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【关键词】消化性溃疡穿孔;诊断;鉴别诊断
消化性溃疡是消化系统的常见疾病,临床主要指胃溃疡和十二指肠溃疡。因此,消化性溃疡又称为胃十二指肠溃疡。急性穿孔是消化性溃疡常见的严重并发症,表现为严重急腹症,需要紧急处理。典型消化性溃疡穿孔的诊断比较容易,而部分病例的病史、症状和体征不明显易漏诊,部分病例有类似穿孔性腹膜炎的表现易引起误诊。在笔者收治的急腹症患者中有12例出现诊断错误,现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组12例胃十二指肠溃疡患者,男性9例,女性3例,年龄48～69岁,平均57.3岁。发病时间6～36h。
1.2误诊类型3例术前诊断为急性阑尾炎穿孔,术后诊断为消化性溃疡穿孔。4例术前诊断为消化性溃疡穿孔,术后2例诊断为急性胰腺炎,2例诊断为原发性腹膜炎及糖尿病。3例术前分别诊断为急性胰腺炎、急性阑尾炎和腹膜炎原因待查,保守治疗8～24h后病情加重行剖腹探查术,术后诊断为消化性溃疡穿孔。2例初诊为消化性溃疡穿孔,行术前准备肌注阿托品、鲁米那后症状明显减轻,进一步检查证实为肾绞痛合并消化性溃疡(活动期)。
1.3误诊原因部分病例病史询问和体格检查不详细,3例有气腹术后证实非消化性溃疡穿孔,4例有气腹腹穿未抽出腹液而术后诊断为消化性溃疡穿孔,2例急性胰腺炎血尿淀粉酶无明显升高。
2结果
12例患者中,保守治疗2例,手术治疗10例,其中治愈9例,死亡1例。
3讨论
3.1消化性溃疡穿孔的诊断问题多数病人以往有溃疡症状或溃疡史,而近期又有溃疡活动症状。典型临床表现为突然发生的剧烈腹痛很快波及全腹,可有轻度休克表现;腹式呼吸消失,腹肌紧张呈板状腹,并有压痛和反跳痛,肠鸣音消失。透视发现膈下有游离气体。根据以上病史、临床表现和X线检查一般可以明确诊断,但有部分病人无明显病史而突发穿孔。结合腹腔穿刺有助于明确诊断。
3.2鉴别诊断和病例误诊原因分析急性阑尾炎典型临床表现为转移性右下腹痛、固定性压痛和反跳痛。消化性溃疡穿孔时,胃内容物可沿升结肠旁沟流到右下腹,引起右下腹压痛和反跳痛,特别是阑尾化脓穿孔后可有严重腹膜炎和气腹征。本组3例误诊的主要原因在于没有询问腹痛发生经过:阑尾炎开始发病时上腹疼痛不十分剧烈,阑尾穿孔后腹痛加剧也不以上腹为主,腹膜炎体征则右下腹较上腹明显。急性胰腺炎与消化性溃疡穿孔的相似之处在于突发上腹部剧烈疼痛,伴有呕吐,也有早期腹膜刺激征的表现。但一般急性胰腺炎腹部疼痛偏于左上腹,可向背部放射,体检时腹肌压痛反跳痛明显而腹肌紧张度略轻,没有气腹征。腹腔穿刺抽出稀薄液体或淡红色液体。血清淀粉酶>500U,部分升高不明显,但胰腺广泛坏死后血、尿淀粉酶可不升高,而十二指肠溃疡可升高。这给两者的鉴别诊断带来一定困难。本组病例有2例没有从临床表现和充分检查上具体分析,仅从胃病史和急腹症体征上下结论而误诊。原发性腹膜炎的病原菌一般为溶血性链球菌或肺炎双球菌,多数是在机体抵抗力低下并发上呼吸道感染时,原发菌经血运到达腹腔引起腹膜炎。因腹腔感染范围广,可表现为严重腹膜炎,也常与胃肠穿孔腹膜炎相混淆引起误诊。腹腔脓液性质根据菌种而不同,常见的溶血性链球菌的脓液稀薄无臭味,是诊断的重要依据。胃肠穿孔的腹膜炎是继发性的,主要病原菌为杆菌。