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【中图分类号】R765.3【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2015）01
【关键词】鼻内镜；鼻中隔偏曲；矫正术；临床分析
鼻中隔偏曲是指各种因素引起的鼻中隔偏离中线向单侧、双侧偏斜或局部突起，发病后由于前端软骨向前庭突入而产生鼻塞、鼻出血、头痛等一系列鼻腔功能障碍和症状，常会并发慢性鼻窦炎、过敏性鼻炎、鼻息肉等疾病。矫正鼻中隔偏曲的主要目的在于：解除因鼻中隔偏曲引起的鼻阻塞或鼻出血症状；保证手术中良好地暴露中鼻道和相应的鼻窦引流；去除鼻部疾病的病因或诱因。手术矫正鼻中隔偏曲是最有效、最根本的治疗方法，传统手术术野小、能见度差、并发症较多，鼻内镜的临床应用为鼻中隔成形术提供了微创治疗的新选择[1]。我院于2011年10月—2014年2月对108例鼻中隔偏曲患者在鼻内镜下行鼻中隔偏曲矫正术，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组 108例鼻中隔偏曲患者中，男性75例，女性 33 例，年龄 198～ 60 岁，平均（ 44.8 ± 7.2） 岁，病程最短1年，最长30年，临床表现均有不同程度鼻塞、头痛、脓涕，主要症状包括鼻塞40 例、鼻出血35例，头痛25例，20例伴有不同程度喷嚏、流清涕等变态反应性鼻炎症状，下鼻甲肥大 13 例。术前均行鼻内镜、鼻窦冠状位 CT检查证实，偏曲类型为[2]： C 型偏曲 28 例，S 型偏曲 32 例，嵴状或棘突 48 例。
1.2 手术方法
所有患者入院后均按常规术前检查，排除心、肺、肝、肾等疾患后行手术治疗。慢性鼻窦炎、鼻息肉患者术前静滴头孢呋辛2.0 g+地塞米松5 mg 3 d（头部类过敏选用克林霉素针）。合并高血压者术前应用降压药控制血压，合并糖尿病者应用降糖药控制血糖，合并慢性鼻竇炎、鼻息肉、年老不能耐受局麻者或对手术紧张者采用气插全麻，其余患者采用局麻+强化，手术过程：1%丁卡因+1：1 000的肾上腺素棉片收缩黏膜后，1%利多卡因+1：1 000的肾上腺素溶液注射于鼻中隔的黏软骨膜下做浸润麻醉。采用直径4 mm的STORS 0°镜，SONY显示器（美国，美敦力）及吸引器剥离子，以及传统鼻中隔矫正术所用的剥离子及咬骨钳。对于复杂的鼻中隔偏曲病例，即多部位偏曲者，于中隔左侧皮肤、黏膜交界处做L型切口，切至软骨。在鼻内镜直视下，以吸引剥离子边吸引边剥离左侧黏-软骨膜及黏-骨膜，范围超过偏曲部分，再于原切口后方2 mm处切开中隔软骨，剥离对侧黏骨膜，范围同左。在切开过程中刀刃不离开切口，切口力求一次完成，不能一次完成时可小范围反复划割，感觉到达软骨面既可。总之不能切透软骨伤及对侧黏膜，不要形成不整齐的多处切缘而不便于下一步剥离，并增加术后局部结痂或感染、穿孔之概率。在充分剥离基础上（包括高位偏曲部位和棘突、嵴突处），用鼻中隔多关节咬骨钳咬除偏曲的鼻中隔软骨和筛骨垂直板、梨骨，至偏曲完全矫正后，用小平凿凿除上颌骨和腭骨骨嵴，严重者在切口中央取出条形软骨。矫正满意后可将中隔软骨修整削平，放入生理盐水中浸泡后再复位。0°鼻内镜下再次观察鼻中隔矫正是否满意，术腔有无出血，有无残留小棉片等。术后鼻腔各放一根硅胶管后（一保持通气）再膨胀海绵填塞。
1.3 疗效评价
