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【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2015）03
【摘 要】 目的： 探讨两种不同口腔护理方法对发生呼吸机相关性肺炎的影响。方法： 将2013年1月～2014 年4月呼吸科监护室内收治的气管插管机械通气的患者80例， 随机分为实验组和对照组各40例。两组均采用复方氯已定漱口液口腔护理， 频次均为每日3次，实验组采用刷牙冲洗法进行口腔护理，对照组采用常规棉球擦洗法进行口腔护理。比较两组患者 VAP的发生率及VAP的发生时间。结果： 实验组发生VAP为11例（27 . 5 %）， 对照组发生VAP为21例（52.5%）， 实验组VAP发生率明显低于对照组（P < 0 . 05）；对照组VAP发生时间（4.5±1.8d）明显早于实验组（9.2±1.3d）（P < 0 . 01）。结论： 刷牙冲洗法进行口腔护理可降低机械通气患者VAP发生率， 延迟VAP的发生时间，值得临床推广。
【关键词】 口腔护理 呼吸机相关性肺炎 机械通气
呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）：指氣管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后至撤机、拔管48h内出现的肺炎。VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，其发病率18%～60%，病死率30%～70%[1]，近年来的研究发现，患者口咽部的细菌定植是发生VAP的主要因素[2]，口咽部有定植菌患者VAP发生率为23%，口咽部无定植菌患者的发生率为3.3%[3]。因此，维持良好的口腔卫生状况是预防VAP的重要策略。我科通过改进经口气管插管机械通气患者的口腔护理方法，预防机械通气患者感染VAP，收到了一定的效果，现报道如下。
1 一般资料
2013年1月 ～ 2014年4月呼吸科监护室内收治的气管插管机械通气治疗的患者80例，入选标准：所有患者均采用经口气管插管、机械通气时间>48h。排除标准： 机械通气48h内拔管撤机或死亡、机械通气24 h内未行口腔护理的患者、口腔内曾有或现有如口腔溃疡、口腔疱疹等疾患的患者。将患者随机分为实验组和对照组各40例，两组患者在性别、年龄、病情等方面比较无统计学意义，具有可比性。患者及家属对治疗和护理措施均知情同意。
2 方法
2.1 操作前培训 对科内所有护士进行气管插管口腔护理相关培训，提高护理人员对口腔护理的认识，使护士从根本上意识到口腔护理的重要性。具体包括：（1）口腔状况的评估内容：包括牙齿、牙龈、舌头、口腔粘膜、口唇、口腔气味及唾液的评估；（2）牙菌斑概念；（3）经口气管插管口腔护理的目的：是为了去除牙菌斑，减少致病菌在口咽部定植；（4）气管插管气囊适宜的压力；（5）VAP概念（6）两种不同的口腔护理操作具体方法。
2.2 操作前准备 为了保证操作安全与有效性，由2名护士共同完成操作，准备好用物，清醒患者做好解释工作，确保患者能够密切配合；躁动患者适当给予镇静。操作前床头抬高30°角，测量导管气囊压力， 维持压力在25～30cmH2O，记录插管至门齿的深度，充分吸净人工气道及口腔内分泌物[4]。
2.3 操作前评估 评估患者年龄、病情，观察患者牙齿、牙龈、舌头、口唇、口腔黏膜等有无充血、水肿、糜烂、溃疡，分泌物颜色及气味有无异常。
2.4 口腔护理方法 均选用复方氯已定作为口腔护理液，每日口腔护理均为3次。（07：00、14：00、21：00），操作过程中，由1名护士固定好气管插管和患者头部，预防脱管，另1名护士进行操作，对昏迷、不合作、牙关紧闭的患者，另外准备无菌开口器、舌钳、压舌板。操作时患者头偏向一侧，先进行一侧口腔护理，然后将气管插管移至对侧口腔，再进行另一侧的口腔护理。操作中观察患者有无呛咳、呕吐、缺氧、保持SpO2大于90%，操作完毕后更换胶布、牙垫及系带，检查导管深度与操作前是否一致。