原发性腹膜炎的病史及症状也没有胃肠穿孔腹膜炎的典型。本组2例病人发生误诊的原因为没有详细询问病史,检查忽视了重要的糖尿病病史,而腹腔抽出脓液没有经过涂片检查以协助诊断。其中1例术后2d才查出有糖尿病病史,结果术后5d因为糖尿病酮症酸中毒昏迷而导致死亡。肾绞痛一般呈阵发性绞痛,可放射至会阴部,肾区叩击痛,可有尿痛和血尿,无气腹征。但对疼痛敏感病人可有腰肌紧张,有压痛和反跳痛等胃肠穿孔表现。本组病例中,有2例因为有胃病史,有急腹症体征和气腹而发生误诊。腹肌紧张考虑为患者对疼痛较敏感所致;气腹考虑为腹腔内产气菌产气导致,不排除腹透误诊或腹部穿刺时气体进入腹腔,女性患者可能是气体通过子宫附件进入腹腔所致。
3.3对消化性溃疡穿孔诊断的体会典型消化性溃疡穿孔的诊断比较容易,对非典型病例应注意询问病史、全面体格检查和实验室检查来进行综合分析。笔者认为,基层医院条件有限,高度怀疑者应做腹部平片检查,了解气腹情况;若无气腹,不排除穿孔小、胃肠壁肌肉收缩而暂时闭合或食糜阻塞所致,也不排除后壁穿孔;气体暂时存积小胃网膜所致,必要时插胃管减压后注入空气800～1000ml,然后摄片检查,绝大部分病例可见气腹而确诊。行腹腔穿刺术抽出液体检查也很必要,穿刺部位可取右下腹或左下腹,抽出液体肉眼或镜下观察脓液和残渣情况,可行淀粉酶测定,排除急性胰腺炎,也可行细菌涂片了解菌种。一次抽不到脓液,可多次多部位穿刺,有胃肠穿孔者一般都抽出带食物残渣的脓液或胆汁性脓液。对老年急腹症患者,有严重腹膜炎而诊断困难时,应尽早行剖腹探查术,以避免误诊延误治疗,避免造成严重后果。
参考文献
[1]马家骥.内科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2004:239.
消化性溃疡是消化系统的常见疾病,临床主要指胃溃疡和十二指肠溃疡。因此,消化性溃疡又称为胃十二指肠溃疡。急性穿孔是消化性溃疡常见的严重并发症,表现为严重急腹症,需要紧急处理。典型消化性溃疡穿孔的诊断比较容易,而部分病例的病史、症状和体征不明显易漏诊,部分病例有类似穿孔性腹膜炎的表现易引起误诊。在笔者收治的急腹症患者中有12例出现诊断错误,现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组12例胃十二指肠溃疡患者,男性9例,女性3例,年龄48～69岁,平均57.3岁。发病时间6～36h。
1.2误诊类型3例术前诊断为急性阑尾炎穿孔,术后诊断为消化性溃疡穿孔。4例术前诊断为消化性溃疡穿孔,术后2例诊断为急性胰腺炎,2例诊断为原发性腹膜炎及糖尿病。3例术前分别诊断为急性胰腺炎、急性阑尾炎和腹膜炎原因待查,保守治疗8～24h后病情加重行剖腹探查术,术后诊断为消化性溃疡穿孔。2例初诊为消化性溃疡穿孔,行术前准备肌注阿托品、鲁米那后症状明显减轻,进一步检查证实为肾绞痛合并消化性溃疡(活动期)。
1.3误诊原因部分病例病史询问和体格检查不详细,3例有气腹术后证实非消化性溃疡穿孔,4例有气腹腹穿未抽出腹液而术后诊断为消化性溃疡穿孔,2例急性胰腺炎血尿淀粉酶无明显升高。
2结果
12例患者中,保守治疗2例,手术治疗10例,其中治愈9例,死亡1例。
3讨论