参考标准[3]治愈： 经治疗后临床症状消失，创口愈合良好，鼻中隔偏曲矫正满意，无并发症发生； 好转： 临床症状明显好转，偶有头胀、不适等，创口愈合良好，鼻中隔偏曲矫正满意，无并发症发生； 无效： 鼻塞、头痛等症状仍然存在，鼻中隔偏曲矫正不满意，鼻腔通气未改善。
2 结 果
随访1～12个月，本组108 例患者均顺利完成鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正手术，术后发生鼻腔粘连 5 例、鼻中隔血肿 3 例，鼻腔黏连主要发生在鼻中隔与下鼻甲间形成粘连带，经剪开分离黏连带并放置小碘仿纱条填塞及换药等处理后治愈； 鼻中隔血肿经抽出积血并填塞碘仿纱条加压处理后治愈。无术中黏膜撕裂、鼻中隔穿孔等发生。经手术治疗后，术前40 例伴有鼻塞者，术后 39 例鼻塞症状消失或得到明显好转；35 例伴有鼻出血者，术后出血均停止。
3 讨论
鼻中隔偏曲可能会压迫鼻腔周围器官，进而使鼻腔及鼻窦内的气流不畅，造成患者头痛、头晕，甚至出血的症状[4]。行传统的额镜照明进行检查则只能观察鼻中隔前三分之一处，对于一些位置较深的偏曲额镜照明则不能进行观察，这些位置较深的偏曲有可能造成黏膜的损伤或撕裂，甚者能形成中隔穿孔。对进行鼻中隔偏曲行治疗时，有学者建议切除整个中隔软骨[5]，但笔者认为中隔软骨的全切可能会造成中隔摆动，降低鼻部整体抵抗能力。经鼻内窥镜鼻中隔矫正术有以下优势：1.切口改变以往的Killian或Hajek切口，选择在凸面偏曲前方，减少黏膜的剥离，缩短手术时间。2.在内镜直视下操作照明度好，术野清晰，可到达较深部位进行观察，术中易剥离粘连处和及时发现黏膜损伤，使鼻中隔偏曲的软骨、筛骨垂直板得到彻底矫正。3.最小范围切除偏曲软骨及骨质，最大范围保留鼻中隔的支撑，减少术后鼻中隔的摆动及变形，符合微创理论，使手术符合功能性。4.对并发鼻腔鼻窦疾病者可同时实施功能性鼻内镜手术，如鼻内镜下鼻中隔成形术与鼻窦开放术或下鼻甲成形术，改变了传统术式需更换体位的缺点[6]。同时，对比传统鼻中隔黏膜下切除术的治疗方案来看，在鼻中隔偏曲矫正术中，仅切除明显偏曲的鼻中隔软骨及骨，术中反复复位鼻中隔黏膜，观察双侧鼻腔通畅情况，尽量保留正常软骨及骨，较好地保持鼻中隔的硬度和支架，以达到改善患者术后恢复情况的目的。
综上所述，鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术治疗鼻中隔偏曲患者具有创伤小，疗效确切，并发症少，安全可靠等诸多优势，临床价值突出，值得在临床上进一步推广应用。
参考文献
[1]韦凤妍 黄金铸 黎冬冬 鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术 98 例临床分析[J] 微创医学 ，2014，Vol.9，No.2
[2]黄选兆 汪吉宝 孔维佳 实用用耳鼻咽喉头颈外科学[M].第二版.北京：人民卫生出版社；2008：138
[3] 黄业武. 鼻内镜下鼻中隔偏曲术120例报告[J].微创医学.2009，4（3）：289-290
[4] 王玲玲，郑玉美 . 内镜鼻窦手术同期行鼻中隔矫正术及中下鼻甲成形术的临床观察 [J]. 安徽医学，2011，32（4）：479-481.
[5] 陈钢，吴慧莉，孙汝山 . 鼻中隔矫正术中出血原因分析及处理 [J].临床耳鼻喉头颈外科杂志，2010，24（14）：662-663.