2.4.1 对照组 按照常规进行口腔护理， 用弯血管钳夹紧复方氯已定棉球擦洗口唇、牙齿各面、颊部、舌体及上颚。
2.4.2 实验组 改变传统口腔护理用具，采用广州维力股份医疗器械公司的冲吸式口护吸痰管刷牙冲洗法：将抽吸好的50ML复方氯已定注射器连接到冲吸式口护吸痰管的入水连接口，用负压装置连接管接到冲吸式口护吸痰管的负压连接口，调节负压范围在0.04～ 0.06MPa，以刚好能吸出为宜，避免压力过大损伤口腔黏膜，先用冲吸式口护吸痰管将口腔内的分泌物及痰液吸净，再按刷牙法，刷洗患者牙齿的内、外、咬合面、舌、颊部，同时缓慢推注复方氯已定漱口液，边冲边刷边吸，刷至牙间隙、齿龈及舌苔擦净，吸出冲洗液澄清。
3 观察指标
观察两组患者 VAP的发生例数及VAP的发生时间。
诊断标准 VAP诊断根据中华医学会呼吸病学分会标准[5]：使用机械通气48h后，胸部X线显示肺部有浸润阴影或出现新的浸润阴影，体检肺部可闻及湿啰音，同时具备下列条件之一：白细胞计数>10.0×109/L或<4.0×109/L，体温>37.5℃，呼吸道有脓性分泌物和从支气管分泌物中分离出病原菌。
4 统计学处理
所得数据经SPSS（13.0）统计软件处理，计数资料采用 X2 检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，检验水准=0.05。
5 结果（表2）
表2显示，对照组发生VAP的例数为21例（52.5%），发生时间（4.5±1.8d）；实验组发生VAP例数为11例（27.5%），发生时间（9.2±1.3d），两组患者VAP发生例数及时间具有显著性的差异（P<0.05， P<0.01），实验组口腔护理方法可降低呼吸机相关肺炎的发生例数，延迟机械通气患者发生VAP的时间。
6讨论 6.1 口腔卫生与VAP的相关性
VAP是机械通气过程最常见和严重的并发症。在VAP发病的诸多危险因素中，口咽部定植菌“误吸”入肺被认為是最主要因素之一[6]。口腔卫生情况与VAP发生有直接关系。经口气管插管患者口腔处于开放状态，黏膜干燥、唾液减少，口腔的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱，且口腔分泌物因不能下咽而存留在口腔，成为细菌的培养基；机械通气的患者病情均危重，呼吸道与全身防御机制受损，抵抗力下降；长期应用抗生素机体菌群失调，机会致病菌增多；若气囊压力下降或呼吸运动、体位变动引起气囊压力下降时， 就可导致患者口腔中细菌随口咽分泌物沿着气囊与气管间的微小间隙进入下呼吸道，引发肺部感染而增加VAP的发生[7]。
6.2 不同口腔护理方法对VAP发生率和发生时间的影响
鉴于ICU患者病情的特点，在治疗和护理过程中各医疗单位对于预防 VAP发生采取不同的措施，但均不能使VAP的发病率降低至0[8]，本研究立足于采用有效的口腔护理措施来减少或去除口腔内细菌定植，从而降低VAP的发生。从表2可以看出实验组VAP 发生11例（27.5%）与对照组VAP发生21例（52.5%）相比有显著性的差异。分析原因：棉球呈圆钝形，摩擦力小，不易剔除牙缝中的食物残渣及齿龈槽内的软垢，当口腔内分泌物多时，脱脂棉球吸收力有限，易致分泌物残留，口腔内污垢不断积累而产生口臭、牙菌斑，导致呼吸机相关性肺炎的发生。AACN推荐的口腔护理措施[9]中提到，有足够的证据显示刷牙是清除牙菌斑的有效方法；全面的口腔护理包括刷牙、漱口和润唇，可降低口腔炎的发生，改善口腔卫生[10]。用冲吸式口护吸痰管刷牙冲洗法口腔护理时，刷毛及刮苔器在口腔、牙缝、舌苔等部位进行彻底的刷洗，同时将冲洗液及时吸走，达到清除口腔各部位污垢，降低细菌在黏膜、口咽部及插管壁上的吸附能力，减少口咽部分泌物下漏和定植菌移行，从而达到减少和延迟VAP的发生。从发生VAP时间上看，对照组 （4.5±1.8d），早于实验组（9.2±1.3d），分析认为实验组方法可以减少口腔内细菌残留和下移数量，因此达到发生VAP所需细菌最低接种量的时间就会延长，继而机械通气患者发生VAP的时间延迟。