3.1消化性溃疡穿孔的诊断问题多数病人以往有溃疡症状或溃疡史,而近期又有溃疡活动症状。典型临床表现为突然发生的剧烈腹痛很快波及全腹,可有轻度休克表现;腹式呼吸消失,腹肌紧张呈板状腹,并有压痛和反跳痛,肠鸣音消失。透视发现膈下有游离气体。根据以上病史、临床表现和X线检查一般可以明确诊断,但有部分病人无明显病史而突发穿孔。结合腹腔穿刺有助于明确诊断。
3.2鉴别诊断和病例误诊原因分析急性阑尾炎典型临床表现为转移性右下腹痛、固定性压痛和反跳痛。消化性溃疡穿孔时,胃内容物可沿升结肠旁沟流到右下腹,引起右下腹压痛和反跳痛,特别是阑尾化脓穿孔后可有严重腹膜炎和气腹征。本组3例误诊的主要原因在于没有询问腹痛发生经过:阑尾炎开始发病时上腹疼痛不十分剧烈,阑尾穿孔后腹痛加剧也不以上腹为主,腹膜炎体征则右下腹较上腹明显。急性胰腺炎与消化性溃疡穿孔的相似之处在于突发上腹部剧烈疼痛,伴有呕吐,也有早期腹膜刺激征的表现。但一般急性胰腺炎腹部疼痛偏于左上腹,可向背部放射,体检时腹肌压痛反跳痛明显而腹肌紧张度略轻,没有气腹征。腹腔穿刺抽出稀薄液体或淡红色液体。血清淀粉酶>500U,部分升高不明显,但胰腺广泛坏死后血、尿淀粉酶可不升高,而十二指肠溃疡可升高。这给两者的鉴别诊断带来一定困难。本组病例有2例没有从临床表现和充分检查上具体分析,仅从胃病史和急腹症体征上下结论而误诊。原发性腹膜炎的病原菌一般为溶血性链球菌或肺炎双球菌,多数是在机体抵抗力低下并发上呼吸道感染时,原发菌经血运到达腹腔引起腹膜炎。因腹腔感染范围广,可表现为严重腹膜炎,也常与胃肠穿孔腹膜炎相混淆引起误诊。腹腔脓液性质根据菌种而不同,常见的溶血性链球菌的脓液稀薄无臭味,是诊断的重要依据。胃肠穿孔的腹膜炎是继发性的,主要病原菌为杆菌。原发性腹膜炎的病史及症状也没有胃肠穿孔腹膜炎的典型。本组2例病人发生误诊的原因为没有详细询问病史,检查忽视了重要的糖尿病病史,而腹腔抽出脓液没有经过涂片检查以协助诊断。其中1例术后2d才查出有糖尿病病史,结果术后5d因为糖尿病酮症酸中毒昏迷而导致死亡。肾绞痛一般呈阵发性绞痛,可放射至会阴部,肾区叩击痛,可有尿痛和血尿,无气腹征。但对疼痛敏感病人可有腰肌紧张,有压痛和反跳痛等胃肠穿孔表现。本组病例中,有2例因为有胃病史,有急腹症体征和气腹而发生误诊。腹肌紧张考虑为患者对疼痛较敏感所致;气腹考虑为腹腔内产气菌产气导致,不排除腹透误诊或腹部穿刺时气体进入腹腔,女性患者可能是气体通过子宫附件进入腹腔所致。
3.3对消化性溃疡穿孔诊断的体会典型消化性溃疡穿孔的诊断比较容易,对非典型病例应注意询问病史、全面体格检查和实验室检查来进行综合分析。笔者认为,基层医院条件有限,高度怀疑者应做腹部平片检查,了解气腹情况;若无气腹,不排除穿孔小、胃肠壁肌肉收缩而暂时闭合或食糜阻塞所致,也不排除后壁穿孔;气体暂时存积小胃网膜所致,必要时插胃管减压后注入空气800～1000ml,然后摄片检查,绝大部分病例可见气腹而确诊。行腹腔穿刺术抽出液体检查也很必要,穿刺部位可取右下腹或左下腹,抽出液体肉眼或镜下观察脓液和残渣情况,可行淀粉酶测定,排除急性胰腺炎,也可行细菌涂片了解菌种。一次抽不到脓液,可多次多部位穿刺,有胃肠穿孔者一般都抽出带食物残渣的脓液或胆汁性脓液。对老年急腹症患者,有严重腹膜炎而诊断困难时,应尽早行剖腹探查术,以避免误诊延误治疗,避免造成严重后果。
参考文献
[1]马家骥.内科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2004:239.