[6] 刘树清 鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术疗效分析[J]. 《中外医学研究》第 12 卷 第 27 期（总第 251 期）2014 年 9 月
【关键词】鼻内镜；鼻中隔偏曲；矫正术；临床分析
鼻中隔偏曲是指各种因素引起的鼻中隔偏离中线向单侧、双侧偏斜或局部突起，发病后由于前端软骨向前庭突入而产生鼻塞、鼻出血、头痛等一系列鼻腔功能障碍和症状，常会并发慢性鼻窦炎、过敏性鼻炎、鼻息肉等疾病。矫正鼻中隔偏曲的主要目的在于：解除因鼻中隔偏曲引起的鼻阻塞或鼻出血症状；保证手术中良好地暴露中鼻道和相应的鼻窦引流；去除鼻部疾病的病因或诱因。手术矫正鼻中隔偏曲是最有效、最根本的治疗方法，传统手术术野小、能见度差、并发症较多，鼻内镜的临床应用为鼻中隔成形术提供了微创治疗的新选择[1]。我院于2011年10月—2014年2月对108例鼻中隔偏曲患者在鼻内镜下行鼻中隔偏曲矫正术，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组 108例鼻中隔偏曲患者中，男性75例，女性 33 例，年龄 198～ 60 岁，平均（ 44.8 ± 7.2） 岁，病程最短1年，最长30年，临床表现均有不同程度鼻塞、头痛、脓涕，主要症状包括鼻塞40 例、鼻出血35例，头痛25例，20例伴有不同程度喷嚏、流清涕等变态反应性鼻炎症状，下鼻甲肥大 13 例。术前均行鼻内镜、鼻窦冠状位 CT检查证实，偏曲类型为[2]： C 型偏曲 28 例，S 型偏曲 32 例，嵴状或棘突 48 例。
1.2 手术方法
所有患者入院后均按常规术前检查，排除心、肺、肝、肾等疾患后行手术治疗。慢性鼻窦炎、鼻息肉患者术前静滴头孢呋辛2.0 g+地塞米松5 mg 3 d（头部类过敏选用克林霉素针）。合并高血压者术前应用降压药控制血压，合并糖尿病者应用降糖药控制血糖，合并慢性鼻竇炎、鼻息肉、年老不能耐受局麻者或对手术紧张者采用气插全麻，其余患者采用局麻+强化，手术过程：1%丁卡因+1：1 000的肾上腺素棉片收缩黏膜后，1%利多卡因+1：1 000的肾上腺素溶液注射于鼻中隔的黏软骨膜下做浸润麻醉。采用直径4 mm的STORS 0°镜，SONY显示器（美国，美敦力）及吸引器剥离子，以及传统鼻中隔矫正术所用的剥离子及咬骨钳。对于复杂的鼻中隔偏曲病例，即多部位偏曲者，于中隔左侧皮肤、黏膜交界处做L型切口，切至软骨。在鼻内镜直视下，以吸引剥离子边吸引边剥离左侧黏-软骨膜及黏-骨膜，范围超过偏曲部分，再于原切口后方2 mm处切开中隔软骨，剥离对侧黏骨膜，范围同左。在切开过程中刀刃不离开切口，切口力求一次完成，不能一次完成时可小范围反复划割，感觉到达软骨面既可。总之不能切透软骨伤及对侧黏膜，不要形成不整齐的多处切缘而不便于下一步剥离，并增加术后局部结痂或感染、穿孔之概率。在充分剥离基础上（包括高位偏曲部位和棘突、嵴突处），用鼻中隔多关节咬骨钳咬除偏曲的鼻中隔软骨和筛骨垂直板、梨骨，至偏曲完全矫正后，用小平凿凿除上颌骨和腭骨骨嵴，严重者在切口中央取出条形软骨。矫正满意后可将中隔软骨修整削平，放入生理盐水中浸泡后再复位。0°鼻内镜下再次观察鼻中隔矫正是否满意，术腔有无出血，有无残留小棉片等。术后鼻腔各放一根硅胶管后（一保持通气）再膨胀海绵填塞。
1.3 疗效评价
参考标准[3]治愈： 经治疗后临床症状消失，创口愈合良好，鼻中隔偏曲矫正满意，无并发症发生； 好转： 临床症状明显好转，偶有头胀、不适等，创口愈合良好，鼻中隔偏曲矫正满意，无并发症发生； 无效： 鼻塞、头痛等症状仍然存在，鼻中隔偏曲矫正不满意，鼻腔通气未改善。