6.3加强护理人员培训，提高护士对气管插管患者口腔护理的认知
护士是实施口腔护理的主体，其对口腔护理的认知状况将直接决定着口腔护理的质量。目前尚无针对气管插管病人这一特殊人群的口腔护理指南，尽管各医疗中心均有自己的操作规范，但具体实施时不同护士间存在很大差别，护理质量难以保证[11]，我科针对护士进行了气管插管患者口腔护理的系统培训，通过培训提高了护士对气管插管患者口腔护理的态度认知及知识认知，改变了护士对气管插管患者口腔护理的认识，从根本上意识到口腔护理的重要性，提高了护士为气管插管患者口腔护理技术操作水平，提升了口腔护理质量。
7小结
传统的棉球擦洗法在临床实践的过程中凸显了其不足之处，因此对ICU经口气管插管病人不能拘泥于传统的方法以及单纯使用一种方法进行口腔护理，更应注重其个体化及操作方法的多样化。采用刷牙冲洗法口腔护理，能刷脱牙面附着的各种污垢、口腔内附着的分泌物，再用复方氯己定冲洗液冲洗、负压吸引，使附着于口腔黏膜、舌面、咽喉处的分泌物、牙菌斑、定植菌随冲洗液吸出，实现了既能刷牙，又能冲洗，更能抽吸，三项操作可以同步进行，不易引起病人呛咳，柔软的刷毛，对牙龈刺激性小，不会引起牙龈出血，有效提高口腔清洁度，减少口咽部细菌定植，从而达到减少和延迟VAP发生。对经口气管插管的危重病人来说，是一种行之有效的口腔护理方法。
参考文献
[1]张亚莉， 耿穗娜， 汪能平， 等 . 呼吸机相关性肺炎临床与病原学特点分析[J] .中华医院感染学杂志，2006 ，16（4）：435-456.
[2]孙梅 .20例呼吸机相关性肺炎的原因探究及预防对策[J].中国医学创新，2008 ，5（35）：41.
[3]万献尧.呼吸机相关肺炎的诊治进展[J]. 医师进修杂志，2003，26（10）：3 -5.
[4] 李鸿雁. 经口气管插管患者行口腔冲洗的护理[J]. 中国误诊学杂志，2007，7（ 4） ：720- 721.
[5]中华医学会呼吸病学分会 . 医院获得性肺炎的诊断与治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，1999 ，22（4）：201-203.
[6]石群，小雁.体位护理干预呼吸机相关性肺炎的研究进展[J].护理研究， 2009，3（11） 3009-3010.
[7]Mori H，Hirasawa H，Oda S，et al.Oral care reduces incidence ofventilator- associated pneumonia in ICU populations[J].IntensiveCare Med，2006，32（2）230- 236.
[8]Marra AR，Cal RG，Silva CT，et al.Successful prevention of ventilator-associated pneumonia in an intensive caree setting[J].Am J infect Control，2009 37（8）：619- 625.
[9]O'Reilly M.Oral care of the critically ill： a review of the literature and guidelines for practice[J].Aust Crit Care，2003，16（3）：101-110.
