B组2—6小时26例，C组6—12小时27例，D组延迟治疗30例。
1.2 入院诊断AMI后立即绝对卧床休息，吸氧，镇痛，监测生命体征和心电，根据情需要使用硝酸脂类，ACE-I及B-BLOCKER，口服ASPIRIN0.3qdx3天后改为0.1qb长期服用，氯吡格雷75mgqd 长期服用，辛伐他丁20mgqd长期服用，A、B、C 组用尿激酶150 万U—200万U加入生盐水中30分钟静脉滴注完，尿激酶用完后12小时开始低分子肝素纳4000U皮下注q12h×7 天[1]。D组入院失去溶栓时机或溶栓失败后5—15d行延迟PTCA及ICS治疗，均为手术成功病例。
1.3 观察项目
胸痛变化情况，各种出血并发症可能，再灌注心律失常，生命体征，溶栓治疗头4小时内每半小时记录12导联心电图一次，以后每天记录一次，每2小时监测一次心肌酶谱（包括AST，CK，CK-MB，LDH，HBDH），直到峰值出现后连续两次下降改为每天监测一次。冠脉再通指标：①溶栓治疗后2小时内ST 段抬高最明显的导联下降>50%。②胸痛完全消失或基本缓解。③出现再灌注心律失常。④心肌酶峰值前移，CK 提前到16小时内，CK-MB提前到12小时内。具有上述4项中2项或以上判为再通，但第二项和第三项组合不能判为再通。PCI冠血管开通判断按TIMI标准[2]。出血并发症：轻度为皮肤，粘膜，牙龈出血和血尿等； 重度为脑出血，及需要输血的消化道等内脏出血。
1.4 统计学处理
统计方法：数据用均数±标准差（X±S）表示，计量资料用t检验，计数资料用X检验，以P值<0.05为显著界限。
2 结果
按发病率到溶栓时间的不同及延迟PCI 治疗冠脉再通率，出血并发症及30 天心绞痛发生率比较见附表
冠脉再通率： A、B、D 组间比均P> 0.05，无显著差异，但A、B、D 分别与C 组比P∠0.05，差异有显著性。出血并发症： A、B、D 组间比均P> 0.05，无显著差异，但A、B、D 分别与C 组比均P∠0.05，差异有显著性。30 天反复心绞痛率A、B、D 组间比P>0.05，无显著差异，但A、B、D 分别与C 组比均P<0.05，差异有显著性。
3 讨论
AMI 早期治疗的关键是冠脉再通再灌注，尿激酶能激活体内纤维蛋白溶酶原转为纤溶酶，从而水解纤维蛋白使血栓溶解。溶栓治疗是很经济又是很重要的治疗手段，而溶栓治疗的时机非常重要，2 小时内是黄金时间，溶栓治疗越早，冠脉再通率越高，并发症越少，30天死亡率越低。研究证实，在冠状动脉堵塞后心肌能存活2—4h，最长可达6h。静脉溶栓已成为AMI 再灌注治疗的标准方之一。研究证明，开通梗死相关动脉（ IRA） 的血流是目前改善AMI 预后的主要措施。目前重建冠脉血流的主要手段有静脉溶栓和直接PCI，但仅1/3 的AMI 患者适用于并接受溶栓治疗，还有相当比例的患者静脉溶栓不成功，不适合溶栓治疗的AMI 病死率更高； 直接PTCA使IRA 再通，恢复冠脉血流，其疗效确实可行，与溶栓治疗相比，再通率高，再梗死和出血并发症低，但AMI 急诊直接PTCA风险较大，技术要求高，应在AMI 就诊后60—90min 内完成，且部分患者由于种种原因延误直接PTC 的最隹时机。尚有国内及国外文献报道溶栓治疗后再进行补救性PCI 在增加冠脉再通率及减少心血管事件再发率明显优于仅静脉溶栓治疗。AMI 并急性左室心衰，心源性休克或泵衰竭时有条件的医疗单位可进行主动脉内球囊反搏术待循环稳定后再进行PCI 或冠脉搭桥术可提高生存率改善预后总之AMI 在6 小时内溶栓治疗越早，冠脉再通率越高，并发症越少，死亡率越低，疗效越好，因此临床医师（ 包括社区医师，120 急救医师，急诊科医师和心内科医师） 要达成共识，AMI 一但确诊没有禁忌症，应争分夺秒，让患者获益更多。延迟PCI 仍然不适为失去溶栓时机或溶栓失败的AMI 患者恢复期较好的选择手段之一。
参考文献：
[1] 中华心血管杂志编委会，急性心肌梗死溶栓治疗法参考方案，中华心血管杂志，1996，24： 328- 329
[2] 叶任高、陆再英，内科学，第六版，北京： 人民卫生出版社，2004，359