2 结 果
随访1～12个月，本组108 例患者均顺利完成鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正手术，术后发生鼻腔粘连 5 例、鼻中隔血肿 3 例，鼻腔黏连主要发生在鼻中隔与下鼻甲间形成粘连带，经剪开分离黏连带并放置小碘仿纱条填塞及换药等处理后治愈； 鼻中隔血肿经抽出积血并填塞碘仿纱条加压处理后治愈。无术中黏膜撕裂、鼻中隔穿孔等发生。经手术治疗后，术前40 例伴有鼻塞者，术后 39 例鼻塞症状消失或得到明显好转；35 例伴有鼻出血者，术后出血均停止。
3 讨论
鼻中隔偏曲可能会压迫鼻腔周围器官，进而使鼻腔及鼻窦内的气流不畅，造成患者头痛、头晕，甚至出血的症状[4]。行传统的额镜照明进行检查则只能观察鼻中隔前三分之一处，对于一些位置较深的偏曲额镜照明则不能进行观察，这些位置较深的偏曲有可能造成黏膜的损伤或撕裂，甚者能形成中隔穿孔。对进行鼻中隔偏曲行治疗时，有学者建议切除整个中隔软骨[5]，但笔者认为中隔软骨的全切可能会造成中隔摆动，降低鼻部整体抵抗能力。经鼻内窥镜鼻中隔矫正术有以下优势：1.切口改变以往的Killian或Hajek切口，选择在凸面偏曲前方，减少黏膜的剥离，缩短手术时间。2.在内镜直视下操作照明度好，术野清晰，可到达较深部位进行观察，术中易剥离粘连处和及时发现黏膜损伤，使鼻中隔偏曲的软骨、筛骨垂直板得到彻底矫正。3.最小范围切除偏曲软骨及骨质，最大范围保留鼻中隔的支撑，减少术后鼻中隔的摆动及变形，符合微创理论，使手术符合功能性。4.对并发鼻腔鼻窦疾病者可同时实施功能性鼻内镜手术，如鼻内镜下鼻中隔成形术与鼻窦开放术或下鼻甲成形术，改变了传统术式需更换体位的缺点[6]。同时，对比传统鼻中隔黏膜下切除术的治疗方案来看，在鼻中隔偏曲矫正术中，仅切除明显偏曲的鼻中隔软骨及骨，术中反复复位鼻中隔黏膜，观察双侧鼻腔通畅情况，尽量保留正常软骨及骨，较好地保持鼻中隔的硬度和支架，以达到改善患者术后恢复情况的目的。
综上所述，鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术治疗鼻中隔偏曲患者具有创伤小，疗效确切，并发症少，安全可靠等诸多优势，临床价值突出，值得在临床上进一步推广应用。
参考文献
[1]韦凤妍 黄金铸 黎冬冬 鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术 98 例临床分析[J] 微创医学 ，2014，Vol.9，No.2
[2]黄选兆 汪吉宝 孔维佳 实用用耳鼻咽喉头颈外科学[M].第二版.北京：人民卫生出版社；2008：138
[3] 黄业武. 鼻内镜下鼻中隔偏曲术120例报告[J].微创医学.2009，4（3）：289-290
[4] 王玲玲，郑玉美 . 内镜鼻窦手术同期行鼻中隔矫正术及中下鼻甲成形术的临床观察 [J]. 安徽医学，2011，32（4）：479-481.
[5] 陈钢，吴慧莉，孙汝山 . 鼻中隔矫正术中出血原因分析及处理 [J].临床耳鼻喉头颈外科杂志，2010，24（14）：662-663.
[6] 刘树清 鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术疗效分析[J]. 《中外医学研究》第 12 卷 第 27 期（总第 251 期）2014 年 9 月