[10]Fitch JA，Munro CL，Glass CA， et al.Oral care in the adult intensive careunit[J].Am J Crit Care.1999，8（5）：314 -318.
[11]乔田田， 陆慰英.经口气管插管病人口腔护理干预研究进展[J].中华护理杂志， 2011，46（10）：1026-1028
【摘 要】 目的： 探讨两种不同口腔护理方法对发生呼吸机相关性肺炎的影响。方法： 将2013年1月～2014 年4月呼吸科监护室内收治的气管插管机械通气的患者80例， 随机分为实验组和对照组各40例。两组均采用复方氯已定漱口液口腔护理， 频次均为每日3次，实验组采用刷牙冲洗法进行口腔护理，对照组采用常规棉球擦洗法进行口腔护理。比较两组患者 VAP的发生率及VAP的发生时间。结果： 实验组发生VAP为11例（27 . 5 %）， 对照组发生VAP为21例（52.5%）， 实验组VAP发生率明显低于对照组（P < 0 . 05）；对照组VAP发生时间（4.5±1.8d）明显早于实验组（9.2±1.3d）（P < 0 . 01）。结论： 刷牙冲洗法进行口腔护理可降低机械通气患者VAP发生率， 延迟VAP的发生时间，值得临床推广。
【关键词】 口腔护理 呼吸机相关性肺炎 机械通气
呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）：指氣管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后至撤机、拔管48h内出现的肺炎。VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，其发病率18%～60%，病死率30%～70%[1]，近年来的研究发现，患者口咽部的细菌定植是发生VAP的主要因素[2]，口咽部有定植菌患者VAP发生率为23%，口咽部无定植菌患者的发生率为3.3%[3]。因此，维持良好的口腔卫生状况是预防VAP的重要策略。我科通过改进经口气管插管机械通气患者的口腔护理方法，预防机械通气患者感染VAP，收到了一定的效果，现报道如下。
1 一般资料
2013年1月 ～ 2014年4月呼吸科监护室内收治的气管插管机械通气治疗的患者80例，入选标准：所有患者均采用经口气管插管、机械通气时间>48h。排除标准： 机械通气48h内拔管撤机或死亡、机械通气24 h内未行口腔护理的患者、口腔内曾有或现有如口腔溃疡、口腔疱疹等疾患的患者。将患者随机分为实验组和对照组各40例，两组患者在性别、年龄、病情等方面比较无统计学意义，具有可比性。患者及家属对治疗和护理措施均知情同意。
2 方法
2.1 操作前培训 对科内所有护士进行气管插管口腔护理相关培训，提高护理人员对口腔护理的认识，使护士从根本上意识到口腔护理的重要性。具体包括：（1）口腔状况的评估内容：包括牙齿、牙龈、舌头、口腔粘膜、口唇、口腔气味及唾液的评估；（2）牙菌斑概念；（3）经口气管插管口腔护理的目的：是为了去除牙菌斑，减少致病菌在口咽部定植；（4）气管插管气囊适宜的压力；（5）VAP概念（6）两种不同的口腔护理操作具体方法。
2.2 操作前准备 为了保证操作安全与有效性，由2名护士共同完成操作，准备好用物，清醒患者做好解释工作，确保患者能够密切配合；躁动患者适当给予镇静。操作前床头抬高30°角，测量导管气囊压力， 维持压力在25～30cmH2O，记录插管至门齿的深度，充分吸净人工气道及口腔内分泌物[4]。
2.3 操作前评估 评估患者年龄、病情，观察患者牙齿、牙龈、舌头、口唇、口腔黏膜等有无充血、水肿、糜烂、溃疡，分泌物颜色及气味有无异常。
2.4 口腔护理方法 均选用复方氯已定作为口腔护理液，每日口腔护理均为3次。（07：00、14：00、21：00），操作过程中，由1名护士固定好气管插管和患者头部，预防脱管，另1名护士进行操作，对昏迷、不合作、牙关紧闭的患者，另外准备无菌开口器、舌钳、压舌板。操作时患者头偏向一侧，先进行一侧口腔护理，然后将气管插管移至对侧口腔，再进行另一侧的口腔护理。操作中观察患者有无呛咳、呕吐、缺氧、保持SpO2大于90%，操作完毕后更换胶布、牙垫及系带，检查导管深度与操作前是否一致。
2.4.1 对照组 按照常规进行口腔护理， 用弯血管钳夹紧复方氯已定棉球擦洗口唇、牙齿各面、颊部、舌体及上颚。
2.4.2 实验组 改变传统口腔护理用具，采用广州维力股份医疗器械公司的冲吸式口护吸痰管刷牙冲洗法：将抽吸好的50ML复方氯已定注射器连接到冲吸式口护吸痰管的入水连接口，用负压装置连接管接到冲吸式口护吸痰管的负压连接口，调节负压范围在0.04～ 0.06MPa，以刚好能吸出为宜，避免压力过大损伤口腔黏膜，先用冲吸式口护吸痰管将口腔内的分泌物及痰液吸净，再按刷牙法，刷洗患者牙齿的内、外、咬合面、舌、颊部，同时缓慢推注复方氯已定漱口液，边冲边刷边吸，刷至牙间隙、齿龈及舌苔擦净，吸出冲洗液澄清。
3 观察指标
观察两组患者 VAP的发生例数及VAP的发生时间。
诊断标准 VAP诊断根据中华医学会呼吸病学分会标准[5]：使用机械通气48h后，胸部X线显示肺部有浸润阴影或出现新的浸润阴影，体检肺部可闻及湿啰音，同时具备下列条件之一：白细胞计数>10.0×109/L或<4.0×109/L，体温>37.5℃，呼吸道有脓性分泌物和从支气管分泌物中分离出病原菌。
4 统计学处理
所得数据经SPSS（13.0）统计软件处理，计数资料采用 X2 检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，检验水准=0.05。
5 结果（表2）
表2显示，对照组发生VAP的例数为21例（52.5%），发生时间（4.5±1.8d）；实验组发生VAP例数为11例（27.5%），发生时间（9.2±1.3d），两组患者VAP发生例数及时间具有显著性的差异（P<0.05， P<0.01），实验组口腔护理方法可降低呼吸机相关肺炎的发生例数，延迟机械通气患者发生VAP的时间。
6讨论 6.1 口腔卫生与VAP的相关性
VAP是机械通气过程最常见和严重的并发症。在VAP发病的诸多危险因素中，口咽部定植菌“误吸”入肺被认為是最主要因素之一[6]。口腔卫生情况与VAP发生有直接关系。经口气管插管患者口腔处于开放状态，黏膜干燥、唾液减少，口腔的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱，且口腔分泌物因不能下咽而存留在口腔，成为细菌的培养基；机械通气的患者病情均危重，呼吸道与全身防御机制受损，抵抗力下降；长期应用抗生素机体菌群失调，机会致病菌增多；若气囊压力下降或呼吸运动、体位变动引起气囊压力下降时， 就可导致患者口腔中细菌随口咽分泌物沿着气囊与气管间的微小间隙进入下呼吸道，引发肺部感染而增加VAP的发生[7]。
6.2 不同口腔护理方法对VAP发生率和发生时间的影响
鉴于ICU患者病情的特点，在治疗和护理过程中各医疗单位对于预防 VAP发生采取不同的措施，但均不能使VAP的发病率降低至0[8]，本研究立足于采用有效的口腔护理措施来减少或去除口腔内细菌定植，从而降低VAP的发生。从表2可以看出实验组VAP 发生11例（27.5%）与对照组VAP发生21例（52.5%）相比有显著性的差异。分析原因：棉球呈圆钝形，摩擦力小，不易剔除牙缝中的食物残渣及齿龈槽内的软垢，当口腔内分泌物多时，脱脂棉球吸收力有限，易致分泌物残留，口腔内污垢不断积累而产生口臭、牙菌斑，导致呼吸机相关性肺炎的发生。AACN推荐的口腔护理措施[9]中提到，有足够的证据显示刷牙是清除牙菌斑的有效方法；全面的口腔护理包括刷牙、漱口和润唇，可降低口腔炎的发生，改善口腔卫生[10]。用冲吸式口护吸痰管刷牙冲洗法口腔护理时，刷毛及刮苔器在口腔、牙缝、舌苔等部位进行彻底的刷洗，同时将冲洗液及时吸走，达到清除口腔各部位污垢，降低细菌在黏膜、口咽部及插管壁上的吸附能力，减少口咽部分泌物下漏和定植菌移行，从而达到减少和延迟VAP的发生。从发生VAP时间上看，对照组 （4.5±1.8d），早于实验组（9.2±1.3d），分析认为实验组方法可以减少口腔内细菌残留和下移数量，因此达到发生VAP所需细菌最低接种量的时间就会延长，继而机械通气患者发生VAP的时间延迟。
6.3加强护理人员培训，提高护士对气管插管患者口腔护理的认知
护士是实施口腔护理的主体，其对口腔护理的认知状况将直接决定着口腔护理的质量。目前尚无针对气管插管病人这一特殊人群的口腔护理指南，尽管各医疗中心均有自己的操作规范，但具体实施时不同护士间存在很大差别，护理质量难以保证[11]，我科针对护士进行了气管插管患者口腔护理的系统培训，通过培训提高了护士对气管插管患者口腔护理的态度认知及知识认知，改变了护士对气管插管患者口腔护理的认识，从根本上意识到口腔护理的重要性，提高了护士为气管插管患者口腔护理技术操作水平，提升了口腔护理质量。
7小结
传统的棉球擦洗法在临床实践的过程中凸显了其不足之处，因此对ICU经口气管插管病人不能拘泥于传统的方法以及单纯使用一种方法进行口腔护理，更应注重其个体化及操作方法的多样化。采用刷牙冲洗法口腔护理，能刷脱牙面附着的各种污垢、口腔内附着的分泌物，再用复方氯己定冲洗液冲洗、负压吸引，使附着于口腔黏膜、舌面、咽喉处的分泌物、牙菌斑、定植菌随冲洗液吸出，实现了既能刷牙，又能冲洗，更能抽吸，三项操作可以同步进行，不易引起病人呛咳，柔软的刷毛，对牙龈刺激性小，不会引起牙龈出血，有效提高口腔清洁度，减少口咽部细菌定植，从而达到减少和延迟VAP发生。对经口气管插管的危重病人来说，是一种行之有效的口腔护理方法。
参考文献
[1]张亚莉， 耿穗娜， 汪能平， 等 . 呼吸机相关性肺炎临床与病原学特点分析[J] .中华医院感染学杂志，2006 ，16（4）：435-456.
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[3]万献尧.呼吸机相关肺炎的诊治进展[J]. 医师进修杂志，2003，26（10）：3 -5.
[4] 李鸿雁. 经口气管插管患者行口腔冲洗的护理[J]. 中国误诊学杂志，2007，7（ 4） ：720- 721.
[5]中华医学会呼吸病学分会 . 医院获得性肺炎的诊断与治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，1999 ，22（4）：201-203.
[6]石群，小雁.体位护理干预呼吸机相关性肺炎的研究进展[J].护理研究， 2009，3（11） 3009-3010.
[7]Mori H，Hirasawa H，Oda S，et al.Oral care reduces incidence ofventilator- associated pneumonia in ICU populations[J].IntensiveCare Med，2006，32（2）230- 236.
[8]Marra AR，Cal RG，Silva CT，et al.Successful prevention of ventilator-associated pneumonia in an intensive caree setting[J].Am J infect Control，2009 37（8）：619- 625.
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[11]乔田田， 陆慰英.经口气管插管病人口腔护理干预研究进展[J].中华护理杂志， 2011，46（10）：1026-1028